Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...; fax... E-mail... NIP...; Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę rękawiczek medycznych, bielizny oraz zestawów operacyjnych jednorazowego użytku w okresie 2 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:
Zadanie nr Rękawiczki chirurgiczne sterylne: Producent/ nr Rękawiczki chirurgiczne lateksowe, jałowe, lekko teksturowane, pudrowane, rolowany mankiet, kształt anatomiczny, minimalna dł. Rękawicy 280 mm, rozmiary;6,0-9,0 5 500 par 5 par 2 Rękawiczki chirurgiczne lateksowe, szczelnie pakowane parami, zewnętrzne opakowanie papierowe. Rękawice anatomicznie dopasowane do kształtu dłoni, zróżnicowane na prawą i lewa dłoń. Elastyczne, odporne na rozciąganie o wysokiej odporności na uszkodzenia mechaniczne. sterylne, bezpudrowe z prostym mankietem 6,5; 7,0; 7,5; 8,0 5 500 par 5 par RAZEM Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... 2
Zadanie nr 2 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe Producent/ nr Rękawiczki nitrylowe bezpudrowe niesterylne, kolorowe, pasujące na prawą i lewą rękę. Powierzchnia rękawic teksturowana na końcach palców lub cała powierzchnia (zapewniająca dobrą chwytność). Wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Opakowanie po 00 szt. lub 200 szt. (z przeliczeniem ilości szt.) Rozmiary: S, M, L,, XL. 000 opak. RAZEM 0 szt. rękawiczek Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe niejałowe Producent/ nr Rękawice diagnostyczne do procedur wysokiego ryzyka zakażeń, nitrylowe, niejałowe, kształt uniwersalny, kolor pomarańczowy, mankiet rolowany, 5 opak. 0 szt. rękawiczek 3
powierzchnia zewnętrzna teksturowana na końcach palców, powierzchnia wewnętrzna chlorowana, długość rękawicy min. 280 mm, Opakowanie a 00 sztuk, rozmiar S-XL RAZEM Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 4 Bielizna j.u. Producent/ nr 2 3 4 Komplet pościeli z włókniny polipropylenowej j.u. 3- częściowy: poszewka 60-70 x 70-80 cm, poszwa 40-60 x 80-200 cm, prześcieradło 50-60 x 200-20 cm, gramatura min 25g/m2 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący 40-60 x 80-200 cm cm, gramatura min 25g/m2 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący 200-20 x 80-90 cm, gramatura min 25g/m2 Fartuch z włókniny polipropylenowej o gramaturze min 25 g/m2 bezpyłowy z rękawem na gumkę rozm min..l,xl 5500 kpl. 2 kpl 540 szt. 2 szt. 3300 szt. 2 szt. 8000 szt. 2 szt. 4
5 6 7 8 Podkład papierowo-foliowy w rolkach szerokości min. 50 cm długości min. 50 mb i perforacją co 38-40 cm Czepek chirurgiczny damski jednorazowego użytku ściągany z tyłu w gumkę z włókniny polipropylenowej o gr. min. 20 g/m² górna powierzchnia perforowana Czepek chirurgiczny męski typu furażerka z włókniny polipropylenowej o gr. min 20g/m² Czepek chirurgiczny, damski jednorazowego użytku wykończony gumką z włókniny polipropylenowej,gramatura min 20 g/m2, 50 rolek rolka 2500 szt. 2 szt. 900 szt. 2 szt. 5600 9 Czepek chirurgiczny, z napotnikiem, męski, typu furażerka, gramatura min 20 g/m2, 3500 0 Maska chirurgiczna, trójwarstwowa, pełnobarierowa z osłoną na oczy wiązanie na troki, zgodna z N.E. 4683 Maska chirurgiczna, wiązana na troki, trójwarstwowa,pełnobarierowa stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 4683 50 szt. 2 szt. 5600 2 Maska chirurgiczna trójwarstwowa pełnobarierowa wiązana na gumkę, stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 4683 4300 3 Spodenki krótkie j.u. do kolonoskopii z otworem o gr. min. 25g/m² 280 szt. 2 szt. 5
