POWIADOMIENIE DOTYCZĄCE OCHRONY PRYWATNOŚCI Prawa pacjenta wynikające z ustawy HIPAA z roku 1996 (Ustawa o przenośności i ochronie danych w ubezpieczeniach zdrowotnych) Możliwości wykorzystywania i ujawniania informacji medycznych dotyczących pacjenta oraz sposób uzyskiwania przez pacjenta dostępu do takich informacji PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z TREŚCIĄ POWIADOMIENIA. W razie pytań dotyczących niniejszego powiadomienia prosimy o kontakt telefoniczny z przedstawicielem ośrodka ds. ochrony prywatności, dzwoniąc pod numer centrali ośrodka medycznego. Kogo dotyczy niniejsze powiadomienie: Niniejsze powiadomienie przedstawia praktyki ośrodka medycznego oraz: lekarza upoważnionego do wprowadzania informacji na temat pacjenta do jego karty pobytu w ośrodku wszystkich oddziałów i jednostek ośrodka członków grupy wolontariuszy, dysponujących zezwoleniem na udzielanie pomocy pacjentowi w czasie świadczenia przez ośrodek usług na jego rzecz wszystkich pracowników, przedstawicieli personelu, agentów i pozostałych osób zatrudnionych w ośrodku wszystkich jednostek, ośrodków i lokalizacji należących do systemu niniejszego ośrodka, które będą przestrzegać warunków i postanowień zawartych w niniejszym powiadomieniu. Mogą one również wymieniać między sobą informacje medyczne dla potrzeb leczenia, płatności i działań w zakresie opieki medycznej. Zobowiązanie ośrodka dotyczące informacji medycznych: Rozumiemy, że informacje medyczne na temat pacjenta oraz stanu jego zdrowia należą do informacji prywatnych. Dokładamy starań w zakresie ochrony informacji medycznych dotyczących pacjenta. Ośrodek tworzy i prowadzi rejestr zakresu opieki medycznej i usług świadczonych w nim na rzecz pacjenta. Rejestr ten jest niezbędny do zapewnienia wymaganej opieki medycznej oraz spełnienia wymogów określonych przepisami prawa. Niniejsze powiadomienie dotyczy wszystkich rejestrów opieki tworzonych w ośrodku. Lekarza prowadzącego pacjenta mogą obowiązywać inne zasady dotyczące wykorzystywania i ujawniania przez lekarza informacji medycznych na temat pacjenta w gabinecie lekarskim lub klinice. Niniejsze powiadomienie zawiera opis sposobu, w jaki ośrodek medyczny może wykorzystywać i ujawniać informacje medyczne na temat pacjenta. Opisano również prawa pacjenta i pewne obowiązki spoczywające na ośrodku, a dotyczące wykorzystywania i ujawniania informacji medycznych. Przepisy prawa nakładają na ośrodek następujące obowiązki: Upewnienie się, że informacje medyczne pozwalające na identyfikację pacjenta są traktowane jako prywatne; Udzielanie pacjentowi informacji na temat obowiązków prawnych i praktyk w zakresie ochrony prywatności, dotyczących informacji medycznych na temat pacjenta, a także Przestrzegania warunków i postanowień ujętych w niniejszym powiadomieniu, aktualnie obowiązującym. MOŻLIWOŚCI WYKORZYSTYWANIA oraz UJAWNIANIA PRZEZ OŚRODEK INFORMACJI MEDYCZNYCH DOTYCZĄCYCH PACJENTA: Następujące kategorie opisują różne sposoby wykorzystywania i ujawniania przez ośrodek informacji medycznych. Każda kategoria została opatrzona objaśnieniem. Nie są wymienione wszystkie możliwe sposoby wykorzystywania lub ujawniania informacji. Jednak wszystkie pozostałe sposoby, w jakie ośrodek może wykorzystywać i ujawniać informacje medyczne, sklasyfikowane są w jednej z tych kategorii. Leczenie: Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być wykorzystywane w celu zapewnienia pacjentowi leczenia lub świadczenia na jego rzecz usług. Tego rodzaju informacje medyczne mogą być ujawniane lekarzom, pielęgniarkom, technikom lub innym przedstawicielom ośrodka, zaangażowanym w opiekę nad pacjentem w ośrodku. Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być również ujawniane studentom medycyny, stażystom oraz rezydentom. Na przykład: Lekarz prowadzący leczenie pacjenta ze złamaną nogą może potrzebować informacji na temat tego, czy chory cierpi na cukrzycę, ponieważ cukrzyca może spowalniać proces zdrowienia. Lekarz może uznać za konieczne powiadomienie dietetyka o cukrzycy pacjenta, aby ten otrzymywał odpowiednio skomponowane posiłki. Różne oddziały ośrodka mogą również wymieniać się informacjami medycznymi na temat pacjenta w celu koordynowania procesu realizacji różnych jego potrzeb, na przykład zaleceń, badań laboratoryjnych czy obrazowania RTG. Ośrodek może również ujawniać informacje medyczne dotyczące pacjenta osobom spoza ośrodka, które mogą uczestniczyć w procesie opieki medycznej po zakończeniu pobytu pacjenta w ośrodku. Do osób takich należą na przykład członkowie rodziny, personel medyczny sprawujący opiekę nad pacjentem w domu lub inni, świadczący usługi będące częścią sprawowanej nad pacjentem opieki. Płatności: Informacje medyczne na temat pacjenta mogą być wykorzystywane i ujawnianie w celu sporządzenia rachunku za leczenie i usługi świadczone w ośrodku oraz pobrania należnej kwoty od pacjenta, firmy ubezpieczeniowej i/lub stron trzecich. Na przykład: Plan ubezpieczenia lub firma ubezpieczeniowa mogą wymagać informacji na temat zakresu opieki medycznej uzyskanej w ośrodku, co umożliwi płatność za operację. Informacje na temat pacjenta mogą być również przekazywane osobie pomagającej w uregulowaniu należności za opiekę medyczną nad pacjentem. Plan ubezpieczenia lub firma ubezpieczeniowa może też potrzebować informacji na temat leczenia, jakie pacjent przechodzi, co ma na celu uzyskanie wstępnej zgody lub ustalenie, czy pokryje ona koszt takiego leczenia. Działania w zakresie opieki medycznej: Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być wykorzystywane i ujawniane w celu wykonywania dalszych, codziennych działań ośrodka. Tego rodzaju przypadki wykorzystywania i ujawniania są niezbędne do tego, aby możliwe było prowadzenie działalności ośrodka i monitorowanie jakości opieki sprawowanej wobec pacjentów. Na przykład: Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być: 1. Przeglądane i analizowane w celu dokonania oceny leczenia i usług świadczonych przez personel opiekujący się pacjentem; 2. Zestawiane z informacjami na temat innych pacjentów ośrodka w celu ustalenia, czy ośrodek powinien zaoferować usługi dodatkowe, które z usług nie są niezbędne oraz czy pewne nowe sposoby leczenia są skuteczne; 3. Ujawniane lekarzom, pielęgniarkom, technikom i innym przedstawicielom ośrodka w celu dokonywania przeglądu i oceny, jak również w celach edukacyjnych; 4. Ujawniane studentom medycyny, stażystom i rezydentom; 5. Zestawiane z informacjami pochodzącymi z innych ośrodków w celu dokonywania porównań pozwalających na ocenę pracy ośrodka oraz ustaleniu obszarów wymagających poprawy w zakresie oferowanej opieki medycznej i usług. Informacje identyfikujące pacjenta w takim pakiecie informacji medycznych mogą być usuwane, aby inne osoby analizujące jakość i zakres opieki medycznej nie znały danych poszczególnych pacjentów. PG 1 RHC-475 8/11
