M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Poważny incydent nr: 291/05 i 34/06

M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY Poważny incydent nr: 291/05 i 34/06 samolot Boeing 757-200, SP-FVP, lotnisko Warszawa-Okęcie; 31 grudnia 2005 r., godz. 9:23 (UTC) Niniejszy raport jest dokumentem odzwierciedlającym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych i dotyczy okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń profilaktycznych. Raport jest wynikiem badania technicznego przeprowadzonego w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego w celu profilaktyki bezpieczeństwa działalności lotniczej. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r., Nr 100, poz.696 z zm.) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom lotniczym w przyszłości może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. Warszawa 2007

Spis Treści INFORMACJE OGÓLNE.... 3 STRESZCZENIE.... 3 INFORMACJE FAKTYCZNE.... 5 1 INFORMACJA O ZDARZENIU LOTNICZYM.... 5 1.1 Historia zdarzenia... 5 1.2 Obrażenia osób.... 7 1.3 Uszkodzenia statku powietrznego.... 7 1.4 Inne uszkodzenia.... 9 1.5 Informacja o składzie osobowym (dane o załodze).... 9 1.6 Informacja o statku powietrznym... 11 1.7 Informacje meteorologiczne.... 12 1.8 Środki nawigacyjne.... 12 1.9 Łączność... 12 1.10 Informacje o lotnisku.... 13 1.11 Rejestratory pokładowe.... 18 1.12 Informacje o szczątkach i miejscu zdarzenia.... 23 1.13 Informacje medyczne i patologiczne.... 23 1.14 Pożar.... 23 1.15 Ratownictwo i szanse przeżycia.... 23 1.16 Badania i ekspertyzy.... 23 1.17 Informacje o działalności j. o. lotn. i administracji.... 23 1.18 Informacje uzupełniające... 24 1.19 Nowe metody badań.... 24 2 ANALIZA.... 25 2.1 Wyniki ekspertyz dotyczących rodzaju uszkodzenia.... 25 2.2 Analiza działania załogi.... 31 3 WNIOSKI... 34 3.1 Ustalenia Komisji... 34 3.2 Przyczyny i okoliczności incydentu.... 35 4 ZALECENIA PROFILAKTYCZNE.... 35 RAPORT KOŃCOWY Strona 2 z 36

INFORMACJE OGÓLNE Nr ewidencyjny zdarzenia: 291/05, 34/06 Rodzaj i typ statku powietrznego: Samolot Boeing 757-200 Znak rozpoznawczy statku powietrznego: Dowódca statku powietrznego: SP-FVP PILOT ZAWODOWY LINIOWY Użytkownik statku powietrznego: FISCHER AIR Polska Sp. z o. o. Właściciel statku powietrznego: Miejsce zdarzenia: MSA V, DELAWARE STATUTORY TRUST Warszawa-Okęcie Data i czas zdarzenia: 31.12. 2005 r., godz. 9:23 UTC 1 STRESZCZENIE W dniu 31 grudnia 2005 r. na lotnisku Warszawa Okęcie (EPWA) podczas rozbiegu samolotu Boeing 757-200 o znakach rozpoznawczych SP-FVP załoga odczuła szarpnięcie samolotem w lewą stronę i podjęła natychmiast procedurę przerwania startu. Start przerwano przy prędkości 60-70 kt. Samolot przekazano służbom technicznym W celu zbadania poważnego incydentu wyznaczony został zespół badawczy PKBWL w składzie: dr inż. Maciej LASEK inż. Tomasz MAKOWSKI dr inż. Stanisław ŻURKOWSKI mgr Ignacy GOLIŃSKI mgr inż. Arkadiusz GAWIN mgr inż. Jacek MAINKA mgr inż. Piotr LIPIEC mgr inż. Jan GAWĘCKI przewodniczący zespołu członek zespołu członek zespołu członek zespołu ekspert ekspert ekspert ekspert Ze względu na wyjątkowość zjawiska, nie mającego precedensu w badaniach PKBWL, w oparciu o wyniki badań przeprowadzonych przez MTU Maintenance, Komisja przyjęła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną poważnego incydentu było zderzenie z ciałem obcym (FOD - Foreign Object Damage) o charakterze miękkim 1 Aby uzyskać czas lokalny należy dodać 1 godzinę. RAPORT KOŃCOWY Strona 3 z 36

