ZAPYTANIE OFERTOWE. 2. Termin realizacji zamówienia: od 1 stycznia do 31 grudnia 2019r.

Podobne dokumenty
stacjonarnym niestacjonarnym

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ŚWIADCZENIE SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r.

Siemiatycze, roku ZAPYTANIE OFERTOWE

II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiot zamówienia: wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dziecka autystycznego (umowa zlecenie).

Miejsce wykonywania usługi ; własne dostosowane pomieszczenia

I. Zamawiający: Zaprasza do złożenia oferty cenowej na :

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

OGŁOSZENIE ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ: świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi

Co znajduje się na stronie? Informacje, w jaki sposób chronimy i przetwarzamy Państwa dane osobowe: dane kontaktowe Administratora:

ZMIANY W PRZEPISACH O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Informacje, w jaki sposób chronimy i przetwarzamy Państwa dane osobowe

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie

Nabór na stanowisko samodzielnego referenta ds. kadr w X Liceum Ogólnokształcącym w Gdyni

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W TYCHACH OGŁASZA NABÓR

ZAPYTANIE OFERTOWE specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi

o studiowanie na Międzyuczelnianym Wydziale Biznesowo Lingwistycznym Sopockiej Szkoły Wyższej w Sopocie i Ateneum Szkoły Wyższej w Gdańsku

Znak: DA A.2018 Sułkowice, dnia 23 lipca 2018 r.

P.O. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W ŚWIDNICY OGŁASZA NABÓR NA

ROZEZNANIE CENOWE na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Nabór na wolne stanowisko urzędnicze Komendanta Straży Miejskiej

ZARZĄDZENIE NR 45/2019 WÓJTA GMINY PYSZNICA. z dnia 4 kwietnia 2019 r. w sprawie ogłoszenia naboru na wolne stanowisko urzędnicze

Znak sprawy:ops Łącko, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr OR

ZAPYTANIE OFERTOWE specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi

1. Wymagania niezbędne związane ze stanowiskiem:

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych

Znak sprawy: PP AG Lwówek Śląski, r.

Jeżeli jest Pani/Pan stroną umowy lub umów zawartych z nami, wówczas Pani/Pana

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

To oznacza, że odpowiada za ich wykorzystywanie i bezpieczeństwo. Przepisy prawa nakładają na nas obowiązek przekazania poniższych informacji.

OGŁOSZENIE O KONKURSIE na stanowisko Kierownika Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni ul. Floris 16.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców)

KIEROWNIK POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W SZTUMIE OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO PRACY- pracownik socjalny

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA

Znak sprawy:ops Łącko, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE W URZĘDZIE MIEJSKIM W STRZEGOMIU

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

Zarząd Powiatu Hrubieszowskiego ogłasza konkurs na stanowisko Dyrektora Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Hrubieszowie

Obowiązek informacyjny zgodny z art. 13 ust. 1 i 2 RODO

Ogłoszenie o pracę na stanowisko specjalisty ds. organizacyjno prawnych w NIAiU

I. Nazwa i adres jednostki: Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Solskiego Radlin

Dyrektor Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Warszawie przy ul. Lipińskiej 2 psycholog

Klauzula informacyjna dla osób korzystających z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

KWESTIONARIUSZ PERSONALNY KANDYDATA I. INFORMACJE OSOBOWE. Nazwisko Dane kontaktowe oraz miejsce zamieszkania w rozumieniu przepisów kodeksu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ na rok szkolny 20 /20

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ZGODNY Z ART. 13 UST. 1 i 2 ORAZ ART. 14 RODO. Klauzula informacyjna dla dzieci i rodziców proces rekrutacji

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ZGODNY Z ART. 13 UST. 1 i 2 ORAZ ART. 14 RODO. Klauzula informacyjna dla uczniów i rodziców proces rekrutacji

OGŁOSZENIE O NABORZE KANDYDATÓW NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE W POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEDLCACH

DYREKTOR ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze: INSPEKTOR w POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE w NOWYM DWORZE MAZOWIECKIM ul.

KLAUZULA INFORMACYJNA PRZEDSZKOLE DLA DZIECKA I RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH).