4 Koszula pacjenta /dla położnic / j.uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min.35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca,rękaw krótki,zakładana przez głowę rozcięcie z przodu do pasa w kształcie litery Y wiązana na troki dł.min. 00cm Rozm.L, XL, XXL /zielona lub niebieska/ 400 szt. 2 szt. 5 6 Koszula pacjenta j.uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min 35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca,rękaw krótki,zakładana przez głowę rozcięcie z przodu w 2000 kształcie litery V dł.min 00 cm rozm.l, XL, XXL /zielona lub niebieska/, Fartuch foliowy jednorazowy pakowany pojedynczo 500 szt. 2 szt. 7 Ochraniacze na buty foliowe 8 Okulary ochronne jednorazowego użytku, soczewki posiadające powłoki zapobiegające parowaniu, odblaskom, energii statycznej, możliwość założenia na okulary korekcyjne,niesterylne. 4000 par 20 9 Podłogowa mata absorpcyjna na blok operacyjny, absorbująca płyny powstałe podczas zabiegu operacyjnego. Posiadająca dwie warstwy. Warstwa wierzchnia wysokochłonna odporna na plamy Warstwa spodnia, laminowana, 40 6
nieprzemakająca, niepozostawiająca plam, przylegająca do podłogi umożliwiając przejazd np. wózków ze sprzętem lub łóżek bez ryzyka zawijania się maty lub jej rozdarcia. Bezlateksowa, niesterylna, rozmiar 7cm x 02cm. RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 5 Zestawy operacyjne Producent/ nr Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z dwuwarstwowej, pełnobarierowej włókniny ( zgodność z normą 3 795 ),klej na serwetach hypoalergiczny gramatura min 54g/m2, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności i numerem serii. Skład zestawu - serweta na stół instrumentariuszki z warstwą absorpcyjną 50/55 x 90/200 - szt, osłona Mayo ze wzmocnieniem włókninowym przymocowanym klejem na całej powierzchni( nie punktowo) 75/80 x 40/45 - szt, serweta przyklejana 70/75 x 90/00-2 szt, serweta przyklejana 75/80 x 75/80 - szt, serweta przyklejana 800 szt. zest. 7
50/55 x 240/245 - szt, OP tasma 0 x 50-2 szt, ręcznik 40x 40-4 szt 2 3 Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z trójwarstwowej, pełnobarierowej włókniny ( zgodność z norma 3 795 ), gramatura w części podstawowej min 74 g/m2, w części łaty chłonnej min 80 g/m2, na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności, numerem serii. Skład zestawu - serweta na stół instrumentariuszki 50/55 x 90/200 - szt, - osłona Mayo ze wzmocnieniem 75/80 x 40/45 - szt, - serweta z dodatkową warstwą chłonną ( 25 x 60 ) przyklejana 70/75 x 90/00-2 szt, - serweta z dodatkową warstwą chłonną ( 25 x 60 ) i organizatorem przewodów, przyklejana 75/80 x 75/80 - szt, - serweta z dodatkową warstwa chłonną ( 25 x 60 ) i organizatorem przewodów, przyklejana 50/60 x 240/250 - szt, - OP taśma 9/0 x 50 - szt, - ręczniki do rąk - 4 szt. Zestaw do artroskopii kolana, jałowy, wykonany z trójwarstwowej pełnobarierowej włókniny, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 74g/m2, na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii i datą ważności. Skład zestawu - serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 x 90/200 - szt, - serweta nieprzemakalna 00/05 x 45/50 - szt, - osłona Mayo 75/80 x 40/45 - szt, - osłona na kończynę 30/35 x 75/80 - szt, - op taśma 0 x 50-2 szt, - osłona na przewód do kamery 4 x 250 - szt, - serweta 200/205 x 295/300, z samouszczelniającym otworem i zintegrowanym zbiornikiem do odprowadzania płynów wyposażonym w zawór do odpływu płynów,trzy 60 szt zestaw 40 szt. zest. 8
