Nr. sprawy: MOPR.AN.70.AS.C.Z2...2018 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd CZĘŚĆ A MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C - likwidacja barier w poruszaniu się ZADANIE 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników). 1
2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy elektrycznego wózka inwalidzkiego: tak nie 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2
4. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, osoba zatrudniona na czas określony, nie krótszy niż 3 miesiące, osoba posiadająca stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osoba prowadząca działalność rolniczą osoba prowadząca działalność gospodarczą osoba nie zatrudniona osoba odbywająca staż zawodowy - od dnia:.. do dnia:.. osoba aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy zarejestrowany jako: bezrobotny poszukujący pracy i nie pozostający w zatrudnieniu w okresie: dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku rencista/emeryt pracujący krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania u urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty zakończenia długotrwałego leczenie (trwającego dłużej niż 3 miesiące) do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku 5. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ OSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe studia doktoranckie staż zawodowy w ramach programów UE inna, jaka: Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu:... NAUKA ODBYWA SIĘ W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym 3
II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek w ramach programu Aktywny Samorząd o dofinansowanie, utrzymania sprawności technicznej wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce : tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja przedmiotu dofinansowania ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich: Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji RAZEM 4
2. Informacje uzupełniające OKRES GW ARANCJI W ZW IĄZKU Z ZAKUPEM W ÓZKA O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM UPŁYNĄŁ NIE TAK W DNIU.ROKU POSIADANY W ÓZEK BYŁ NAPRAW IANY W ROKU, GW ARANCJA NA NAPRAW Ę UPŁYNĘŁA NIE TAK W DNIU.ROKU JAKIE PROBLEMY TECHNICZNE W YSTĘPUJĄ Z UŻYTKOW ANYM W ÓZKIEM:.............. 3. Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł) * Orientacyjna cena brutto Przedmiot dofinansowania (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) w zakresie utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: * Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym wynosi 2,000.00zł. 4. Przyczyny wskazujące na konieczność ponownego ubiegania się o dofinansowanie do utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym 5. Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy / Usługodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku bankowego.. Nazwa banku... IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE C POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM...... 5
1.Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP)... 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu)...... 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej)...... 4. Plan aktywizacji zawodowej 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 3. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 4. naruszyłem (-łam) / nie naruszyłem (-łam) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele 6
określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 z późn. zm.) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-łam) / nie doprowadziłem (-łam) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 5. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. 6. nie będę ubiegać się w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora /na terenie innego samorządu powiatowego/ * niepotrzebne skreślić.. dnia... /... /201... r... podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dołączono do wniosku Uzupełniono zaznaczyć właściwe - MOPR Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał złożenia wniosku (załącznik nr 1) Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Samorząd Powiatu Miasto Kielce do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z póżn. zm.) (załącznik nr 2) Zestawienie dowodów księgowych potwierdzających zakup dodatkowego wyposażenia, części zamiennych i akumulatorów do posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym i/lub jego niezbędnych napraw, remontów, przeglądów technicznych, konserwacji i renowacji w przypadku poniesienia kosztów w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku 7. Oferta cenowa kosztów naprawy i zakupu części. Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową ( osób zarejestrowanych 8. w MUP) Oświadczenie wnioskodawcy, iż nie ubiega się i nie będzie w danym roku ubiegał się 9. odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (załącznik nr 3) Ponadto do wniosku dołączono: Data uzupełnienia 10. 11.. ( data i podpis pracownika MOPR) 7