Partnerzy biznesowi: Niektóre usługi świadczone są w naszej organizacji w oparciu o umowy z partnerami biznesowymi. Przykłady obejmują usługi lekarzy pracujących na oddziale ratunkowym i radiologii, niektóre badania laboratoryjne oraz usługi w zakresie kopiowania, z których ośrodek korzysta w celu sporządzenia historii choroby pacjentów. W przypadku, gdy usługi takie są zakontraktowane, ośrodek może ujawniać informacje medyczne na temat pacjentów partnerom biznesowym ośrodka, dzięki czemu mogą oni realizować powierzone im zadania i wystawiać rachunki dla pacjenta lub innego płatnika za wykonane usługi. W celu ochrony informacji medycznych na temat pacjenta partnerzy biznesowi muszą przestrzegać przepisów federalnych, zapewniając w ten sposób właściwą ochronę informacji. Katalog: Ośrodek może umieszczać pewne, ściśle określone informacje na temat pacjenta w katalogu ośrodka w czasie pobytu pacjenta w ośrodku. Zakres takich informacji może obejmować imię i nazwisko, miejsce przebywania w ośrodku, ogólny stan pacjenta (np. dobry, zadowalający) oraz dane na temat wyznania. Informacje tego rodzaju mogą być przekazywane pracownikom administracyjnym i (za wyjątkiem danych na temat wyznania) innym osobom, pytającym o pacjenta z podaniem jego imienia i nazwiska. Jeżeli pacjent nie życzy sobie wprowadzania jego danych do katalogu ośrodka, winien wypełnić formularz rezygnacji, który może uzyskać u pracownika przyjmującego go do ośrodka lub przedstawiciela ośrodka ds. ochrony prywatności. Dane demograficzne: Podczas pobytu pacjenta w ośrodku w raporcie demograficznym mogą znaleźć się jedynie ograniczone informacje na jego temat. Obejmują one imię i nazwisko pacjenta, miejsce jego przebywania w ośrodku, datę przyjęcia i adres. Pracownicy administracyjni: Podczas pobytu pacjenta w ośrodku informacje na jego temat mogą być, po uzyskaniu pisemnej zgody, ujawnione określonemu pracownikowi administracyjnemu. Informacje takie obejmują imię i nazwisko pacjenta, adres i datę przyjęcia do ośrodka. Przypomnienia o wizycie: Informacje medyczne na temat pacjenta mogą być wykorzystywane do skontaktowania się z nim w celu przypomnienia o umówionej wizycie mającej na celu leczenie lub opiekę medyczną w ośrodku. Komunikacja w przyszłości: Istnieje możliwość komunikowania się ośrodka z pacjentem poprzez biuletyny, wiadomości e-mail bądź inne środki komunikacji w związku z opcjami leczenia, informacjami dotyczącymi zdrowia, programami zarządzania niepełnosprawnością, programami profilaktyki zdrowotnej lub innymi inicjatywami na szczeblu społeczności, a także działaniami, w których partycypuje ośrodek. Zorganizowana opieka medyczna: Niniejszy ośrodek oraz członkowie personelu medycznego zorganizowali i przedstawiają pacjentowi niniejszy dokument w charakterze powiadomienia dołączonego. Informacje będą udostępniane w zależności od potrzeb w celu przeprowadzenia leczenia, ustalenia kosztów leczenia i sposobów ich pokrycia oraz działań w zakresie opieki medycznej. Lekarze i opiekunowie mogą uzyskiwać dostęp do chronionych informacji na temat zdrowia pacjentów w swoich gabinetach, co pozwala współuczestniczyć w ocenie poprzednio stosowanego leczenia pod kątem jego wpływu na leczenie aktualnie prowadzone. Jednostka stowarzyszona: O ile zaistnieje taka konieczność, podlegające ochronie informacje o stanie zdrowia pacjenta będą udostępnione personelowi lokalnych ośrodków i jednostek w celu przeprowadzenia leczenia, ustalenia kosztów leczenia i sposobów jego pokrycia, a także prowadzenia działań w zakresie opieki medycznej. Opiekunowie w innych ośrodkach mogą uzyskać dostęp do chronionych informacji na temat stanu zdrowia pacjentów w ich lokalizacjach, aby współuczestniczyć w ocenie poprzednio stosowanego leczenia pod kątem jego wpływu na leczenie aktualnie prowadzone. Prosimy o kontakt z przedstawicielem ośrodka ds. ochrony prywatności w celu uzyskania szczegółowych informacji na temat określonych jednostek objętych jednostką stowarzyszoną. Poszczególne osoby zaangażowane w opiekę nad pacjentem: Za zgodą pacjenta informacje medyczne mogą być ujawniane członkowi rodziny pacjenta, opiekunowi lub innym osobom zaangażowanym w opiekę nad pacjentem. Osoby takie mogą być również informowane o stanie zdrowia pacjenta, o ile pacjent nie wniósł dodatkowych zastrzeżeń w tym zakresie. Ponadto informacje medyczne na temat pacjenta mogą być ujawniane jednostkom ratunkowym działającym na miejscu wypadku bądź katastrofy, dzięki czemu możliwe jest poinformowanie rodziny pacjenta o jego stanie i miejscu przebywania. Badania naukowe: W pewnych okolicznościach informacje medyczne na temat pacjenta mogą być wykorzystywane i ujawniane w celach naukowo-badawczych. Na przykład: Projekt naukowo-badawczy może obejmować porównanie stanu oraz powrotu do zdrowia wszystkich pacjentów, którzy otrzymali pewien lek ze stanem pacjentów, którym w identycznych warunkach aplikowano inny lek. Wszystkie projekty naukowo-badawcze podlegają jednak specjalnym procedurom zatwierdzającym je. Proces ten polega na ocenie proponowanego projektu naukowo-badawczego i wykorzystania w nim informacji medycznych oraz porównywania potrzeb wynikających z projektu oraz życzeń i wymogów pacjentów w zakresie ochrony prywatności dotyczących ich informacji medycznych. Informacje medyczne na temat pacjenta mogą być ujawniane osobom przygotowującym przebieg projektu naukowo-badawczego, co na przykład może pomóc im dobrać pacjentów o określonych potrzebach medycznych, pod warunkiem jednak, że informacje medyczne nie zostaną wyniesione poza ośrodek. W niemal każdym przypadku ośrodek będzie zwracał się z prośbą o wydanie określonej zgody w sytuacjach, w których badacze będą uzyskiwać dostęp do imienia i nazwiska pacjenta, adresu lub innych informacji ujawniających tożsamość pacjenta, który jest lub będzie korzystał z opieki i usług medycznych w ośrodku. Zgodność z przepisami prawa: Informacje medyczne na temat pacjenta będą ujawniane służbom i władzom federalnym, stanowym lub lokalnym, jeśli postawią one taki wymóg, jak również w przypadkach wymaganych przepisami prawa. Spory i procesy sądowe: Jeżeli pacjent jest stroną w sporze lub postępowaniu sądowym, informacje medyczne na jego temat będą ujawnione w odpowiedzi na zarządzenie sądu lub organów administracyjnych, wezwania, wnioski o ujawnienie lub inne, zgodne z prawem procedury uruchamiane przez inną osobę zaangażowaną w spór, pod warunkiem, że ośrodek jest do takiej odpowiedzi zobligowany prawnie. Stosowanie prawa: Informacje medyczne na temat pacjenta zostaną ujawnione w przypadku, gdy zażąda tego urzędnik wymiaru sprawiedliwości: 1. W odpowiedzi na zarządzenie sądu, wezwanie, nakaz sądowy lub tym podobne czynności; 2. W celu ustalenia tożsamości lub miejsca przebywania podejrzanego, uciekiniera, ważnego świadka lub osoby zaginionej; 3. W celu uzyskania informacji o ofierze przestępstwa, jeżeli w pewnych, ściśle określonych okolicznościach ośrodek nie jest w stanie uzyskać zgody pacjenta; 4. W celu przekazania informacji o zgonie, co do którego istnieje podejrzenie lub przekonanie, że nastąpił on wskutek popełnienia przestępstwa; 5. W przypadkach nagłych w celu zgłoszenia popełnienia przestępstwa, podania miejsca popełnienia przestępstwa lub znajdowania się ofiar bądź podania tożsamości, rysopisu lub miejsca przebywania przestępcy. Działania krajowych organów bezpieczeństwa i służb wywiadowczych: Informacje medyczne na temat pacjenta zostaną ujawnione upoważnionym przedstawicielom administracji szczebla federalnego, wywiadu i kontrwywiadu oraz w przypadku innych działań organów bezpieczeństwa, dozwolonych prawem. Działania służb ochrony prezydenta i innych osób: Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą zostać ujawnione upoważnionym urzędnikom szczebla federalnego, zapewniającym ochronę prezydentowi lub innym upoważnionym do tego osobom i przywódcom obcych państw, jak również prowadzącym śledztwa i postępowanie specjalne. PG 2 RHC-475 8/11
