Nazwa organu wfasciwego prowadzsfiego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych: Zafqcznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZENIA PIEL^GNACYJNEGO Cz^sc I Dane osoby ubiegaj [cej s'\q o ustalenie prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego Nazwisl<o Numer PESEL*) Data urodzenia Stan cywilny I I I I I J L J L Obywatel^two Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowosc Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania Wnosz^ o ustalenie prawa do swiadczenia pielqgnacyjnego w zwi^zku z opiekq^nad: (imi^ i nazwisko ) Data urodzenia:. numer PESEL*): Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc. Cz^sc II 1) Oswiadczenie sfuz^ce ustaleniu prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego Oswiadczam, ze: a) powyzsze dane s^ prawdziwe, b) zapoznatam/zapoznatem si z warunkami uprawniaj^cymi do swiadczenia piel^gnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytutu smierci matzonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasitku statego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, zasitku przedemerytalnego i swiadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego i specjalnego zasitku opiekuhczego, e) osoba wymagaj^ca opieki: - nie pozostaje w zwi^zku matzeriskim, lub wspotmatzonek legitymuje si^ orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, - nie zostata umieszczona w rodzinie zast^pczej, z wyj^tkiem rodziny zastqpczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w zwi^zku z koniecznosci^ ksztatcenia, rewalidacji lub retiat)ilitacji, w placowce zapewniaj^cej catodobow^ opiekq, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyj^tkiem podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc leczniczq,, lub nie korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi^cej niz 5 dni w tygodniu, f) na osob^ wymagaj^ccl opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wczesniejszej emerytury, g) cztonek rodziny osoby sprawuj^cej opiek^ nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.), zwanej dalej ustaw L", specjalnego zasitku opiekuhczego i swiadczenia piel^gnacyjnego. -1-
h) na osob wymagaj^c^ opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekunczego i prawo do swiadczenia piel^gnacyjnego, i) na osob wymagaj^cc[ opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicq, do swiadczenia na pokrycie wydatkow zwi [zanycti z opiek^ lub przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ ze przystuguj^ce za granic^ swiadczenie na pokrycie wydatkow zwi^zanych z opiek^ nie wyt^cza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj? innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie s\q: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku stuzbowego, umowy o prac^ naktadcz^ oraz wykonywanie pracy iub swiadczenie ustug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieto albo w okresie cztonkostwa w rolniczej spotdzieini produkcyjnej, spotdzieini kotek rolniczycti lub spotdzieini ustug rolniczych, 3 takze prowadzenie pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej). (data, podpis osoby ubiegajqcej si^) 2) Oswiadczenie dotycz^ce ustalenia prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego dla osoby, na ktorej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuhczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ci^zy obowi^zek alimentacyjny, innej niz osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba b^dqca rodzinq zast^pcz^ spokrewnion^, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zast^pczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519). Oswiadczam, ze: - rodzice osoby wymagaj^cej opieki nie zyj^, zostali pozbawieni praw rodzicielskichi, s^ matoietni lub legitymuje si^ orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, - nie ma innych osob spokrewnionycti w pierwszym stopniu z osob^wymagaj^c^ opieki, s^matoletnie lub legitymujq, si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagaj^cego opieki ani osoby b^d^cej rodzinq^zast^pcz^spokrewnion^ dla dziecka wymagajc[cego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czenwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastqpczej, lub legitymujc[ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci. C data, podpis osoby ubiegajqcej si^ ) W przypadku zmian majqcych wptyw na prawo do swiadczeh piel^gnacyjnych, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej, osoba ubiegajaca si^ jest zobowi^zana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizuj^cy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadz [cego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosci^ ich zwrotu. (data, podpis osoby ubiegaj^cej si^) -2-
Do wniosku dolqczam nast^pujc^ce dokumenty: 1) 2) 3) 4) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc. data) (podpis osoby ubiegajqcej s/? skfadaj^cej oswiadczenie) Pouczenie Swiadczenie piejqgnacyjne z tytutu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przystuguje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie b^d^cej rodziny zast^pcz^spokrewnion^, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czena/ca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zast?pczej, 4) innym osobom, na ktorycti zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekunczy ci^zy obowi^zek alimentacyjny, z wyj^tkiem osob o znacznym stopniu niepetnosprawnosci - jezeli nie podejmuj^ lub rezygnuj^z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osob^ legitymuj^c^ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci albo orzeczeniem o niepetnosprawnosci t^cznie ze wskazaniami: koniecznosci statej lub dtugotrwatej opieki lub pomocy innej osoby w zwiq^zku ze znacznie ograniczon^ mozliwosci^ samodzielniej egzystencji oraz koniecznosci statego wspotudziatu na co dzieri opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o ktorycti mowa w pkt 4, innym niz spokrewnione w pienwszym stopniu z osobctwymagaj^c^ opieki, swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje, w przypadku gdy spetnione s^t^cznie nast?pujc[ce warunki: 1) rodzice osoby wymagaj^cej opieki nie zyj^, zostali pozbawieni praw rodzicielskicti, sq^ matoietni lub legitymujc[ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci; 2) nie ma innychi osob spokrewnionycti w pierwszym stopniu, SEL matoletnie lub legitymujet si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci; 3) nie ma osob, o ktorych mowa w pkt 2 i 3, lub legitymuje si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci. Swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje si? przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wi^zecych Rzeczpospolit^ Poisk^ umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywajecym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si?, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi^zku z okolicznosci^, o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwi^zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy iub ochrony uzupetniajecej, jezeli zamieszkuj^z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuje swiadczenie piel?gnacyjne, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi?dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje, jezeli niepetnosprawnosc osoby wymagaj^cej opieki powstata: 1) nie pozniej niz do ukohczenia 18. roku zycia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyzszej, jednak nie pozniej niz do ukohczenia 25. roku zycia. Swiadczenie piel?gnacyjne nie przystuguje, jezeli: 1) osoba sprawujeca opiek?: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytutu smierci matzonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno-rentowego, enty socjalnej, zasitku statego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub swiadczenia piel?gnacyjnego; -3-