RODO - KLAUZULA INFORMACYJNA

Klauzula informacyjna

Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy poszukuje kandydata na stanowisko: inspektor/starszy inspektor

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ZGODNY Z ART. 13 UST. 1 i 2 ORAZ ART. 14 RODO. Klauzula informacyjna dla dzieci i rodziców proces rekrutacji

tel ,

Umowa nr./.. r. o studiowanie w Sopockiej Szkole Wyższej

ZARZĄDZENIE NR 34/VII/2018. Wójta Gminy Braniewo. z dnia 4 czerwca 2018 r.

- i OPOLSKIE. Zapytanie ofertowe

RODO Chronimy Twoje dane osobowe

OGŁOSZENIE Urząd Miejski w Wałbrzychu ogłasza nabór kandydatów na stanowisko podinspektor 2 etaty w Biurze Komunikacji

Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy poszukuje kandydata na stanowisko:

ZARZĄDZENIE w sprawie ogłoszenia konkursu na kandydata na stanowisko dyrektora Publicznego Przedszkola w Łęgu Tarnowskim Nr 2 ZARZĄDZENIE NR 74/19

Liczba etatów: 1, umowa o pracę na czas określony na zastępstwo, praca w pełnym wymiarze czasu pracy.

Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych w postępowaniu rekrutacyjnym wraz z klauzulą informacyjną na potrzeby postępowania rekrutacyjnego

Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Sikorskiego WĘGLINIEC


Ogłoszenie nr 3/2018 z dnia 24 września 2018 r.

KIEROWNIK POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W SZTUMIE OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO PRACY- psycholog

OGŁOSZENIE DYREKTORA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W NOWYM MIEŚCIE NAD WARTĄ. O naborze na wolne stanowisko urzędnicze

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

OGŁOSZENIE O WOLNYM STANOWISKU URZĘDNICZYM ORAZ O NABORZE KANDYDATÓW NA STANOWISKO Podinspektor w Dziale Drogowym

r. I. Dane dotyczące Zamawiającego: Ośrodek Pomocy Społecznej w Nysie ul. Komisji Edukacji Narodowej 1A Nysa

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Solec Kujawski, ul. 23 Stycznia 7, Solec Kujawski, woj. kujawsko-pomorskie, tel , faks

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

- CLICK HERE FOR ENLISH VERSION

Rodzaj umowy: umowa o pracę na czas nieokreślony w wymiarze 1/1 etatu

Wymagania pożądane: Wymagane dokumenty i o wiadczenia

Kierownik Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sędziszowie ul. Kard. Wyszyńskiego 4, Sędziszów. ogłasza nabór na stanowisko:

Nasz znak: PCPR EŁ Zapytanie ofertowe

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

poszukuje kandydata na stanowisko pomocnicze - pracownik socjalny 1. Wymagania kwalifikacyjne: 2. Wymagania dodatkowe:

Zarządzenie Nr GOPS.PS Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Suchym Dębie. z dnia roku

ZAPYTANIE OFERTOWE. - 1 dziecko (8 lat) w wymiarze 2 godzin dziennie 3 razy w tygodniu łącznie średnio 78 godzin.

Zapytanie ofertowe. III. Zadania w w/w projekcie świadczone przez psychologa dziecięcego/psychiatrę dziecięcego:

Kierownik w Zespole Pomocy Psychologicznej

STAROSTA SIEDLECKI. Siedlce, 11 czerwca 2019r. OR

Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r.

POLITYKA PRYWATNOŚCI DLA KANDYDATÓW DO PRACY

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W KRZANOWICACH INFORMUJE O NABORZE OFERT NA ŚWIADCZENIE USŁUGI ASYSTENTA RODZINY (UMOWA ZLECENIE)

Sukcesywną dostawę druków na potrzeby Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Łodzi. Numer sprawy: 79 / Opis przedmiotu zamówienia

Adres miejsca pracy: ul. Bankowa 12, Katowice. Nr ref: 2/2019/DNB/RWZ ZAKRES ZADAŃ:

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE Nasz znak: GOPS-5025-9-O/2018 Gdów, dnia 17 grudnia 2018 roku Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdowie zaprasza do składania ofert na świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osoby z zaburzeniami psychicznymi w miejscu jego zamieszkania. 1. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla kobiety w wieku 28 lat, niepełnosprawnej w stopniu znacznym, upośledzonej umysłowo z zaburzeniami zachowania w miejscu zamieszkania tj. Gmina Gdów. 2. Termin realizacji zamówienia: od 1 stycznia do 31 grudnia 2019r. 3. Kryterium wyboru oferty : cena brutto jednej godziny świadczenia specjalistycznych usług opiekuńczych 100%, podana cena powinna zawierać wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 4. Inne istotne warunki zamówienia: realizacja specjalistycznych usług opiekuńczych przez: oligofrenopedagoga w wymiarze 5 godzin tygodniowo - ogólny zakres wykonywanych czynności: Nauka i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, w tym zwłaszcza: kształtowanie umiejetnosci zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i umiejętności społecznego funkcjonowania, motywowanie do aktywności, leczenia i rehabilitacji, prowadzenie treningów umiejętności samoobsługi i umiejętności społecznych; wsparcie psychologiczne, rozmowy terapeutyczne; współpraca ze specjalistami w zakresie wspierania psychologiczno-pedagogicznego i edukacyjno-terapeutycznego zmierzającego do wielostronnej aktywizacji osoby korzystającej ze specjalistycznych usług; usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu, - niezbędne wymagania (zgodnie z 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz.U. z 2005r. Nr 189 poz. 1598 z późn. zm.)): 1. Posiadanie kwalifikacji do wykonywania zawodu oligofrenopedagoga; 2. Posiadanie co najmniej półrocznego stażu w jednej z następujących jednostek: 1) szpitalu psychiatrycznym, 2) jednostce organizacyjnej pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi, 3) placówce terapii lub placówce oświatowej, do której uczęszczają dzieci z zaburzeniami rozwoju lub upośledzeniem umysłowym, 4) ośrodku terapeutyczno - edukacyjno - wychowawczym,

5) zakładzie rehabilitacji, 6) innej jednostce niż wymienione w pkt 1-5, świadczącej specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi. 3. Posiadanie udokumentowanego przeszkolenia i doświadczenia w zakresie prowadzenia treningów umiejętności społecznych przewidywanych w zakresie specjalistycznych usług. 5. Sposób przygotowania oferty: 1) Ofertę sporządzić należy na załączonym druku Formularz ofertowy wraz z wymaganymi załącznikami tj.: a) życiorys (CV), b) dokument potwierdzający wykształcenie, c) inne dodatkowe dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje i umiejętności, d) udokumentowany staż pracy w jednostkach wymienionych w 3 wyżej wymienionego rozporządzenia, e) posiadane referencje z dotychczasowych miejsc pracy, f) oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych i korzystaniu w pełni z praw publicznych, g) oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie. 2) Oferta powinna zawierać klauzulę: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postępowaniu o zamówienie GOPS- 5025-9-O/2018, ogłoszonego 17 grudnia 2018 r. i prowadzonego przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdowie. Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne (pkt 32, pkt 42, pkt 43, pkt 171 preambuły, art. 4 pkt 11, art. 5 ust. 1 lit. b, art. 7 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1). 3) Oferta powinna być sporządzona w języku polskim oraz podpisana przez osobę upoważnioną. 4) W przypadku składania oferty w siedzibie zamawiającego lub pocztą - na kopercie należy umieścić napis: Zapytanie ofertowe na wykonywanie specjalistycznych usług opiekuńczych 6. Miejsce i termin złożenia oferty: 1) Ofertę złożyć można osobiście u zamawiającego, mailowo na adres gops@gdow.pl lub pocztą na adres: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdowie, 32-420 Gdów 145, 2) Ofertę złożyć należy do dnia: 28 grudnia 2018r. do godz. 14.00.