Powiadamianie o poważnym zagrożeniu zdrowia lub bezpieczeństwa: Informacje medyczne na temat pacjenta mogą zostać wykorzystane i ujawnione w uzasadnionych przypadkach, w których niezbędne jest zapobieżenie poważnym zagrożeniom w zakresie zdrowia lub bezpieczeństwa innej osoby bądź grupy osób. Jednak informacje pochodzące z takiego ujawnienia mogą być przekazywane wyłącznie osobie zdolnej do zapobieżenia lub współpracującej w zakresie zapobieżenia zagrożeniu. Czynności w zakresie nadzoru służby zdrowia: Informacje na temat pacjenta mogą zostać ujawnione organowi nadzorującemu służbę zdrowia w celu wykonywania czynności dozwolonych prawem. Nadzór taki obejmuje na przykład audyty, postępowania, inspekcje oraz licencjonowanie. Czynności tego rodzaju są niezbędne w celu monitorowania przez rząd systemu opieki zdrowotnej, realizacji programów rządowych i zgodności w zakresie przestrzegania praw obywatelskich. Prywatne organizacje akredytujące: Informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być wykorzystywane w celu spełnienia wytycznych w zakresie organizacji akredytujących, takich jak JC, NCQA itp. SYTUACJE SZCZEGÓLNE: Donacja organów i tkanek: Jeżeli pacjent jest dawcą organu lub tkanki, informacje medyczne na jego temat mogą być ujawnione organizacjom zajmującym się pozyskiwaniem organów lub przeszczepami organów, w tym oczu, jak również tkanek. Mogą one być też ujawniane bankom dawców organów, jeżeli jest to konieczne do ułatwienia procesu donacji i przeszczepu tkanki bądź organu. Urządzenia medyczne: Numer ubezpieczenia społecznego pacjenta oraz inne wymagane informacje będą ujawnione zgodnie z wymogami prawa federalnego producentom wszelkich urządzeń medycznych, które wszczepiono lub usunięto z ciała pacjenta podczas hospitalizacji oraz jeśli zajdzie taka konieczność, amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków. Tego typu informacje mogą być wykorzystywane do ustalenia miejsca przebywania pacjenta, jeśli będzie on wymagał pomocy w związku z takimi urządzeniami. Armia i weterani wojenni: Jeżeli pacjent jest członkiem sił zbrojnych, informacje medyczne na jego temat mogą być ujawnione na rozkaz przełożonych. Jeżeli pacjent jest członkiem personelu wojskowego obcego państwa, informacje medyczne dotyczące pacjenta mogą być ujawnione odpowiednim władzom wojskowym tego państwa. Odszkodowania pracownicze: Jeżeli pacjent wymaga leczenia związanego z urazem lub obrażeniami odniesionymi podczas wykonywania obowiązków służbowych, ośrodek zobowiązany jest do przedstawienia wyczerpujących informacji, wymaganych prawem stanowym dotyczącym roszczeń pracowniczych o odszkodowanie. Po spełnieniu obowiązujących w danym stanie wymogów i otrzymaniu stosownego wniosku na piśmie ujawnione zostaną wyłącznie te informacje, które dotyczą schorzenia mającego związek z wykonywaną pracą lub urazem odniesionym podczas wykonywania obowiązków służbowych. Zagrożenie zdrowia publicznego: Informacje medyczne na temat pacjenta mogą zostać wykorzystane i ujawnione w celu przeprowadzenia czynności związanych z ochroną zdrowia publicznego. Tego rodzaju czynności i działania zazwyczaj obejmują: 1. Zapobieganie lub kontrolowanie choroby, urazu lub niepełnosprawności; 2. Zgłaszanie urodzeń i zgonów; 3. Zgłaszanie przypadków wykorzystywania lub zaniedbywania dzieci; 4. Zgłaszanie reakcji na