2) osoba wymagajeca opieki: a) pozostaje w zwi^zku matzehskim, chyba ze wspotmatzonek legitymuje si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, b) zostata umieszczona w rodzinie zast?pczej, z wyj^tkiem rodziny zast?pczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w zwi^zku z koniecznoscieksztatcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placowce zapewniaj^cej catodobowe opiek?, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyj^tkiem podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc lecznicz^, i korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi?cej niz 5 dni w tygodniu; 3) na osob? wymagaje.ee opieki inna osoba ma ustalone prawo do wczesniejszej emerytury; 4) cztonek rodziny osoby sprawujecej opiek? ma ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub prawo do swiadczenia piel?gnacyjnego; 5) na osob? wymagajece opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub swiadczenia piel?gnacyjnego; 6) na osob? wymagajece opieki cztonek rodziny jest uprawniony za granicedo swiadczenia na pokrycie wydatkow zwiezanych z opieke, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowie inaczej. Osoba ubiegajeca si? jest zobowiezana niezwtocznie powiadomic podmiot wypiacajecy swiadczenie piel?gnacyjne o kazdej zmianie majecej wptyw na prawo do swiadczenia piel?gnacyjnego, w tym rowniez o przypadku wyjazdu cztonka rodziny poza granic? Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu wiasclwego prowadzqcego post?powanle w sprawie swiadczen rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji - konlecznoscie Ich zwrotu. Oswiadczam, ze zapoznatam/zapoznatem s/? z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc. data i podpis osoby sl<t3daj^cej oswiadczenie) DRUK-HURr F.P.H.U. Lodz ul. OI<r^owa 40 tel/fax 42 682-24-11. www.drukhurt.pl -A-
KWESTIONARIUSZ DOTYCZACY OKRESOW SKLADKOWYCH I NIESKLADKOWTCH UWAGA: Przed wjtpelnieniem nalezy przeczytac drugostronna informacj^. Dokladne wypelnienie kwestionariusza uniozliwi wlasciwe zalatwienie wniosku o emeiyturf - enien'ture pomostowa - renti; - swiadczenia przedemerytalnego - nauczycielskiego Swiadczenia kompensacvjnego* lub prawidlowe obliczenie wartosci kapitalu poczgtkowego. Nazwisko Imie: Data ur.: PESEL NIP albo seria i nr dowodu osobistego lub nasz portu*** Zawod wyuczony*' od W okresie do Podac kolejno - od ukonczenia 15 lat zycia - kazdy okres ubezpieczenia - zalmdnienia, prowadzenia dziaialnosci, sluzby, niewykuiiywania pracy ilp. " Rodzaj wykona-'wanej pracy - prowadzonej dziaialnosci Wyniienic dolaczone dowody (patrz informacja) data podpis wnioskodawcy * niepoti-zebnc skreslic "* wypelnia tylko osoba ubiegajaca si? o renti; z tytulu niczdolnosci do pracy *** nic nalezy wypclniac w przypadku wniosku o rente rodzinnij ZUS Rp-6
INFORMACJA 1. Przy ustalaniu okresu \yyinaganego do przyznania eraen-tuiy, emerytury pomostowej. renty, swiadczenia przedemerytalnego, nauczj'cielskiego swiadczenia kompensacyjnego albo do ustalenia kapitalu pocz^tkowego uwzgltjdniane sa okresy skladkowe i niesktadlvowe wytoienione w ustawiez 17.12.1998 r o eineryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczen Spoiecznych (Dz.U. z2009 r Nr 15J5, poz. 1227 zezm.). 2. Okresy skladkowe zostaly okreslone w art. 6 ustawy powolanej w pkt 1. Okresami skladkowymi sa miedzy innyrai: 1) wszystkie przypadaji^ce po 14.11.1991 r okres.y. za ktore oplacono skladl^? na ubezpieczenie spoleczne (np. z tytulu wykomavania zatrudnienia, pracy nakladczej, dzialalno.sci tworczej lub artj'slycznej, pracy w rolniczych spoidzielniach produkcvjnych, pracy na podstawie umow>- agencyjnej lub zlecenia, prowadzenia pozarolniczej dziaialnosci, pobierania zasillcu dla bezrobotnychj, 2) przypadajace przed 15.11.1991 r okresy zatrudnienia po ukonczeniu 15 lat zycia w w^tniarze nie nizsz^tn niz polowa pelnego wynniaru czasu pracy, jezeli w tych okresach pracownik pobieral wynagrodzenie lub zasilki z ubezpieczenia spolecznego (chorobowy, macierz>'nski, opiekunczi.'albo rentf; chorobowa), 3.) przj'padajace przed 15.11.1991 r okresy wj'konywania: dziaialnosci tworczej lub artystycznej, pracy adwokatow, pracy nalcladczej. pracy w rolniczych spoidzielniach produkcvjnych, pracy na rzecz jednostek gospodarki uspolecznionej na podstawie umo- \vy zlecenia lub umowy