3) Osoba do kontaktów w przedmiocie zamówienia: Joanna Prorok tel. 12 251-48-32 wew. 221. Informacja o wyborze najkorzystniejszej oferty zostanie umieszczona na stronie internetowej http://www.gops.gdow.pl oraz na tablicy informacyjnej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdowie 32-420 Gdów 145. 7. Klauzula rekrutacyjna GOPS Gdów: Klauzula informacyjna (rekrutacja) Wypełniając obowiązek określony w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej: RODO) informuję, że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie Gminny Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Gdowie w imieniu którego działa Dyrektor (dalej: GOPS). Może się Pani/Pan z nami skontaktować w następujący sposób: listownie na adres: ul. Myślenicka 145, 32-420 Gdów przez e-mail: gops@gdow.pl telefonicznie: (12) 251-48-32 Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest to osoba, z którą może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem można się kontaktować w następujący sposób: listownie na adres: ul. Myślenicka 145, 32-420 Gdów przez e-mail: iodo@gops.gdow.pl Dane osobowe uzyskane przez GOPS przetwarzamy w celu: ocenić kwalifikacje do pracy na stanowisku, na które Pani/Pan aplikuje; ocenić zdolności i umiejętności potrzebne do pracy na stanowisku, na które Pani/Pan aplikuje; wybrać odpowiednią osobę do pracy w urzędzie. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: obowiązek prawny ciążący na GOPS w zakresie danych osobowych przetwarzanych na podstawie art. 22(1) Kodeksu Pracy w związku art. 6 ust. 1 lit. c) RODO). uzasadniony interes GOPS w zakresie danych zebranych podczas procesu rekrutacyjnego oraz związanych z tym wyników testów kwalifikacyjnych. GOPS ma uzasadniony interes w tym, aby sprawdzić Pani/Pana umiejętności i zdolności (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f) RODO). Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane organom państwowym, organom administracji samorządowej oraz organom ochrony prawnej (Policja, Prokuratura, Sąd). W pozostałym zakresie GOPS nie przekazuje Pani/ Pana danych osobowych do odbiorców w rozumieniu art. 4 pkt 9 RODO. GOPS w ramach prowadzonego postępowania nie przekazuje Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego, czyli poza obszar EOG (obejmujący swym zasięgiem: Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). Pani/Pana dane osobowe GOPS będzie przechowywać do momentu zakończenia procesu rekrutacyjnego, tj. do momentu wybraniu kandydata do pracy.

Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: Może Pani/Pan złożyć do GOPS wniosek dotyczący danych osobowych o: sprostowanie / poprawienie danych osobowych (art. 16 RODO); usunięcia danych (art. 17 RODO); ograniczenie przetwarzania danych osobowych, tj. wstrzymanie operacji na danych osobowych lub nieusuwanie danych stosownie do złożonego wniosku (art. 18 RODO); dostęp do danych osobowych (o informację o przetwarzanych przez tut. organ danych oraz o kopię danych art. 15 RODO); przeniesienie danych do innego administratora danych osobowych (art. 20 RODO). Może Pan/Pani w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych opartych na art. 6 ust. 1 lit. f). GOPS wówczas nie może już przetwarzać tych danych osobowych, chyba że wykaże ona istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. Aby skorzystać z powyższych praw może Pani/Pan skontaktować się bezpośrednio z naszym inspektorem ochrony danych. Ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa. Dane osobowe podane przez Panią/Pana są wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało niemożnością przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez GOPS, w tym profilowaniu. Z-ca Dyrektora Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdowie mgr Małgorzata Drzewniak

Nasz znak: GOPS-5025-9-O/18 dnia:. FORMULARZ OFERTOWY I Dane dotyczące Wykonawcy: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... PESEL:... Numer telefonu:... II Zobowiązania Wykonawcy: Nawiązując do ogłoszenia dotyczącego zapytania ofertowego dotyczącego świadczenia usług opiekuńczych przez oligofrenopedagoga oferuję wykonanie specjalistycznych usług opiekuńczych w dzień powszedni od poniedziałku do piątku za cenę jednej godziny w kwocie:... zł brutto (słownie:...) Oświadczam, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, Oświadczam, że posiadam kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonywania specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Oświadczam, że korzystam w pełni z praw publicznych i nie byłam karana za przestępstwa popełnione umyślnie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby rekrutacji zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych ( ).... (data i podpis)