leki lub problemów wynikających ze stosowania produktów medycznych; 5. Powiadamianie ludności o wycofaniu produktu medycznego, który może być nadal w użyciu; 6. Powiadamianie osoby, która mogła być narażona na zachorowanie lub u której może dojść do wystąpienia choroby, bądź też która może rozprzestrzeniać chorobę; 7. Powiadamianie właściwych organów rządowych o przekonaniu, że pacjent stał się ofiarą molestowania, wykorzystania, zaniedbania lub przemocy domowej. Ośrodek dokona takiego ujawnienia wyłącznie za zgodą pacjenta lub w przypadkach wymaganych prawem. Koronerzy, specjaliści medycyny sądowej oraz przedsiębiorcy pogrzebowi: Informacje medyczne na temat pacjenta mogą być ujawniane koronerowi lub specjalistom medycyny sądowej. Może na przykład zachodzić konieczność identyfikacji osoby zmarłej lub ustalenia przyczyny zgonu. Ośrodek może również przekazywać informacje medyczne o pacjentach ośrodka przedsiębiorcom pogrzebowym w zakresie niezbędnym do wykonania ich obowiązków. Więźniowie: Jeżeli pacjent jest więźniem zakładu penitencjarnego lub przebywa w zakładzie poprawczym bądź objęty jest nadzorem kuratorskim, ośrodek może ujawniać informacje medyczne na temat pacjenta przedstawicielom zakładu penitencjarnego lub kuratorowi. Takie ujawnienie jest niezbędne w następujących celach: 1. W celu zapewnienia pacjentowi właściwej opieki medycznej przez daną instytucję; 2. W celu ochrony zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta oraz innych osób; 3. W celu zagwarantowania bezpieczeństwa zakładu penitencjarnego lub podobnej instytucji. INNE SYTUACJE: Inne przypadki wykorzystywania informacji medycznych: Inne przypadki wykorzystywania i ujawniania informacji medycznych nieuwzględnione w treści niniejszego powiadomienia lub przepisów odnoszących się do niniejszego ośrodka będą każdorazowo wymagały pisemnej zgody pacjenta. Jeżeli pacjent upoważni ośrodek do wykorzystywania lub ujawniania informacji medycznych na swój temat, może cofnąć wydaną zgodę na piśmie w dowolnym momencie. W przypadku cofnięcia zgody nie będzie wykorzystywał ani ujawniał informacji medycznych na temat pacjenta z powodów, dla których wymagana jest pisemna zgoda. Pacjent rozumie, że ośrodek nie może odwołać przypadków ujawnienia już dokonanych za zgodą pacjenta. Pacjent rozumie także, że ośrodek zobowiązany jest do przechowywania rejestrów opieki medycznej, jaką pacjent uzyskał w ośrodku. INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE NINIEJSZEGO POWIADOMIENIA: Zmiany w treści niniejszego powiadomienia: Ośrodek zastrzega sobie prawo do zmiany treści niniejszego powiadomienia, a także tego, iż takie zmienione lub zaktualizowane powiadomienie dotyczyć będzie już pozyskanych informacji medycznych, jak również informacji, które ośrodek pozyska w przyszłości. Ośrodek poda do wiadomości aktualną wersję tekstu powiadomienia z dniem wejścia wymienionych w niej warunków w życie. Ponadto w przypadku każdorazowego przyjęcia pacjenta do ośrodka w związku z koniecznością realizacji opieki medycznej/usług medycznych w charakterze pacjenta ambulatoryjnego lub hospitalizowanego ośrodek zaproponuje pacjentowi kopię obowiązującego powiadomienia. Skargi: Pacjent nie poniesie konsekwencji wynikających z faktu złożenia skargi lub zażalenia. Jeżeli pacjent uważa, że jego prawo do prywatności zostało naruszone, może złożyć skargę w ośrodku lub na ręce sekretarza Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej. Aby złożyć skargę lub zażalenie, pacjent powinien skontaktować się z pracownikiem zajmującym się ochroną prywatności. Wszelkie skargi należy składać na piśmie. PG 3 RHC-475 8/11