agencyjnej, pozarolniczej dziaialnosci gospodarczej: a) objete obowitjzkiem ubezpieczenia spolecznego i okresy kontynuowania tego ubezpieczenia, za ktore oplacono skiadkij na to ubezpieczenie lub w ktorych \\7st5powalo zwolriienie od oplacania skladki, b) przed dniem objijcia obowiazkiem ubezpieczenia - na zasadach okreslonych w ustawie powolanej w pkt 1, 4) okresy czyrmej slirzby wojskowej w Wojsku Polskim lub okresy jej rownorzpdne albo okres)' zast^pczych form tej sluzbj', 5) okresy dziaialnosci kombatanckicj, dziaialnosci rownoi'zifdnej z ta dzialalnoscicj., a takze okresy zaliczane do olcresow tej dziaialnosci oraz okresy podlegania repiesjom wojermym i okresu powojermego olcreslone w i^rzejiisach o kombatantach oraz niektblych osobach b^dqcych ofiarami represji wojeitnych i okresu powojennego, 6) okresy pracy przyonusowej vyvkorryvi'anej: na rzecz hitlerowskich Niemiec w okresie II wojny swiatowej, na obszarze ZSRR w okresie od 17.09.1939 r. do 31.12.1956 n, na rozkaz wladz alianckich do 31.12.1945 r, w kopalniacli wijgla, karnieniolomach oraz zakladach pozyskiwania i wzbogacania rud uranu podczas odbywania sluzby wojskowej w Wojsku Polskim, 7) okresy sprawowania mandatu posia lub senatora w Panstwie Polskim, 8) okresy internowania na podstawie art. 42 dekretu z 12.12.1981 r. o stanie wojennym (Dz.U. Nr 29, poz. 154, z 1982 r Nr 3, poz. 1 8 orazz 19S9 r Nr34, poz. 178), 9) okresy osadzenia w wiezieniach lub irmych miejscach odosobnienia na terytorium Polski na mocy skazania albo bez wyroku po 31.12.1956 r za dziatalnosc polityczna, 10) zatrudnienia za granictj osob, ktore w tym czasie irie byiy obywatelariri polskinii, jezeli ost)by te powrocily do kraju po 22.07,1944 r. i zostaly uznane za repatriantow, 11).swiadczenia pracy po 1956 r na rzecz organizacji polilycznych i zvsaazkow zawodowych, nielegalnych w rozumieniu przepisow obowi^ujgcych do kwietnia 1989 r 3. Okresy nieskiadkowe zostaly okreslone w art, 7 ustawy powolanej w pkt 1. Okresami niesktadkowymi sa miedzy innymi: 1) okresy pobierania wyrtagrodzenia za czas niczdolnosci do pracy w^-piaconego na podstawie pi-zepisow Kodeksu pracy (lub odrijbnych przepisow), 2) przypadajijce po 14.11.1991 r okresy pobierania zasilku chorobowego, opiekunczego i swiadczenia rehabilitacyjnego, 3) prv-ypadajejce przed dniem nabycia prawa do emerytury lub renty okrt;:sy urlopu wj'chowawczego, urlopu bezplatnego udzielonego na podstawie przepisow w sprawie bezplatnych urlopow dla matck pracuj^cych, opielcujcjcych sie mahini dziecmi, innych udzielonych w tym celu urlopow bezplatnych oraz okresy niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem: w wieku do lat 4 - w granicach do 3 lat na kazde dziccko oraz Icjcznie - bez wzglijdu na liczb? dzieci - do 6 lat, na ktore ze wzgl^du na jego stan fizyczny, psychiczny lub psychofizyczny przysluguje zasiiek pielfjgnacyjny - dodatkowo w granicach do 3 lat na kazde takie dziecko. 4) okresy nauki w szkole wyzszej na jednym kiciimku, pod wanrnkiem ukoiiczenia tej nauki, w wymiarze okreslonym w programie studiow, 5) okresj'niewykonywania pracy przed 4.06.1989 r rra skutek represji politycznych (nie wi^cej niz 5 lat). Przy ustalaniu emerytury, emerytury porrrostowej, renty, swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego albo kapitalu poczatkowego okresy nieskiadkowe podlegajjj uwzglfdriieriiu w wymiarze nie przekraczajacym jedriej trzeciej udowodnionych okresow skladko\yv'ch. Ograniczenie to nie ma zastosowarria wj'lacznie do okresow wymienionych w ppkt 3 przy ustalaniu kapitalu pocz^itkowego. Przy ustalaniu kapitalu poczcjtkowego, emerytur\ pomostowej oraz nauczycielskiego.swiadczenia kompensacyjnego - nie uwzgl(jdnia sitj okresow pracy w gospodarstwie rolnyin. 4. Przy ustalaniu prawa do emeryiwy - jezeu okresy skladkowe i nieskiadkowe sa krotsze od okresu wymaganego do przyznania emerytury- uwzglijdniane sa w zakresie niezb^dnym do uzupelrrienia tego okresu - okresy: ubezpieczenia spolecznego rolnikow, prowadzenia przed 1.07.1977 r. gospodarstwa rolnego po ukonczeniu 15 roku zycia oraz okre.sy pracy w gospodarst-wie rolnyiu przed 1.01.1983 r po ukonczeniu 16 roku zycia. 5. Przy ustalaniu prawa do renty z tytulu niczdolnosci do pracy uwzgl<;'dnia sie jedynie okresy ubezpieczenia spolecznego rolnikow, za ktore oplacono skladki, jezeli okresy skladkowe i niesldadk'owe s^ krotsze od okresu wymaganego do przyznania renty, w zakresie niezbe^dnyra do uzupelnienia tego okresu. 6. Okresow, o ktorych mowa w pkt 5 i 6 nie uwzglednia sii;, jezeli zostaly zaliczone do okresow, od ktorych zalezy prawo do emerytury lub renty na podstawie przepisow 0 ubezpieczeniu spoiecznym rolnikow. 7. Okresy skladkowe i nieskiadkowe nalezy udowodnic dokumentami (zaswiadczeniami) fub wpisami w legitymacji ubezpieczeniowej bi^dz orzeczeniem Scjdu. Okresy osadzenia w wigzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski - na mocy w^'roku potwierdza prezes sadu okr-(;gowego, a w przypadku osadzenia w wiijzieniach bez wyroku - Prezes Instytutu Pamis^ci Narodowej -Komisja Scigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu. 8. W pi-zj-padku zniszczenia dokuraentow wskutek powodzi, ktora miaia miejsce w lipcu 1997 i. przyjmuje sic wszelkie dokument>' oraz zeznania swiadkow na udowodnicnie okresow zatrudnienia (ubezpieczenia). 9. Okresy pi-owadzenia gospodarstwa rolnego przypadajace przed dniem 1.07.1977 r., oraz okresy pi-acy w gospodarstwie rolnym pi'zypadajqcc przed dniem 1.01.1983 r. moga bye udowodnionc zaswiadczeniem Urzijdu Gminy, zeznaniami co najmniej dwoch swiadkow albo oswiadczcnicm zaintcrcsowanego potwicrdzonym przez Urzad Grainy. 10. Sposob wypelnienia kwestionariusza: 1) w kol. 1 - podac dokladne daty (dziei'i, miesiac, rok), 2) w kol. 2 - podac kolejno co Pan(i) robil(a) od ukohczerria 15 i^oku zycia; nalezy podac nazw? zakladu pi-acy lub nazwisko pracodawcy i miejsce pracy prowadzenia dziaialnosci gospodarczej (jakaigdzie oraz Numer Konta Platnika-do 31.12.1998 r.}, sluzb? wojskowq (jednostki;), okresy pozostawania bez pracy, okresy uriopu \y>'chowawczego, dziaialnosci kombatanckiej itp., 3) w kol. 3 - podac rodzaj wykony-wanej pracy lub wykonywanych czynno.sci, prowadzonej dzialalno.sci. albo podac zawod, 4) w kol. 4 - podac jakie dowody Pan(i) zal^cza do wniosku na okolicznosc wskazanych okresow. Kwestionariusz podpisuje osoba ubiegajqca sii; 0 swiadczenie. ZUS Rp-6
Nazwisko Imie PESEL Nr dowodu osobisteao Nr alct NIP Oswiadczenie o ubezpieczeniu zdrowotnym Oswiadczam, ze podlegam / nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z iimego tytulu niz swiadczenia rodzinne. Prosze 0 objgcie ubezpieczeniem nizej wvmienionvch osob' Lp. Nazwisko Imie PESEL 1 i 2 3 4 5 6 7! 8 Stopieii pokrewienstwa Miejscowosc, data Podpis osoby, sktadajacej oswiadczenie Podpis osoby przyjmujacej oswiadczenie Niepotrzebne skreslic. " Wypelnic tylko w przypadku, gdy nie ma ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytutu niz swiadczenie rodzinne.
miejscowosc, data imie i nazwisko OSWiADCZENIE Oswiadczam, ze wyrazam zgod^ na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach okreslonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 19971. 0 ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 19971. Nr 133 poz. 833 ) w zbiorze danych osobo\a'ych prowadzonych przez Urz^d Gminv Trzebiel, dla celow zwiezanych z ustaleniem uprawnieh do swiadczeh rodzinnych ( Dz. U. z 2003r. nr 228, poz. 2255 z pozn. zmianami). Jednoczesnie przyjmuje do wiadomosci fakt, ze przyshigiije mi prawo wgladu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania tj. uprawnienia wynikajqce z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy 0 ochronie danych osobowych. podpis sktadajqcego oswiadczenie imi^ i nazwisko miejscowosc, data OSWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU SWIADCZEN RODZINNYCH Nalezne mi swdadczenia rodzinne i dodatki do swiadczeh rodzinnych prosze wyplacac w nast^puj^cy sposob: wyplacac w kasie Urz^du Gminy w Trzebielu przelewac na moje konto w Banku podpis sktadajqcego oswiadczenie