(Soft Body Impact), zassanym do obydwu silników podczas rozbiegu samolotu, co spowodowało wystąpienie tzw. szoku gęstościowego (density shock) tj. gwałtownego, lokalnego zwiększenia gęstości strumienia powietrza, w efekcie czego nastąpiło przeciążenie i złamanie łopatek wirnikowych VI stopnia oraz uszkodzenie przez ich złomy łopatek dalszych stopni sprężarek wysokiego ciśnienia silnika lewego i prawego. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego: 1) warunki atmosferyczne powodujące trudności w zimowym utrzymaniu pasa startowego i dróg kołowania, 2) zwolnienie hamulca postojowego w momencie załączenia automatu ciągu A/T co zwiększyło prawdopodobieństwo zassania zanieczyszczeń z pasa startowego. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zakończeniu badania zaproponowała 3 zalecenia profilaktyczne. RAPORT KOŃCOWY Strona 4 z 36

INFORMACJE FAKTYCZNE 1 INFORMACJA O ZDARZENIU LOTNICZYM 1.1 Historia zdarzenia W dniu 31 grudnia 2005 r. samolot Boeing 757-200 o znakach rozpoznawczych SP-FVP, którego użytkownikiem był FISCHER AIR Polska Sp. z o. o. (FAP) miał wykonać lot czarterowy (lot nr FFP168) z lotniska Warszawa-Okęcie (EPWA) na lotnisko SHARM EL SHEIKH INTL (HESH) w Egipcie. Na pokładzie znajdowało się 189 pasażerów, 9 członków załogi oraz 3378 kg ładunku. Na lotnisku Warszawa-Okęcie panowały od kilku dni temperatury ujemne, a od ponad 23 godzin (tj. od 10:30 godziny (UTC) dnia poprzedniego) występował intensywny opad śniegu. Przed lotem samolot stał na stanowisku postojowym nr 22 na płycie peronowej APRON 5. Jako pilot lecący (PF) był wyznaczony pilot-praktykant, który miał wykonać lot pod nadzorem instruktora będącego jednocześnie kapitanem w locie FFP168. Dla pilotapraktykanta był to pierwszy rejs związany z przewozem lotniczym. W kabinie pilotów znajdował się także pilot pełniący funkcję pierwszego oficera (F/O), siedzący za fotelem kapitana. Pilot ten miał pełnić funkcję pilota bezpieczeństwa dla pilotapraktykanta. Załoga rozpoczęła swoje czynności o godzinie 8:00 (UTC) 2. Do momentu zajęcia pasa do startu, wszystkie czynności związane z pilotowaniem samolotu (tj. rozruch i kołowanie) miał pełnić kapitan, a po zajęciu pasa i zgłoszeniu gotowości do startu, start i lot miał wykonać pilot-praktykant. Po zakończeniu przez kapitana przeglądu przedlotowego, poprosił on mechaników prowadzących obsługę naziemną o wezwanie pojazdu-solarki w celu posypania solą terenu za kołami głównego podwozia samolotu oraz pod koła pojazdu wypychającego w celu ułatwienia procedury wypchnięcia samolotu ze stanowiska postojowego. Kadłub samolotu i skrzydła wymagały oczyszczenia ze śniegu natomiast silniki, zarówno od strony wlotu powietrza jak i od strony wylotu gazów, były wolne od śniegu i lodu. Załoga samolotu FFP168 zgłosiła kontrolerowi GND (kontroler ruchu lotniskowego) gotowość do rozpoczęcia procedury wypychania i uruchamiania o godzinie 8:46:45 ale ponieważ przed rozpoczęciem procedury wypychania kapitan polecił mechanikom obsługującym, dodatkowe sprawdzenie stanu nawierzchni oraz wlotów do silników na okoliczność zalegania śniegu (w tym czasie panowała zamieć śnieżna), procedura wypychania opóźniła się. W rezultacie procedura wypychania samolotu została rozpoczęta o godzinie 8:51:28. Po wykonaniu procedury wypchnięcia (wg oświadczenia kapitana: płyta była niedokładnie odśnieżona do tego stopnia, że pojazd wypychający kilka razy przerywał wypychanie i wracał do poprzedniej pozycji ) załoga samolotu zgłosiła o godzinie 8:58:25 gotowość do kołowania drogami kołowania TWY A i 2 Wszystkie godziny podane jako czas uniwersalny UTC RAPORT KOŃCOWY Strona 5 z 36

