WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ! Symbol komórki odpowiedzialnej SPO URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel. 44-732 77 87 Numer procedury XII WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Piotrków Tryb. 2 0 - - Imię i nazwisko / / Nazwa Miejsce zamieszkania // Adres: Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Adres siedziby Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail Numer telefonu Status przedsiębiorcy*: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Określenie rodzaju transportu*: osób rzeczy Rodzaj pojazdu Liczba pojazdów autobus samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t ciągnik samochodowy
Zarządzający transportem: Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania // Adres Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Numer certyfikatu kompetencji zawodowych - - Data wydania certyfikatu (dzień miesiąc rok) Określenie liczby wypisów z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego:... sztuk Przedkładam następujące załączniki:* oświadczenie osoby zarządzającej transportem lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (załącznik nr 1 i 2), kopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie, dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE, w wysokości: 9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego; 5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy; oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie warunków w zakresie dysponowania bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy (załącznik nr 3); oświadczenie przedsiębiorcy o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr 4); dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia; informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osób będących członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy albo oświadczenia tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (załącznik nr 5 i 6). Do wglądu: oryginały kserokopii załączonych dokumentów * zakreślić właściwe kwadraty... (czytelny podpis wnioskodawcy)
załącznik nr 1 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Oświadczam, że zgodnie z art.4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem i spełniam następujące wymagania: a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa; b) mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem - jestem pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, udziałowcem, zarządzam przedsiębiorstwem, jestem przedsiębiorcą*) i posiadam wymagane kompetencje zawodowe c) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *) niepotrzebne skreślić...
załącznik nr 2 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. Oświadczam, iż nie kieruję operacjami transportowymi w więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....
załącznik nr 3 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: - posiadam siedzibę przedsiębiorstwa, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności przechowuję dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane w obowiązujących przepisach. Adres siedziby:... - dysponuję bazą eksploatacyjną (miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów). Adres bazy eksploatacyjnej:...... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia....
załącznik nr 4 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w stosunku do kierowców, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... podpis
załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Imię i nazwisko. Adres zamieszkania ulica, nr domu. Kod pocztowy, miejscowość Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Nazwisko rodowe matki PESEL Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. Oświadczam, że: - nie zostałem skazany wyrokiem skazującym, jak również nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi lub narkotykami. - nie zostałem skazany za poważne przestępstwo, ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Piotrków Trybunalski, dnia......
załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM / OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY* Imię i nazwisko. Adres zamieszkania ulica, nr domu. Kod pocztowy, miejscowość Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Nazwisko rodowe matki PESEL Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE. Oświadczam, że: - nie zostałem skazany wyrokiem skazującym, jak również nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi lub narkotykami. - nie zostałem skazany za poważne przestępstwo, ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Piotrków Trybunalski, dnia... *niepotrzebne skreślić...
załącznik nr 7... (pieczątka firmy) Piotrków Trybunalski, dnia... WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY L.p. marka, typ pojazdu Rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem...