FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
IX Stobrawski Festiwal Piosenki Turystycznej

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODMIOTU - UCZESTNIKA PROJEKTU Wizyta Studyjna. Dane podstawowe. Dane teleadresowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODMIOTU - UCZESTNIKA PROJEKTU Spotkania lokalnego biznesu Wokół Łysej Góry. Dane podstawowe

PEŁNOMOCNIK PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY / BENEFICJENTA

I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię i nazwisko:... Data urodzenia: Adres zamieszkania: Nr telefonu: Wykształcenie:...

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

PODMIOT UBIEGAJĄCY SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY / BENEFICJENT 1,2

Stowarzyszenie Wzgórza Dalkowskie ul. Głogowska 10, Nowe Miasteczko

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

PODMIOT UBIEGAJĄCY SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY / BENEFICJENT 1,2 PEŁNOMOCNIK PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY / BENEFICJENTA

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

PEŁNOMOCNIK PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY / BENEFICJENTA

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

Imię i nazwisko: Adres: Znak sprawy: (wypełnia pracownik UM)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH OSOBY FIZYCZNEJ WYSTĘPUJĄCEJ W PODDZIAŁANIU 19

Formularz zgłoszeniowy udziału Grupy w projekcie Kreator Przedsiębiorczości

Imię i nazwisko Numer telefonu

Ja, niżej podpisany/podpisana 3 oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, przez Pana/Panią 3 :

Formularz zgłoszeniowy udziału w projekcie Kreator Przedsiębiorczości

REGULAMIN WYDARZENIA AKADEMIA ZIEMII PSZCZYŃSKIEJ

INFORMACJE O KANDYDACIE

REGULAMIN KONKURSU KULINARNEGO

INFORMACJA MONITORUJĄCA REALIZACJĘ OPERACJI

REGULAMIN Konkursu pn. Na Szlaku Ziemi Łukowskiej rozgrywki z użyciem gry planszowej

UM UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

ANKIETA MONITORUJĄCA REALIZACJĘ W TRAKCIE OPERACJI PROW

UM UM / 2 0. W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania

W celu poprawnego wypełnienia wniosku lokalna grupa działania - dalej LGD powinna zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania.

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Przyjazna Ziemia Limanowska

Zapytanie o cenę. Termin i miejsce realizacji zamówienia: r. zgodnie z harmonogramem realizacji szkoleń w ramach projektu.

XII MIĘDZYPOWIATOWEGO FESTIWALU PIOSENKI OBCOJĘZYCZNEJ

PROW _4.3/3z str. 1

4. REGON. 7.1 Nazwisko 7.2 Imię 7.3 Stanowisko/Funkcja

OGŁOSZENIE nr 1/2019/G

W związku z przystąpieniem do Projektu B+R pn., przyjmuję do wiadomości, iż:

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA

ZGŁASZANE POTRAWY: a. Potrawa 1:

W-2_19.3 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie RPO WSL Drukarz zawód z przyszłością.

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU w ramach Projektu Grantowego

OGŁOSZENIE NR 9/2019 z dnia r.

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W FUNDACJI POLAND BUSINESS RUN W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych informujemy

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W FUNDACJI POLAND BUSINESS RUN W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych, pozyskanych

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

Imię (imiona) i nazwisko:... Data urodzenia (DD/MM/RRRR):. Kod pocztowy:.. Ulica, numer domu, numer mieszkania:... Miejscowość/poczta:...

Załącznik nr 3 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

Administratorem Państwa danych osobowych jest: Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Perły Beskidu Sądeckiego Rytro 380

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Turystyka na obszarze LGD w oczach młodych mieszkańców III

WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY. Pełna nazwa podmiotu Adres Adres do korespondencji

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ROZWIJANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r.

Oświadczenie o rezygnacji z udziału w projekcie pn. GraduatON

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

REGULAMIN KONKURSU DYKTANDO WILANOWSKIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UCZEŃ nabór I (semestr II) rok szkolny 2018/2019

Regulamin konkursu 15 lat Polski w Unii Europejskiej

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Brak podpisu ucznia jest równoznaczny z rezygnacją z udziału w studniówce

KARTA ZGŁOSZENIA UWAGA: KONSULTACJE I WSZYSTKIE SZKOLENIA SĄ BEZPŁATNE DLA UCZESTNIKÓW!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie)

Regulamin konkursu IV Festiwalu ZgJeżoGranie" IV edycja z Sylwią Grzeszczak

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA MONITORINGU WIZYJNEGO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podanie danych jest niezbędne do zawarcia umów, świadczenia usług oraz rozliczenia prowadzonej działalności.

REGIONALNY OŚRODEK KULTURY W OLECKU MAZURY GARBATE Olecko, Plac Wolności 22 Tel./fax (87)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

Oświadczenie o nieskazaniu prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe: ...

REGULAMIN I Powiatowego Festiwalu Piosenki Dziecięcej pt.:,,bajeczne Melodie oraz warsztatów doszkalających

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

Załącznik do Uchwały nr 2/2016 Zarządu Stowarzyszenia LGD Krzemienny Krąg z dnia r.

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI MARKETINGOWYCH PRZEZ OLEŚNICKI KOMPLEKS REKREACYJNY ATOL SP. Z O.O.

