ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO



Podobne dokumenty
Miejsce. Informacja. Wymagane dokumenty:

WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU Z LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO/ Z ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

siedziba przedsiębiorcy / adres głównego miejsca wykonywania działalności,

imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: rzeczy. imię i nazwisko / nazwa firmy

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

w zakresie krajowego przewozu osób w zakresie krajowego przewozu rzeczy

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

(siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności) W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 2

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Oznaczenie przedsiębiorcy : imię i nazwisko / nazwa firmy..

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB

STAROSTWO POWIATOWE W BIELSKU PODLASKIM Bielsk Podlaski, ul. Mickiewicza 46 tel , faks

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

KARTA INFORMACYJNA. Udzielanie i zmiana zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego oraz wydawanie dodatkowych wypisów z zezwolenia.

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

ul. Płocka 39, Płońsk NIP :... WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz. krajowego przewozu

KARTA USŁUG NR SO/14 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUGI PUBLICZNEJ URZĄD MIASTA ZIELONA GÓRA DG-17 OR MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY

WNIOSEK o udzielenie/zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/32

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

UZYSKANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB LUB RZECZY

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

KARTA INFORMACYJNA NR KM Wydawanie uprawnień do wykonywania drogowego przewozu osób i rzeczy w krajowym transporcie drogowym

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

KARTA USŁUGI KD-39- WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB LUB RZECZY

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO. (właściwe zaznaczyć)

W N I O S E K o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób lub rzeczy

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE PRZEWOZÓW W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz

Wnoszę o zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1.

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ ZEZWOLENIA NR... NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹. 1. Oznaczenie przedsiębiorcy...

KARTA INFORMACYJNA NR KI/KD/42

1... (oznaczenie przedsiębiorcy) Rodzaj i liczba pojazdów -... szt.

CEIDG*/KRS* Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP): WKT-ZTS

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ * LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

1. Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)

Wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1.

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB:

pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB LUB RZECZY

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

... Tel.:... Wydany przez:

KARTA USŁUG NR SO/13 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: osób rzeczy

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ LICENCJI NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹

Wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy* (*niepotrzebne skreślić)

OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

KARTA USŁUG NR SO/38 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

CEIDG*/KRS* Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP): WKT-ZTS

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

* wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

Zielonki, dnia... WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ* LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

PREZYDENT MIASTA RZESZOWA

KT-43 Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

WNIOSEK. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób: na okres 1) lat, imię i nazwisko / nazwa firmy

BURMISTRZ MIASTA DĘBICA UL. RATUSZOWA 2, DĘBICA

LICENCJA NA KRAJOWY TRANSPORT DROGOWY Uwaga: standardowe procedury nie wyczerpują katalogu wszystkich możliwych do zaistnienia przypadków - każda

... ( miejscowość, data )

Adres zamieszkania: a) kod, miejscowość - b) ulica, numer - Numer certyfikatu kompetencji zawodowych...

BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy

STAROSTA BIŁGORAJSKI WNIOSEK. o udzielenie/ zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

WNIOSEK dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie

Starosta Pleszewski WNIOSEK

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

WNIOSEK dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)

KARTA USŁUGI Starostwo Powiatowe w Siemiatyczach

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA PODJĘCIE I ZAROBKOWE WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY / OSÓB*

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO W ZAKRESIE KRAJOWEGO PRZEWOZU

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

WNIOSEK ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB

STAROSTWO POWIATOWE W JAŚLE ul. Rynek 18, Jasło tel/fax centrala: tel/fax ,

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

WNIOSEK O LICENCJĘ. Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej ( postawić tak )

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

PREZYDENT M.ST. WARSZAWY BIURO ADMINISTRACJI I SPRAW OBYWATELSKICH Al. JEROZOLIMSKIE WARSZAWA WNIOSEK

PREZYDENT M.ST. WARSZAWY BIURO ADMINISTRACJI I SPRAW OBYWATELSKICH Al. JEROZOLIMSKIE WARSZAWA WNIOSEK

Transkrypt:

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Miejsce Informacja Wymagane dokumenty: Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Wydział Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych ul. Armii Krajowej 9, 28-300 Jędrzejów Godziny pracy: poniedziałek - piątek 7.30-15.30 tel. (041) 386-62-91 fax. (041) 386-58-00 e-mail:ktd@powiatjedrzejow.pl 1. wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego; 2. informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS); 3. kopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP); 4. oświadczenie osoby zarządzającej transportem wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby; 5. dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; 6. oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy, jeżeli adres ten jest inny niż adres przedsiębiorcy i jego siedziby albo adresu zamieszkania; 7. oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy; 8. informację z Krajowego Rejestru Karnego przedsiębiorcy oraz zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy lub oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE; 9. wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi; 10. dowód wpłaty za wydanie zezwolenia.