zintegrowane organizatory przewodów w formiie rzepów 4 5 Zestaw do cięcia cesarskiego, jałowy, wykonany z trójwarstwowej, pełnobarierowej włókniny, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 74g/m2, na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii i datą ważnoś-ci. Skład zestawu - serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 x 90/200 - szt, osłona Mayo ze wzmocnieniem 75/80 x 40/45 - szt, serweta dla noworodka 60/65 x 80/85 - szt, ręcznik do rąk - serweta do cięcia 60/65 x 295/300 z organizatorami przewodów, z otworem wypełnionym folią chirurgiczną otoczonym zbiornikiem ( 360 stopni ) do przechwytywania płynów, posiadającym zawory do odpływu. Zestaw ginekologiczny, jałowy, wykonany z włókniny typu SMS ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 43g/m2, na opakowaniu naklejki z numerem serii i datą ważnosci do dokumentacji medycznej. Skład zestawu - serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 x 90/200- szt, - serweta 00/02 x 0/20 - szt, - ręcznik - szt, - serweta ginekologiczna 200/20 x 250/260 z otworem 8,5/9 x 4,5/5 i zintegrowanymi nogawicami i zbiornikiem na płyny - szt., 200 szt. zest. 60 szt zestaw 6 Sterylna osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/80x40/45 cm wzmocniona chłonną włókniną 50 szt 9
7 Fartuch chirurgiczny, jałowy, włóknina SMS, gramatura min 40/m2, zapięcie na rzep, troki umieszczone w kartoniku umozliwiającym bezpieczne zawiązanie, szwy wykonane techniką ultradzwiękową, miękki poliestrowy mankiet, trzy naklejki z kodem kreskowym, nr serii, datą ważnosci ( do dokumentacji medycznej ), 2 ręczniki 35/40 x 35/40, rozmiar M-XXL 3600 szt. 2 szt. 8 Fartuch chirurgiczny, jałowy, ze wzmocnieniem w części przedniej i na rękawach, włóknina SMS, gramatura min 40g/m2, zapięcie na rzep, troki w kartoniku umożliwiajacym bezpieczne wiązanie, szwy wykonane techniką ultradzwiękową, miękki poliestrowy mankiet, trzy naklejki z kodem kreskowym, nr serii, datą wazności, 2 ręczniki 35/40 x 35/40 ( do dokumentacji medycznej ), rozmiar M-XXL 50z 9 Jałowa, serweta pod pośladki ze zbiornikiem na płyny - tj fartuch osłaniający łóżko ze zintegrowanym zbiornikiem do odprowadzania płynów wyposażonym w separator części stałych od płynnych, zawór odprowadzający do ssaka, sztywnik do uformowania szerokości wlotu oraz zamykająca taśmę, rozmiar 03 x 5 +/- 2 cm 250 Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Wymagania dodatkowe:.dla potwierdzenia wymaganych parametrów,wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 3795 2.Dołączenia próbek. mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. 3.Obłożenia zostaną zaakceptowane wyłącznie w przypadku pozytywnej oceny uzyskanej w czasie prób praktycznych Zadanie 6 Serwety operacyjne Producent/ nr 2 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy ( zgodność z norma 3 795 ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 70/75 x 90/95, otwór 6x8 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 50/60 x 50/60 20 szt. 2 szt. 600 szt. 2 szt. 3 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 50/60 x 50/60, otwór 6 x8 620 szt. 2 szt. 4 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ) gramatura min 54g/m2, z przylepcem na jednym boku - rozmiar 75/80 x75/ 90 500
5 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 90/00 x 50 500 6 7 Jałowa, polietylenowa, dwukomorowa kieszeń z przylepcem pakowane pojedynczo, rozmiar min 30x40 Jałowa, foliowa osłona na przewody, złożona teleskopowo, z taśmami do mocowania, końcówka perforowana, rozmiar 4/5 x 240/250 20 80 8 Jałowa, nieprzemakalna osłona na kończynę z taśmą do mocowania, rozmiar 30/35 x 60/65 20 RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7 Prześcieradło ochronne na stół operacyjny Pięciowarstwowe, wysokochłonne, ochronne prześcieradło na stół operacyjny, powierzchnia chłonna lekko pikowana, rozmiar 225/230 x 05/0 wyposażone w dodatkową, miękką, bawełnopodobną, serwetę w rozmiarze 80/85 x 60/65 służącą np. do przykrycia pacjenta Producent/ nr 500 szt. 2 szt.
RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej