Logistyka w badaniach stanu wiedzy kobiet z zakresu zagrożenia nowotworami

SIRAK Julita 1 Logistyka w badaniach stanu wiedzy kobiet z zakresu zagrożenia nowotworami WSTĘP Obecnie choroby nowotworowe stanowią niezwykle poważny problem zdrowotny, społeczny, jak i epidemiologiczny. Według Światowej Organizacji Zdrowia są one drugą przyczyną zgonów, zaraz po chorobach układu krążenia. Jednym z groźniejszych nowotworów atakujących kobiety jest rak szyjki oraz trzonu macicy. Na świecie każdego roku rozpoznaje się bowiem około 500 000 nowych zachorowań na raka szyjki macicy, z czego ponad połowa pacjentek umiera. Blisko 80% przypadków tego typu nowotworów rozpoznawanych jest w krajach rozwijających się. Zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność, na nowotwory macicy jest stosunkowo wysoka, pomimo bardzo dobrego przepływu informacji o: organizowanych akcjach profilaktycznych, badaniach przesiewowych, czy szczepieniach ochronnych. Niestety udział kobiet w proponowanych, bezpłatnych badaniach jest bardzo niski, a co za tym idzie świadomość społeczna, dotycząca nowotworów zagrażającym kobietom, również jest na niskim poziomie (rys. 1) [2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 16 25]. Rys. 1. Przepływ informacji o nowotworach Zapadalność na raka szyjki macicy w Polsce, począwszy od 1963 roku, miała tendencję rosnącą, osiągając maksimum na początku lat osiemdziesiątych XX wieku. Dopiero od połowy lat dziewięćdziesiątych XX wieku zaobserwowano malejący trend zachorowalności, trwający do chwili obecnej [2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 16 25]. Prawdopodobnie ma to związek z mającym charakter logistyczny przepływem informacji o uwarunkowaniach nowotworów macicy. W tym przypadku działalność logistyczna opiera się na licznych akcjach profilaktycznych i edukacyjnych nagłaśnianych 1 mgr Julita Sirak, doktorantka w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Pawińskiego 7 02-106 Warszawa tel. 500872836, e-mail julita224@gmail.com 1195

w: prasie, mediach, Internecie. Ponadto informacje na temat nowotworów przekazywane są na: studiach medycznych, konferencjach, sympozjach czy szkoleniach. Istotną rolę w tym zakresie przypisuje się wykwalifikowanej kadrze medycznej, pracującej w podstawowej opiece zdrowotnej (rys. 2). Rys. 2. Źródła wiedzy kobiet na temat nowotworów Rak szyjki macicy jest schorzeniem, którego głównymi uwarunkowaniami są: wcześnie rozpoczęta aktywność seksualna, częste porody w młodym wieku, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny. Dużą rolę przypisuje się także zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV- Human Papillomavirus). Do lepszego poznania procesu powstawania nowotworu, spowodowanego wirusem HPV, przyczynił się rozwój dokładniejszych badawczych technik molekularnych. Należy podkreślić, że rak szyjki macicy występuje już u kobiet po 30 roku życia, zaś szczyt zachorowalności na ten typ nowotworu występuje pomiędzy 36 i 50 rokiem życia. Pierwszymi objawami raka szyjki macicy są: krwawienia kontaktowe, nieregularne krwawienia miesiączkowe, krwiste upławy, spadek masy ciała, bóle w okolicy miednicy mniejszej [2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 16 25]. HPV typu: 16, 18, 31, 33, 35 przyczynia się w głównej mierze do zachorowania na raka inwazyjnego. Natomiast zakażenie HPV typu: 6, 11, 42, 44 charakteryzuje małe ryzyko raka. Jednak tego typu wirus odpowiedzialny jest głównie za powstanie kłykcin kończystych [2, 3, 17 25]. Rak trzonu macicy występuje głównie u kobiet po menopauzie. Zapadalność kobiet na tego rodzaju nowotwór zwiększa się również z uwagi na fakt ciągłego wzrostu długości życia. Należy podkreślić, że w Polsce rak błony śluzowej trzonu macicy jest pod względem zachorowalności na czwartym miejscu (według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów z 2007 roku). Natomiast w Stanach Zjednoczonych rak trzonu macicy jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym narządów rodnych. Częstość występowania tego nowotworu w ostatnich latach wykazuje dosyć silną tendencję wzrostową [2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 16 25]. Największa zachorowalność na raka trzonu macicy przypada pomiędzy 55 i 65 rokiem życia. Średni wiek kobiet zapadających na raka trzonu macicy wynosi 61 lat. Patogeneza raka trzonu macicy wiąże się głównie z długotrwałym działaniem estrogenów na nabłonek gruczołowy endometrium, z równoczesnym niedoborem progesteronu, zwłaszcza u kobiet w okresie około oraz pomenopauzalnym. Objawem głównym wskazującym na raka trzonu macicy jest nieprawidłowe krwawienie, występujące w okresie pomenopauzalnym [2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 16 25]. 1196

W niniejszym artykule przedstawiono badania, oceniające wiedzę kobiet na temat znajomości czynników ryzyka, pierwszych objawów i okresu występowania nowotworów narządu rodnego, w zależności od poziomu ich wykształcenia, wieku oraz miejsca zamieszkania. 1. MATERIAŁ I METODY W badaniu wzięło udział 50 kobiet, zakwalifikowanych z uwagi na wiek do odpowienich grup. W grupie poniżej 20 roku życia były dwie kobiety, które stanowiły 4% badanych. Kobiet znajdujących się w grupie wiekowej między 20 a 35 rokiem życia było 15, co wynosiło 30% ankietowanych. Kobiet w przedziale wiekowym 36-50 lat było 13, odpowiadało to 26% badanych. Najliczniejszą grupę (20 osób) stanowiły kobiety powyżej 50 roku życia, których udział w badaniach wynosił 40% (rys. 3). Rys. 3. Grupy wiekowe badanych kobiet Główną metodą badawczą była ankieta autorska (składająca się z 25 pytań, z których 14 dotyczyło nowotworów macicy), mająca na celu zbadanie poziomu wiedzy kobiet na temat chorób nowotworowych macicy. Ankieta składała się z dwóch części. Pierwsza z nich dotyczyła danych osobowych, takich jak: wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, obecnie wykonywane zajęcie, liczba ciąż i przebytych hospitalizacji z powodu chorób narządu rodnego, częstotliwość wizyt u lekarza ginekologa, celem wykonywania badań cytologicznych. Druga część ankiety dotyczyła zasobu wiedzy kobiet na temat wieku występowania, czynników ryzyka i pierwszych objawów raka szyjki i trzonu macicy. W pracy wykonano również analizę statystyczną w programie Statistica 9, przy pomocy testów nieparametrycznych. W analizie istotności różnic pomiędzy dwoma grupami wykorzystano test Manna-Whitneya, natomiast analizę istotności różnic pomiędzy więcej niż dwoma grupami wykonano z zastosowaniem testu Kruskala-Wallisa. Za wyniki istotne statystycznie uznano te, w których poziom istotności statystycznej p był poniżej 0,0500. Dokonano analizy statystycznej poziomu wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy, w zależności od czynników przedstawionych powyżej. Badania zostały przeprowadzone w okresie od października do grudnia 2010 roku, wśród kobiet będących pacjentkami jednej z przychodni, usytuowanej w województwie mazowieckim. Grupa badanych respondentek została wybrana losowo i liczyła pięćdziesiąt osób. Poza wiekiem, różniły się one również wykształceniem i miejscem zamieszkania, zróżnicowanym na obszary miejskie i wiejskie. 1197

2. WYNIKI BADAŃ Pierwszym problemem badawczym była ocena stanu wiedzy kobiet (w różnych grupach wiekowych) na temat nowotworów macicy (rys. 4). Najwięcej poprawnych odpowiedzi na pytania, dotyczące znajomości czynników ryzyka raka szyjki (69% ) i trzonu macicy (31%), udzieliły kobiety między 36 a 50 rokiem życia. Na drugim miejscu znalazły się kobiety powyżej 50 roku życia. Najmniejszą wiedzę na temat czynników ryzyka raka szyjki i trzonu macicy miały kobiety między 20 a 35 rokiem życia (rys. 4). Rys. 4. Znajomość czynników ryzyka raka szyjki i trzonu macicy w różnych grupach wiekowych kobiet Kolejny problem badawczy dotyczył oceny wpływu wykształcenia badanych kobiet, na poziom ich wiedzy, w zakresie nowotworów trzonu i szyjki macicy (rys. 5). Najwięcej poprawnych odpowiedzi, dotyczących czynników ryzyka raka szyjki macicy, udzieliły kobiety z wykształceniem średnim (36%), natomiast najmniej kobiety z wykształceniem podstawowym (20%). W przypadku znajomości czynników ryzyka raka trzonu macicy, największą wiedzą w grupie badanych kobiet charakteryzowały się kobiety z wykształceniem wyższym niepełnym (43%), natomiast żadna z kobiet z wykształceniem podstawowym nie znała czynników ryzyka raka trzonu macicy (rys. 5). Rys. 5. Znajomość czynników ryzyka raka szyjki i trzonu macicy w zależności od wykształcenia kobiet 1198