Opłaty Termin załatwienia sprawy Tryb odwoławczy Uwagi Opis * opłaty skarbowe: - za pełnomocnictwo (do każdego stosunku pełnomocnictwa, w przypadku, gdy sprawy nie załatwia osoba uprawniona) - 17 zł. * pozostałe: - za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego - 1000 zł. W przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jednego lub więcej niż jednego pojazdu samochodowego pobiera się jedną opłatę, o której mowa powyżej, powiększoną o 10 % tej opłaty za każdy pojazd. Za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku pobiera się opłatę w wysokości 1 % opłaty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. Za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na każdy pojazd samochodowy niezgłoszony we wniosku o udzielenie zezwolenia pobiera się opłatę w wysokości 11 % opłaty stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie zezwolenia. Dokonanie opłat jest możliwe w kasie Starostwa Powiatowego w Jędrzejowie, ul. Armii Krajowej 9, pok. nr 6 lub przelewem na konto: Bank PKO S.A. Oddział w Jędrzejowie 34 1240 1372 1111 0010 6360 5447 Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Do 30 dni. Dokumenty finalne należy odbierać osobiście z dokumentem tożsamości. Dopuszcza się załatwienie spraw przez osoby trzecie w przypadku posiadania stosownych pełnomocnictw/upoważnień. Od decyzji przysługuje odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Kielcach za pośrednictwem Starosty Jędrzejowskiego w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia w terminie 7 dni i złożenia w Wydziale Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych pok. Nr 11. Termin załatwienia sprawy liczy się od dnia złożenia wszystkich wymaganych dokumentów. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w określonym terminie będzie skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414). 2. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. 3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 23). 4. Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 916).

5. Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 18 czerwca 2013 r. w sprawie wzorów zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wzorów licencji na wykonywanie transportu drogowego oraz wypisów z tych dokumentów (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 713). 6. Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 783).

Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Wydział Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych W N I O S E K o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewo nika drogowego rzeczy osób liczba wypisów. 1. Oznaczenie przedsiębiorcy:... (nazwisko i imię/nazwa przedsiębiorcy/siedziba i adres) 2. Numer KRS (tylko w przypadku osób prawnych):... 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):... 4. Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie:. 5. Numer certyfikatu kompetencji zawodowych. 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych:....

Do wniosku załączam następujące dokumentyś oświadczenie osoby zarządzającej transportem wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z kopią certyfikatu kompetencji zawodowych tej osoby dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy, jeżeli adres ten jest inny niż adres przedsiębiorcy i jego siedziby albo adresu zamieszkania oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku do zatrudnionych przez niego kierowców w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy informację z Krajowego Rejestru Karnego przedsiębiorcy oraz zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy lub oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia i wypisów w wysokości: zł - potwierdzenie wpłaty Jędrzejów, dnia.... podpis przedsiębiorcy Adnotacje urzędoweś

... miejscowość, data Pełnomocnictwo Ja niżej podpisana(y) (imię i nazwisko) urodzona(y) w.../nr PESEL... zamieszkała(y) w... legitymująca(y) się dowodem osobistym Nr... wydanym w dniu...przez... udzielam pełnomocnictwa (imię i nazwisko, w przypadku rodziny podać stopień pokrewieństwa) urodzona(y) w.../nr PESEL... zamieszkała(y) w... legitymująca(y) się dowodem osobistym Nr... wydanym w dniu...przez... do (podać rodzaj załatwianej sprawy lub rodzaj odbieranego dokumentu)... (podpis upoważniającego)

.dnia.. Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wykonywania przewozów: Lp. Marka, typ Rodzaj/ przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN Wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

..... O WIADCZźNIź Oświadczam, że będę zatrudniał kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 Ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1414). Jędrzejów, dnia...... (podpis składającego oświadczenie) Oświadczenie przyjął:... (data i podpis osoby przyjmującej)

Jędrzejów, dnia (imię i nazwisko) (adres zamieszkania). PESEL O WIADCZźNIź osoby zarządzającej transportem Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jako osoba uprawniona na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy będę kierował/a operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.... (czytelny podpis zarządzającego transportem)

.. (imię i nazwisko przedsiębiorcy) Jędrzejów, dnia.. (adres zamieszkania). O WIADCZźNIź Ja niżej podpisany(a): Imię Nazwisko o wiadczam, e dysponuję bazą eksploatacyjną, tj. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów. Adres bazy eksploatacyjnej: Miejscowość, kod pocztowy. Ulica Podstawa prawna: Art. 7a ust. 3, pkt. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1414). O WIADCZAM, ź JźSTźM WIADOMY(A) ODPOWIźDZIALNO CI KARNźJ ZA ZŁO źniź ŻAŁSZYWźżO O WIADCZźNIA. czytelny podpis przedsiębiorcy

Jędrzejów, dnia (imię i nazwisko przedsiębiorcy) (adres zamieszkania) PESEL O WIADCZźNIź osoby zarządzającej transportem Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że jako osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem będę kierował/a operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.... (czytelny podpis przedsiębiorcy)

... miejscowość, data O wiadczenie o niekaralno ci Ja, niżej podpisany/a... imię i nazwisko zamieszkały/a... adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym... seria i numer wydanym przez... PESEL jestem wiadomy/a odpowiedzialno ci karnej za zło enie fałszywego o wiadczenia. O wiadczamś - iż nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu określonych w art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. Urz. L 300 z 14.11.2009, str. 51-71), - iż nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.... czytelny podpis