PRAWA PACJENTA W ODNIESIENIU DO INFORMACJI MEDYCZNYCH: Pacjent ma następujące prawa, które odnoszą się do informacji medycznych przechowywanych na jego temat w ośrodku: '* UWAGA: Wszelkie wnioski należy składać na piśmie w dziale rejestrów medycznych ośrodka. Prawo do sprawdzania i kopiowania: Pacjent ma prawo do sprawdzania i kopiowania informacji medycznych, które mogą być wykorzystywane do podejmowania decyzji na temat rodzaju opieki medycznej, oferowanej pacjentowi. W celu sprawdzenia i skopiowania informacji medycznych lub otrzymania elektronicznej kopii informacji medycznych, które mogą być wykorzystywane do podejmowania decyzji odnoszących się do pacjenta musi on złożyć pisemny wniosek. Jeżeli pacjent wnioskuje o tradycyjne kopie informacji, ośrodek może obciążyć go kosztami kopiowania, wysłania kopii pocztą lub innych czynności lub materiałów, wykonanych bądź zużytych w celu realizacji wniosku pacjenta. Jeżeli ośrodek korzysta z lub utrzymuje elektroniczne rejestry dotyczące informacji medycznych na temat pacjenta, ma on prawo do uzyskania elektronicznej kopii informacji, zgodnie z życzeniem. 1. Pacjent może poprosić ośrodek o przekazanie kopii do innej jednostki lub osoby, którą wyznaczy, pod warunkiem, że dokonany wybór jednostki lub osoby jest zrozumiały, wyraźny i ściśle określony. 2. Ośrodek może pobrać opłatę odpowiadającą kosztom pracy włożonej w dostarczenie kopii elektronicznej. Ośrodek może odmówić spełnienia prośby o możliwość sprawdzenia i skopiowania informacji w pewnych rzadkich przypadkach. Jeżeli pacjentowi odmówiono dostępu do informacji medycznych, może on odwołać się od tej decyzji. Inny licencjonowany lekarz, niebędący osobą odrzucającą wniosek, zostanie wyznaczony przez ośrodek do przeanalizowania wniosku pacjenta oraz powodów odmowy. Ośrodek postąpi zgodnie z decyzją podjętą przez tego lekarza. 1. Licencjonowany lekarz, dokonując profesjonalnej oceny, ustalił, że dostęp, o który ubiega się pacjent, może w uzasadniony sposób zagrażać życiu lub fizycznemu bezpieczeństwu pacjenta lub innej osoby. 2. Chronione informacje na temat zdrowia zawierają odnośniki do innej osoby (o ile nie jest nią lekarz), a licencjonowany lekarz ustalił w toku profesjonalnej oceny, że istnieje prawdopodobieństwo, iż dostęp, o który ubiega się pacjent, może spowodować istotne niebezpieczeństwo grożące tej osobie. 3. Wniosek o dostęp złożył pełnomocnik pacjenta, a licencjonowany lekarz ustalił w toku profesjonalnej oceny, że wydanie takiej osobie zezwolenia na dostęp do informacji medycznych może spowodować istotne niebezpieczeństwo grożące tej lub innej osobie. Prawo do poprawek: Jeżeli pacjent uważa, że informacje medyczne, jakimi dysponuje ośrodek, są niepoprawne bądź niekompletne, może on poprosić ośrodek o dokonanie poprawek w tym zakresie. Pacjent ma prawo do wnioskowania o poprawienie informacji przechowywanych przez lub dla potrzeb ośrodka. Wniosek o poprawkę wymaga formy pisemnej. Pacjent winien przedstawić powód uzasadniający wniosek. Wniosek o dokonanie poprawek zostanie odrzucony, jeżeli: 1. Wniosek nie będzie miał formy pisemnej lub nie znajdzie się w nim powód uzasadniający konieczność wprowadzenia poprawek; 2. Informacje medyczne nie zostały utworzone przez ośrodek, chyba że osoba lub jednostka, która tego dokonała, nie jest już dostępna, aby móc wprowadzić poprawki; 3. Informacje medyczne nie są częścią informacji medycznych przechowywanych przez lub dla potrzeb ośrodka; 4. Informacje medyczne nie są częścią informacji, które pacjent mógłby sprawdzać i kopiować lub 5. Informacje medyczne są dokładne i kompletne. Prawo do uzyskania raportu ujawnień: Pacjent ma prawo wnioskować o raport ujawnień. Jest to lista przypadków ujawnienia informacji medycznych na temat pacjenta dla celów innych niż leczenie, ustalenie i egzekwowanie płatności oraz działania w zakresie opieki medycznej. Aby uzyskać taką listę lub raport ujawnień: 1. Należy złożyć pisemny wniosek: 2. Wniosek musi uwzględniać przedział czasowy nie dłuższy niż sześć lat i nie może dotyczyć dat sprzed 14 kwietnia 2003 roku. 3. We wniosku należy wskazać, w jakiej formie pacjent chce otrzymać listę (np. w formie papierowej, elektronicznej). Pierwsza wnioskowana lista w okresie 12 miesięcy zostanie wydana bezpłatnie. Wydanie dodatkowych list może wiązać się z opłatami pokrywającymi koszty dostarczenia takich list. Ośrodek poinformuje pacjenta o odnośnych kosztach. W tym czasie pacjent będzie miał możliwość wycofania lub zmodyfikowania wniosku przed faktycznym obciążeniem go kosztami. Prawo do wnioskowania o ograniczenia: Pacjent ma prawo do złożenia wniosku o wprowadzenie ograniczenia na informacje medyczne wykorzystywane lub ujawniane przez ośrodek, a dotyczące leczenia, płatności za leczenie oraz działania w zakresie opieki medycznej. Pacjent ma również prawo do złożenia wniosku o nałożenie ograniczeń na informacje medyczne na temat pacjenta, ujawniane przez ośrodek osobie zaangażowanej w opiekę nad pacjentem lub dokonującej płatności za opiekę medyczną świadczoną wobec pacjenta, jak na przykład członkowi rodziny. Aby złożyć wniosek o nałożenie ograniczeń, pacjent winien prośbę taką sporządzić na piśmie. We wniosku należy podać: 1. Rodzaj informacji, których ograniczenie ma dotyczyć; 2. Czy pacjent nakłada ograniczenia na ośrodek w zakresie wykorzystywania informacji, ich ujawniania czy też w obu zakresach; 3. Kogo dotyczą ograniczenia, np. w zakresie ujawniania informacji współmałżonkowi. Pacjent ma również prawo do wnioskowania o nieujawnianie określonej pozycji lub usługi z zakresu świadczeń zdrowotnych planowi ubezpieczenia lub firmie ubezpieczeniowej w celach związanych z regulowaniem płatności lub działaniami w zakresie opieki zdrowotnej. Ośrodek jest zobowiązany do honorowania takiej prośby, jeżeli płatność za pozycję lub usługę zostanie w całości uregulowana przez pacjenta. Ograniczenie to nie znajduje zastosowania w przypadku wykorzystywania bądź ujawniania informacji na temat stanu zdrowia pacjenta związanych z leczeniem. Prawo do wnioskowania o poufny, realizowany w określony sposób lub w określonym miejscu tryb porozumiewania się: Pacjent ma prawo do wnioskowania o poufny tryb porozumiewania się z pacjentem w sprawach medycznych. Na przykład: Pacjent może poprosić o kontaktowanie się z nim wyłącznie w pracy lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Aby zgłosić prośbę o poufny tryb kontaktowania się, należy złożyć pisemny wniosek. Ośrodek nie poprosi o podanie powodu złożenia takiej prośby. Dostosujemy się do wszelkich rozsądnych próśb w tym zakresie. Wniosek winien określać sposób i miejsce kontaktowania się z pacjentem. Prawo do posiadania papierowej kopii niniejszego powiadomienia: Pacjent ma prawo do otrzymania kopii niniejszego powiadomienia. Pacjent może zwrócić się do ośrodka z prośbą o przekazanie kopii w dowolnym momencie. Nawet jeżeli pacjent wyraził życzenie otrzymania niniejszej prośby w wersji elektronicznej, zachowuje on nadal prawo do otrzymania tradycyjnej, papierowej kopii niniejszego powiadomienia. PG 4 RHC-475 8/11
OFFICE USE ONLY Unable to obtain patient s written acknowledgement because: Patient refused to sign Patient is incapacitated and no responsible party is available prior to discharge Other: PG 5 RHC-475 8/11