Pod względem wpływu miejsca zamieszkania na poziom wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy zaobserwowano istotną statystycznie zależność między poziomem wiedzy kobiet, zamieszkujących obszary miejskie i wiejskie (uzyskano wartość poziomu istotności p=0,0028<0,0500). Stwierdzono, że kobiety zamieszkujące tereny wiejskie charakteryzują się niższym poziomem wiedzy na temat nowotworów macicy, niż kobiety pochodzące z dużych miast (rys. 6). Najwyższy poziom wiedzy na temat czynników ryzyka raka szyjki macicy miały kobiety mieszkające w mieście do 50 tysięcy mieszkańców (50% ankietowanych). Mniejszą znajomością czynników ryzyka raka szyjki macicy (o 20%) wykazały się kobiety mieszkające w mieście powyżej 50 tysięcy mieszkańców, zaś najmniejszą wiedzą charakteryzują się kobiety zamieszkujące tereny wiejskie (24%). Natomiast w przypadku znajomości czynników ryzyka raka trzonu macicy, najwięcej poprawnych odpowiedzi udzieliły kobiety mieszkające w mieście powyżej 50 tysięcy mieszkańców (28%), następnie kobiety pochodzące z miasta do 50 tysięcy mieszkańców (17%), najmniejszą wiedzę na temat czynników ryzyka raka trzonu macicy miały kobiety zamieszkujące tereny wiejskie (12%) (rys. 6). Rys. 6. Wiedza kobiet na temat znajomości czynników ryzyka raka szyjki i trzonu macicy w zależności od ich miejsca zamieszkania Wyniki badań przedstawione w tabeli 1 dokumentują istotną statystycznie różnicę między poziomem wiedzy kobiet zamieszkujących tereny wiejskie i kobiet mieszkających w mieście do 50 tysięcy mieszkańców (uzyskano wartość p=0,0261<0,0500). Natomiast kobiety mieszkające w mieście powyżej 50 tysięcy mieszkańców charakteryzowały się o wiele wyższym poziomem wiedzy, niż kobiety z terenów wiejskich (uzyskano wartość p=0,0021<0,0500), (tab. 2). Tab. 1. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet zamieszkujących tereny wiejskie (A) i mieszkających w mieście do 50 tysięcy mieszkańców (C) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Zamieszkanie A C A C dokł. p Wiedza w pkt. 391,0000 170,0000 40,00000-2,22386 0,026159-2,26885 0,023278 26 7 0,023671 1199

Tab. 2. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet zamieszkujących tereny wiejskie (A) i mieszkających w mieście powyżej 50 tysięcy mieszkańców na temat nowotworów macicy (D) Względem zmiennej: Zamieszkanie A D A D dokł. p Wiedza w pkt. 448,0000 498,0000 97,00000-3,06775 0,002157-3,10190 0,001923 26 17 0,001616 Następną badaną zależnością była zależność między obecnie wykonywanym zajęciem a poziomem wiedzy kobiet na temat nowotworów szyjki i trzonu macicy (uzyskano wartość p=0,0000<0,0500), (tab. 4). Badania wykazały, że osoby pracujące umysłowo charakteryzują się bardzo wysokim poziomem wiedzy (62%), w przeciwieństwie do kobiet niepracujących (33%), pracujących fizycznie (34%) czy nawet uczących się (40%), (tab. 3). Tab. 3. Wpływ obecnie wykonywanego zajęcia na wiedzę kobiet odnośnie nowotworów macicy Wykonywane zajęcie Liczba badanych osób Liczba możliwych do udzielenia poprawnych odpowiedzi Liczba poprawnych odpowiedzi Uczy się 6 84 34 40% Pracuje umysłowo 18 252 155 62% Pracuje fizycznie 11 154 53 34% Nie pracuje 15 210 69 33% Tab. 4. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy w zależności od wykonywanego zajęcia Zajęcie: A-uczy się/studiuje; B- pracuje umysłowo; C- pracuje fizycznie; D- nie pracuje ANOVA rang Kruskala-Wallisa; Wiedza w pkt. (BAZA DANYCH-statystyka) niezależna (grupująca): Zajęcie Test Kruskala-Wallisa: H ( 3, N= 50) =25,92952 p =,0000 Zależna: Wiedza w pkt. Kod N ważnych Suma Rang D 101 15 247,5000 C 102 11 200,0000 A 103 6 120,5000 B 104 18 707,0000 Wyniki przeprowadzonych badań udowodniły, że kobiety pracujące umysłowo charakteryzują się bardzo wysokim poziomem wiedzy na temat nowotworów macicy, w przeciwieństwie do kobiet niepracujących, ponieważ dla tego przypadku uzyskano p=0,0000<0,0500 (tab. 5). Tab. 5. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet niepracujących (D) i pracujących umysłowo (B) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Zajęcie D B D B dokł. p Wiedza w pkt. 138,5000 422,5000 18,50000-4,19399 0,000027-4,24066 0,000022 15 18 0,000003 1200

