FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Zarządzenie Nr 75/265/15 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 29 kwietnia 2015 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r.

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Formularz zgłoszeniowy

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Formularz zgłoszenia projektu do Budżetu Obywatelskiego Bielska-Białej na 2020 rok

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. Ulica: Nr domu Nr mieszkania

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Formularz zgłoszeniowy

UCHWAŁA NR III/36/2019 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 24 stycznia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie powołania Koszalińskiej Rady Seniorów

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Ankieta - Formularz zgłoszenia zadania

Zgłaszam propozycję zadania do projektu budżetu obywatelskiego na rok 2016 dotyczącą: Nazwa zadania (maksymalnie 20 słów)

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

ZARZĄDZENIE NR 114/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

UCHWAŁA Nr 231/XX/2016 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia 25 maja 2016r.

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO

Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVII/290/14 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 czerwca 2014 r.

Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2019

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI ZADANIE

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

Regulamin budżetu obywatelskiego Miasta Krosna

UCHWAŁA NR XIV/112/16 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 maja 2016 r.

ZASADY BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W OTWOCKU W 2016 r. Rozdział 1 Postanowienia ogólne

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Koszaliński Budżet Obywatelski Instrukcja Obsługi

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO

ZARZĄDZENIE NR 19/2019 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 27 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR VIII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 24 kwietnia 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/285/18 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 30 maja 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Rada Miejska w Lubaczowie

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXV/287/17 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 211/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 23 sierpnia 2019 r.

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO NA 2017 ROK

Podstawowe informacje o zadaniu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROPOZYCJI ZADANIA do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO DZIERŻONIOWSKIEJ RADY SENIORÓW PRZEDSTAWICIELA SENIORÓW

Szczecin, dnia 13 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/82/2019 RADY MIEJSKIEJ W POLICACH. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR 104/X/2019 RADY GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 28 czerwca 2019 r.

UCHWAŁA NR XLIII/497/2018 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 21 czerwca 2018 r.

Wrocław, dnia 10 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/406/2018 RADY MIEJSKIEJ LĄDKA-ZDROJU. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA KNURÓW

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

UCHWAŁA NR XXXVII/348/18 RADY MIEJSKIEJ W KRYNICY MORSKIEJ. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

KOSZALIŃSKI BUDŻET OBYWATELSKI 2018: ZASADY, HARMONOGRAM, NAJWAŻNIEJSZE ZMIANY

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

WNIOSEK do Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola

2 a -oa li c:/<'1/zj,;w:j i. ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- KONTAKT: E MAIL: TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków)

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

UCHWAŁA NR XIX/284/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 29 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 414/18 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 20 września 2018 r.

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

ZARZĄDZENIE NR 71/2018 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do uchwały nr IV/67/2019 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 28 marca 2019 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego Tytuł projektu (nie więcej niż 20 wyrazów) Autor/ autorzy projektu (imiona i nazwiska autorów lub nazwa organizacji składającej projekt; dane te zostaną wykorzystane w materiałach informacyjnych Urzędu Miejskiego oraz wyświetlone zostaną na stronie internetowej dotyczącej KBO)... Kontakt do osoby lub osób odpowiedzialnych za projekt (informacje tylko do wiadomości Urzędu Miejskiego i jednostek merytorycznie oceniających projekty) Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy E-mail UWAGA! Na powyżej podane adresy e-mailowe oraz numery telefonów przesyłane będą bieżące informacje o stanie weryfikacji projektu oraz o jego ocenie formalnej, w tym informacja o możliwości złożenia odwołania od oceny formalnej (w przypadku oceny negatywnej) Rodzaj projektu Infrastruktura Sport Kultura Rekreacja Estetyka i poprawa wyglądu miasta (osiedla) Edukacja Inne

5. Lokalizacja projektu, miejsce realizacji projektu (obowiązkowe jest wskazanie adresu, jeśli to możliwe proszę wskazać numer geodezyjny działki; w przypadku projektów nie inwestycyjnych proszę podać propozycję miejsca realizacji) Proszę wskazać jedną z dwóch kategorii projektu: PROJEKT OGÓLNOMIEJSKI PROJEKT OSIEDLOWY (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy wskazać Osiedle, którego dotyczy projekt: Osiedle Bukowe Osiedle Jamno-Łabusz Osiedle Jana i Jędrzeja Śniadeckich Osiedle Jedliny Osiedle Lechitów Osiedle Lubiatowo Osiedle Melchiora Wańkowicza Osiedle Morskie Osiedle Na Skarpie Osiedle Nowobramskie Osiedle Raduszka Osiedle Rokosowo Osiedle Śródmieście Osiedle Tadeusza Kotarbińskiego Osiedle Tysiąclecia Osiedle Unii Europejskiej Osiedle Wspólny Dom