TWY Z1 na płytę odladzania APRON 6, stanowisko 51 w celu wykonania procedury deicing oraz antiacing. Po zakończeniu procedur deicing oraz antiacing załoga samolotu FFP168 zgłosiła o godzinie 09:17:08 kontrolerowi GND gotowość do kołowania. Po otrzymaniu zgody na kołowanie drogami TWY A3, A1 i A2, o godzinie 09:19:21 załoga samolotu nawiązała kontakt z kontrolerem TWR (ruchu nadlotniskowego) i po zajęciu pasa RWY15 o godzinie 09:22:41 otrzymała zgodę na start. Po zajęciu pasa kapitan wykonał zwiększenie obrotów silników (static run-up). Start rozpoczął się o 09:23:00. Procedura startu była przeprowadzona wg techniki startu z hamulców (standing-takeoff). W trakcie rozbiegu, przy prędkości 60-70 kts, załoga samolotu usłyszała niezidentyfikowany hałas oraz poczuła spadek ciągu (szarpnięcie) lewego silnika. Kapitan, pomimo iż przyrządy kontroli pracy silnika nie wykazały nieprawidłowej pracy silnika, natychmiast przerwał start. Załoga innego samolotu obserwująca rozbieg i przerwany start samolotu FFP168 zgłosiła przez radio, że zaobserwowała płomienie wydobywające się z wylotu lewego silnika samolotu FFP168. To samo zaobserwowała część pasażerów samolotu FFP168. Samolot zakończył dobieg na pasie, a załoga poprosiła o zgodę na kołowanie na płytę postojową w celu przeprowadzenia kontroli lewego silnika. Wyłączenie silników na stanowisku postojowym nastąpiło o godzinie 09:27:35. O godzinie 09:36:21 załoga samolotu FFP168 ponownie nawiązała łączność z kontrolerem GND informując, że oględziny silnika wykonane przez mechaników obsługujących samoloty FAP nie wykazały jego uszkodzenia (co nie zostało jednak potwierdzone tj. fakt sprawdzenia silnika po zaistnieniu usterki, formie pisemnej w Technical Log Book) oraz że są gotowi do ponownego wykonania procedury wypychania, uruchamiania silników w celu kołowania na stanowisko odladzania i do startu. Po otrzymaniu informacji, że z powodu warunków panujących na pasie kolejka do startu na tyle się wydłużyła, że czas oczekiwania do kołowania może przekroczyć 45 minut do godziny, załoga FFP 168 poprosiła jedynie o zgodę na uruchomienie lewego silnika w celu wykonania sprawdzenia jego pracy na biegu jałowym. Po wykonaniu sprawdzenia silnika, o godzinie 09:41:40 załoga potwierdziła poprawną pracę lewego silnika na biegu jałowym i otrzymała od kontrolera GND zgodę na rozpoczęcie procedury wypychania i uruchamiania silników do kołowania. Jednak z powodu braku pojazdu wypychającego zgoda na wypchnięcie została unieważniona, a załoga miała zgłosić się ponownie jak pojazd dojedzie. O godzinie 09:50:57 załoga samolotu FFP168 zgłosiła kontrolerowi GND, iż anulują swoją gotowość do lotu ponieważ prawdopodobnie część pasażerów chce zrezygnować z lotu. Po zasięgnięciu opinii mechanika Lufthansy pracującego dla FISCHER AIR Polska Sp. z o. o. (na mocy kontraktu zawartego między FAP a Lufthansą oraz Condor Cargo Technik (CCT)) samolot został zawieszony w eksploatacji do czasu przeprowadzenia szczegółowego przeglądu silnika. Zaplanowany rejs wykonano po podstawieniu drugiego samolotu Boeing 757-200 o znakach rozpoznawczych SP-FVR. PKBWL została powiadomiona o incydencie telefonicznie tego samego dnia szczegółowo po wykonanym przeglądzie boroskopowym w dniu 03.01.2006 r. RAPORT KOŃCOWY Strona 6 z 36