Transkrypt:

ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IX Stobrawski Festiwal Piosenki Turystycznej pt. Z piosenką na Stobrawskim Zielonym Szlaku 1. Imię i nazwisko wykonawcy (nazwa zespołu) 2. Adres (z kodem pocztowym, telefon kom., e-mail.)......... 3. Przygotowana piosenka do prezentacji podczas Festiwalu: podać tytuł utworu, imię i nazwisko autora tekstu, imię i nazwisko kompozytora muzyki, oraz czas trwania utworu. (w przypadku nowej kompozycji obowiązkowo nuty i tekst jako załącznik nr 2). 5. Rodzaj akompaniamentu: Własny, sam/a sobie akompaniuje (podać instrument)............

Inna osoba wykonuje akompaniament (imię, nazwisko, instrument):.......... Zespół muzyczny( duet) (podać dokładny skład osobowy: imię nazwisko, instrumenty)............ 6. Krótka charakterystyka wykonawcy, zespołu. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na: a) udział w festiwalu, zgodnie z regulaminem; b) Przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa; info@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Centrali Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, ul. Poleczki 33, 02-822 Warszawa; związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: iod@arimr.gov.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. I.2; ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej rozporządzenie 2016/679, gdy jest to

niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych (dane obowiązkowe) lub art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia 2016/679, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, która obejmuje zakres danych szerszy, niż to wynika z powszechnie obowiązującego prawa (dane nieobowiązkowe); 5. zebrane dane osobowe na podstawach, o których mowa w pkt. I.4 będą przetwarzane przez administratora danych w celu realizacji zadań wynikających z art. 1 pkt 1 w zw. z art. 6 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz.U. z 2018 r. poz. 627) oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24 września 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz.U. z 2017 r. poz. 772 i 1588 oraz z 2018 r. poz. 861). Przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Województwo Opolskie z siedzibą w Opolu, ul. Piastowska 14, 45-082 Opole; umwo@opolskie.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. II.1; związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: iod@opolskie.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. II.2; ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679, gdy jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych (dane obowiązkowe) lub art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia 2016/679, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, która obejmuje zakres danych szerszy, niż to wynika z powszechnie obowiązującego prawa (dane nieobowiązkowe); 5. zebrane dane osobowe na podstawach, o których mowa w pkt. II.4 będą przetwarzane przez administratora danych w celu realizacji zadań wynikających z art. 6 ust. 3 pkt 3 oraz ust. 4 i 5 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz.U. z 2018 r. poz. 627), ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz.U. z 2018, poz. 140) oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24 września 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz.U. z 2017 r. poz. 772 i 1588 oraz z 2018 r. poz. 861).

Przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Lokalna Grupa Działania Stobrawski Zielony Szlak z siedzibą w Pokoju, ul. Sienkiewicza 8, 46-034 Pokój. lgd@stobrawskiszlak.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Pokój, ul. Sienkiewicza 8, 46-034 Pokój; związanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: keruj7@op.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt. III.2; ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679, gdy jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych (dane obowiązkowe) lub art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia 2016/679, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, która obejmuje zakres danych szerszy, niż to wynika z powszechnie obowiązującego prawa (dane nieobowiązkowe); 5. zebrane dane osobowe na podstawach, o których mowa w pkt. III.4 będą przetwarzane przez administratora danych w celu realizacji zadań wynikających z art. 34 ust. 3 lit. f) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 str. 320, z późn. zm.), ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz.U. z 2018, poz. 140) oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24 września 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz.U. z 2017 r. poz. 772 i 1588 oraz z 2018 r. poz. 861); Przyjmuję do wiadomości, że: (informacje wspólne odnoszące się do każdego z ww. administratorów danych) 1. zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom publicznym uprawnionym do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania w drodze zawartej umowy, np. dostawcom wparcia informatycznego; 2. zebrane dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679, będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt. I-III.5 oraz nie krócej niż do 31 grudnia 2028 roku. Okres przechowywania danych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych będzie niezbędne do dochodzenia roszczeń lub do obrony przed takimi roszczeniami przez administratora

danych. Ponadto, okres przechowywania danych może zostać przedłużony na okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji; 3. przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania w przypadkach określonych w rozporządzeniu 2016/679; 4. w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia 2016/679, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 5. podanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia 2016/679 w Liście obecności na szkoleniu / warsztatach w zakresie operacji dotyczącej wzmocnienia kapitału społecznego, w tym podnoszenie wiedzy społecznej lokalnej w zakresie ochrony środowiska, zmian klimatycznych, innowacyjności stanowiącej załącznik do wniosku o płatność na operacje w ramach poddziałania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 2020, wynika z obowiązku zawartego w przepisach powszechnie obowiązujących, dla potrzeb niezbędnych do prawidłowej realizacji operacji w ramach poddziałania 19.2. c) Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku, w tym przetwarzanie tego wizerunku przez Stowarzyszenie LGD Stobrawski Zielony Szlak z siedzibą w Pokoju, ul. Sienkiewicza 8, 46-034 Pokój, KRS: 0000263006, NIP: 7521410218, e- mail. lgd@stobrawskiszlak.pl. Wizerunek może zostać zamieszczony na stronie internetowej Stowarzyszenia, w publikacjach papierowych, w materiałach promocyjnych i informacyjnych poświęconych działalności Stowarzyszenia. 8. Oświadczam, że mój stan zdrowia nie wykazuje przeciwwskazań do udziału w festiwalu. Jednocześnie potwierdzam prawidłowość danych zawartych w formularzu. czytelny podpis* *w przypadku osoby niepełnoletniej, podpis rodzica lub opiekuna obowiązkowo.