Kobiety pracujące umysłowo charakteryzują się bardzo wysokim poziomem wiedzy na temat nowotworów macicy, wyższym także od kobiet pracujących fizycznie, co przedstawiono w tabeli 6 (uzyskano wartość p=0,0000<0,0500). Tab. 6. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet pracujących fizycznie (C) i pracujących umysłowo (B) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Zajęcie C B C B dokł. p Wiedza w pkt. 70,00000 365,0000 4,000000-4,24746 0,000022-4,29913 0,000017 11 18 0,000001 Kobiety pracujące umysłowo charakteryzują się również posiadaniem wyższego poziomu wiedzy niż kobiety uczące się lub studiujące, uzyskano bowiem p=0,0163<0,0500 (tab. 7). Tab. 7. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet uczących się lub studiujących (A) oraz pracujących umysłowo (B) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Zajęcie A B A B dokł. p Wiedza w pkt. 38,50000 261,5000 17,50000-2,40000 0,016396-2,43139 0,015042 6 18 0,011843 Kolejna oceniana zależność dotyczyła poziomu wiedzy kobiet i częstotliwości wykonywania badań cytologicznych, co zawarto w tabeli 8. W tym przypadku jedynie istotna statystycznie jest różnica pomiędzy poziomem wiedzy kobiet, które nigdy nie wykonywały tego badania, a kobietami, które wykonują to badanie raz w ciągu roku, co przedstawiono w tabeli 9 (uzyskano wartość p=0,0229<0,0500). Kobiety wykonujące badania cytologiczne charakteryzują się również większą wiedzą na temat nowotworów macicy. Tab. 8. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy w zależności od częstotliwości wykonywania badań cytologicznych ANOVA rang Kruskala-Wallisa; Wiedza w pkt. (BAZA DANYCH-statystyka) niezależna (grupująca): Wyk. Cytologii Test Kruskala-Wallisa: H ( 3, N= 50) =7,770159 p =,0510 Zależna: Wiedza w pkt. Kod N ważnych Suma Rang D 101 18 405,0000 C 102 22 677,0000 A 103 4 44,0000 B 104 6 149,0000 Liczba wykonanych cytologii A- 0; B- jeden raz w życiu; C- jeden raz w ciągu roku; D- rzadziej niż raz w ciągu roku 1201

11 Wykr. ramka-w ąsy w zględem grup : Wiedza w pkt. 10 9 8 Wiedza w pkt. 7 6 5,6667 7,0909 6,3333 5 4 3,75 3 2 D C A B Wyk. Cytologii Średnia Średnia±Błąd std Średnia±Odch.std Rys. 7. Poziom wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy w zależności od częstotliwości wykonywania badań cytologicznych Tab. 9. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet niewykonujących nigdy cytologii (A) i wykonujących ją jeden raz w ciągu roku (C) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Wyk. Cytologii A C A C dokł. p Wiedza w pkt. 21,50000 329,5000 11,50000-2,27414 0,022958-2,29264 0,021870 4 22 0,016187 Istnienie istotnej statystycznie zależności stwierdzono między liczbą ciąż a poziomem wiedzy kobiet odnośnie nowotworów macicy, ponieważ uzyskano wartość p=0,0106<0,0500 (tab. 10). Z przeprowadzonego testu wynika, że kobiety, które były tylko jeden raz w ciąży mają największą wiedzę na temat nowotworów macicy. Tab. 10. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy w zależności od liczby ciąż ANOVA rang Kruskala-Wallisa; Wiedza w pkt. (BAZA DANYCH-statystyka) niezależna (grupująca): Ciąża Test Kruskala-Wallisa: H ( 3, N= 50) =11,22792 p =,0106 Zależna: Wiedza w pkt. Kod N ważnych Suma Rang A 101 14 369,0000 D 102 17 324,5000 C 103 12 296,5000 B 104 7 285,0000 1202

12 Wykr. ramka-w ąsy w zględem grup : Wiedza w pkt. 11 10 9 9,1429 Wiedza w pkt. 8 7 6 6,2857 6,0833 5 5,0588 4 3 2 A D C B Ciąża Średnia Średnia±Błąd std Średnia±Odch.std Liczba ciąż: A- nigdy nie była; B- jeden raz; C- dwa razy; D- więcej niż dwa razy Rys. 8. Poziom wiedzy kobiet na temat nowotworów macicy w zależności od liczby ciąż Badania wykazały, że kobiety, które były w ciąży więcej niż dwa razy udzieliły mniej poprawnych odpowiedzi na temat nowotworów macicy, niż kobiety będące w ciąży jeden raz, co przedstawiono w tabeli 11 (uzyskano wartość p=0,0014<0,0500). Tab. 11. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet będących w ciąży więcej niż dwa razy (D) oraz raz (B) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Ciąża D B D B dokł. p Wiedza w pkt. 162,5000 137,5000 9,500000-3,14378 0,001668-3,19346 0,001406 17 7 0,000543 Kobiety, które były w ciąży dwa razy również mają mniejszą wiedzę na temat nowotworów macicy, niż kobiety będące w ciąży jeden raz, co zawarto w tabeli 12 (uzyskano wartość p=0,0279<0,0500). Tab. 12. Analiza statystyczna poziomu wiedzy kobiet będących w ciąży dwa razy (C) oraz jeden raz (B) na temat nowotworów macicy Względem zmiennej: Ciąża C B C B dokł. p Wiedza w pkt. 93,50000 96,50000 15,50000-2,19740 0,027993-2,22290 0,026224 12 7 0,022108 1203

WNIOSKI Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się, że: W całej badanej próbie kobiet na 700 zadanych im pytań, dotyczących wiedzy na temat nowotworów macicy (zawartych w ankiecie) udzielono 306 prawidłowych odpowiedzi (43,7%). Można zatem stwierdzić, że wiedza ta nie jest zadowalająca. Ponadto, zarówno wiek jak i wykształcenie badanych kobiet nie mają wpływu na poziom wiedzy odnośnie zagrożeń, związanych z nowotworami macicy. 1. Natomiast istnieje istotna statystycznie zależność między poziomem wiedzy kobiet zamieszkujących obszary miejskie i wiejskie. Kobiety zamieszkujące tereny wiejskie charakteryzują się najniższym poziomem wiedzy na temat uwarunkowań nowotworów szyjki (24%) i trzonu macicy (12%). Kobiety pochodzące z miasta do 50 tysięcy mieszkańców charakteryzują się największym poziomem wiedzy na temat czynników ryzyka raka szyjki (50%) i trzonu macicy (17%). 2. Badania profilaktyczne ankietowanych kobiet też nie są na zadawalającym poziomie. Na przykład, liczba kobiet wykonujących cytologię raz w ciągu roku stanowi jedynie 44%. Najczęściej temu badaniu poddają się kobiety pomiędzy 36 i 50 rokiem życia, pochodzące z terenów miejskich. Kobiety te charakteryzują się również największym poziomem wiedzy na temat nowotworów macicy. 3. Edukacja kobiet na temat uwarunkowań zagrożenia nowotworami jest bardzo istotnym działaniem, celem poprawy ich stanu zdrowia i związanego z tym komfortu życia. Główną rolę powinien spełniać wykwalifikowany personel medyczny podstawowej opieki zdrowotnej, uświadamiający pacjentkom istniejące czynniki ryzyka, jednocześnie zachęcając je do wykonywania badań profilaktycznych. Streszczenie W niniejszym artykule przedstawiono wyniki badań wstępnych, celem których była ocena poziomu wiedzy kobiet na temat nowotworów szyjki i trzonu macicy. Badania te, wykazały, iż wiedza kobiet w tym zakresie jest niezadowalająca. Aby poprawić stan wiedzy kobiet na temat nowotworów należy zwiększyć efektywność przepływu informacji o uwarunkowaniach nowotworów, za pomocą akcji profilaktycznych oraz edukacji na różnych poziomach kształcenia. Logistics of women s knowledge evaluation process in the field of cancer risk Abstract The article presents the results of preliminary studies, the aim of which was to evaluate the level of women s knowledge about cervical cancer and endometrial cancer. These studies have shown that women's knowledge in this range is unsatisfactory. To improve the state of women's knowledge about cancer the logistics flow of information on the determinants of cancers should be increased by conduction of preventive actions and informative processes at different levels of education. BIBLIOGRAFIA 1. Badulescu F. et al., Evaluation of women knowledge and attitude regarding cervical cancer early detection. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2011;52(1):45-51 2. Beck William W. wyd. polskie pod red. Janusza Woytona, Położnictwo i ginekologia. Wyd. Urban&Partner, Wrocław 1995 3. Bręborowicz G.H., Położnictwo i ginekologia. Wyd. PZWL, Warszawa 2005 4. Czyba J. Montella A., Biologia rozrodu człowieka. Wyd. Polska Akademia Nauk, Warszawa 1994 5. Dębski R., Ginekologia kliniczna. Wyd. Urban&Partner, Wrocław 2009 6. Dossus L. et al., Reproductive risk factors and endometrial cancer: The European prospective investigation into cancer and nutrition International Journal of Cancer. 2009 Nov 18 1204