6. Skrócony opis projektu nie więcej niż 50 wyrazów (najważniejsze informacje o projekcie, będą wyświetlane na stronie internetowej) 7. Szczegółowy opis projektu (proszę opisać, co ma zostać zrealizowane w ramach projektu, opis powinien być precyzyjny, jednoznaczny aby umożliwić identyfikację kluczowych elementów składających się na projekt. Ważne: opis nie może wskazywać podmiotu, który miałby zostać wykonawcą projektu) 8. Uzasadnienie dla planowanych działań 9. Odbiorcy projektu (proszę wskazać, jakie grupy szczególnie skorzystają z realizacji projektu). 10. Szacunkowy kosztorys Lp. Składowe projektu Szacunkowy koszt 5. 6. koszty związane z etapem projektowania (obowiązkowe w przypadku projektu inwestycyjnego) Łącznie:

1 Czy propozycja projektu generuje koszty utrzymania w przyszłości? (proszę wypełnić w przypadku posiadania takiej wiedzy) Nie Tak (proszę określić rodzaj kosztów utrzymania i eksploatacji projektu, generowanych w skali roku, np. koszty sprzątania, bieżących remontów, konserwacji) Lp. Rodzaj kosztów Szacunkowy koszt Łącznie: 1 Dodatkowe załączniki W przypadku projektu osiedlowego lista 1 / 5 osób popierających projekt (obowiązkowo) W przypadku projektu ogólnomiejskiego lista 30 osób popierających projekt (obowiązkowo) Dokument potwierdzający zobowiązanie do sfinansowania projektu ze środków zewnętrznych (obowiązkowo jeśli zaplanowane jest uzupełnianie budżetu projektu środkami zewnętrznymi) Inne załączniki np. zdjęcia, ekspertyzy, rekomendacje, plany (dodatkowo) 1 Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji konsultacji dotyczących Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego przez Urząd Miejski przyjmując do wiadomości poniższe informacje. Informujemy, że Administratorem Pani/Pana danych jest Gmina Miasto Koszalin reprezentowana przez Prezydenta Miasta Koszalina, Urząd Miejski ul. Rynek Staromiejski 6-7, nr tel. 0-94-348-88-52, e-mail: um.koszalin@um.koszalin.pl W Urzędzie Miejskim w Koszalinie został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych: Urząd Miejski ul. Rynek Staromiejski 6-7 tel. 0-94-348-88-42, e-mail: iodo@um.koszalin.pl Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust 1 lit. a RODO, na podstawie Uchwały. w sprawie wprowadzenia zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych dotyczących Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego Dane przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji konsultacji dotyczących Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego i nie będą przekazywane innym podmiotom. Dane osobowe przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody będą przechowywane 1 rok. Nie wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia realizację konsultacji dotyczących Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Ma Pani/Pan prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość, czyli nie można przetwarzać Pani/Pana danych osobowych od chwili wycofania zgody. Wszelkie czynności związane z przetwarzaniem danych dokonane przed wycofaniem pozostają zgodne z prawem. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich sprostowania. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie ul. Stawki W Urzędzie Miejskim w Koszalinie nie przetwarza się danych osobowych w trybie zautomatyzowanym. Podpis autora / autorów projektu

Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszenia projektu Lista osób popierających projekt w przypadku projektów osiedlowych dotyczących osiedli: Bukowe, Jamno Łabusz, Jedliny, Lubiatowo, Raduszka, Unii Europejskiej 1 osoba będąca mieszkańcem danego osiedla w przypadku projektów dotyczących osiedli: Kotarbińskiego, Lechitów, Morskie, Na Skarpie, Nowobramskie, Rokosowo, Śniadeckich, Śródmieście, Tysiąclecia, Wańkowicza, Wspólny Dom 5 osób będących mieszkańcami danego osiedla w przypadku projektów ogólnomiejskich 30 mieszkańców Koszalina OŚWIADCZENIE: Składając podpis na niniejszej liście oświadczam, że jestem mieszkańcem osiedla* / mieszkańcem Koszalina** Lp. Imię i nazwisko Podpis 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 1 1 15. 16. 17. 18. 19. 20. 2 2 2 2 25. 26. 27. 28. 29. 30. * - należy wpisać nazwę danego osiedla ** - niepotrzebne skreślić