7. Fisher U. et al., Epidemiology and pathogenesis of cervical cancer Zentralbl Gynakol Journal. 2001 Apr;123(4):198-205 8. Frączek M., Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów. Wyd. α-medica press, Warszawa 2008 9. Groniowski J. Krusia S., Podstawy patomorfologii. PZWL, Warszawa 1991 10. Jaakkola S. i wsp., Endometrial cancer In postmenopausal women using estradiol-progestin therapy. Obstetrics & Gynecology. 2009 Dec;114(6):1197-204 11. Key TJ., Spencer EA., Reeves GK., Overnutrition: consequences and solutions obesity and cancer risk. Proceedings Of The Nutrition Society. 2009 Dec 3:1-5. 12. Kędzia H., Nowotwory narządów płciowych kobiety. Wyd. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 1997 13. Kobuszewska-Faryna M. Szamborski J., Histopatologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa 1980 14. Koss Leopold G., Koss Diagnostic Cytology and it s histopathologic Bases. USA 2006 15. Krakowski M. Herman K.,Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Onkologia w praktyce klinicznej. Wyd. Via Medica, Gdańsk 2007 16. Krusio S. Skrzypek-Fakhoury E., Patomorfologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1996 17. Mougin C., i wsp., Epidemiology of cervical papillomavirus infections. Recent knowledge. Presse Medicine 2001 Jun 9;30(20):1017-23 18. Paszkowski T., Profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy. Wyd. IZT, Lublin 2008 19. Reis AA. et al., Human papillomavirus and public health: cervical cancer prevention. Ciência & Saúde Coletiva, 2010 Jun;15 Suppl 1:1055-60 20. Robbins, Patologia. Wyd. Urban&Partner, Wrocław 2005 21. Słomko Z., Ginekologia. PZWL, Warszawa 2008 22. Spaczyński M., Karowicz-Bilińska i wsp., Attendance rate in the Polish Cervical Cancer ScreeningProgram In the years 2007-2009. Ginekologia Polska 2010 Sep;81(9):655-63 23. Spaczyński M. Kędzia W. Nowak-Markwitz E., Rak szyjki macicy, profilaktyka, diagnostyka, leczenie. PZWL, Warszawa 2009 24. Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Januszek-Michalecka L., Karowicz-Bilińska A., Women s social conditioning and their participation In Cervical Cancer Population Screening Program In Poland. Ginekologia Polska 2009 Nov;80(11):833-8 25. Stachura J. Domagała W., Patologia znaczy słowo o chorobie. Tom II-Patologia narządowa. Wyd. Polska Akademia Umiejętności, Kraków 2005 1205