1.2 Obrażenia osób Nie było 1.3 Uszkodzenia statku powietrznego Wstępne oględziny silnika lewego w dniu zdarzenia przeprowadzone przez personel prowadzący obsługę dla FAP nie wykazały jego uszkodzenia. Przeprowadzona w dniu 2 stycznia 2006 r. przez technika Lufthansy inspekcja boroskopowa wykazała poważne uszkodzenia łopatek od 6 do 11 stopnia sprężarki silnika lewego, wykluczające jego dalszą eksploatację i kwalifikujące ten silnik do naprawy. Fot. 1 Zdjęcia z inspekcji boroskopowej silnika lewego, stopień 6 i 7 sprężarki wysokiego ciśnienia (ang. HPC). Fot. 2 Widok wirnika sprężarki wysokiego ciśnienia silnika lewego po rozbiórce silnika w MTU Maintenance Hannover, kolorem czerwonym zakreślona złamana łopatka VI stopnia sprężarki. Z uwagi na przedłużający się czas wyłączenia samolotu B757-200 SP-FVP z eksploatacji, w dniu 22 lutego 2006 wykonano inspekcję boroskopową również prawego silnika samolotu B 757-200 znak rozp. SP-FVP. W wyniku inspekcji stwierdzono następujące uszkodzenia łopatek sprężarki wysokiego ciśnienia (HPC): poważne uszkodzenia wielu łopatek stopnia 6 w tym dwie łopatki uszkodzone RAPORT KOŃCOWY Strona 7 z 36

bardzo poważnie, uszkodzenia wielu łopatek stopni 7-14, również niedopuszczalne przez Instrukcję Obsługi samolotu B757 (AMM), 90% zniszczonych łopatek na stopniu 15, zniszczone łopatki stopni 16 i 17 w wyniku uderzeń fragmentów łopatek poprzednich stopni. Stwierdzone uszkodzenia były tego samego rodzaju jak w silniku lewym i również wykluczały ten silnik z dalszej eksploatacji zdarzenie zostało zgłoszone pod nr 34/06. Fot. 3 Zdjęcia z inspekcji boroskopowej prawego silnika, stopień 6 sprężarki HPC. RAPORT KOŃCOWY Strona 8 z 36

Fot. 4 Widok wirnika sprężarki wysokiego ciśnienia silnika prawego po rozbiórce silnika w MTU Maintenance Hannover, kolorem czerwonym zakreślona złamana łopatka VI stopnia sprężarki. 1.4 Inne uszkodzenia Nie było. 1.5 Informacja o składzie osobowym (dane o załodze) Dowódca statku powietrznego kapitan, mężczyzna, lat 44, miał pełnić podczas tego lotu funkcję pilota monitorującego (PM) oraz instruktora dla pilota-praktykanta w kabinie zajmował miejsce na lewym fotelu. Uprawnienia lotnicze: Licencja członka załogi latającej ważna w okresie ważnych badań lekarskich do 27.06.2010 r. Ważne uprawnienia wpisane do licencji: SEP(L) ważne do 30/11/2006 samoloty jednosilnikowe tłokowe lądowe, MEP(L) brak wpisu o ważności uprawnienia samoloty wielosilnikowe tłokowe lądowe, FI 1 ważne do 30/11/2006 Instruktor szkolenia ogólnego klasy 1 IR ważne do 30/06/2006 Uprawnienie do lotów według wskazań przyrządów, IRI ważne do 28/04/2006 uprawnienie instruktora szkolenia w lotach według wskazań przyrządów, Uprawnienia na typy samolotów: C500/550/560 (brak wpisu o ważności uprawnienia), B737 300-900, EMB 170, An-2, B757/767, Uprawnienia instruktorskie na typy samolotów: An-2, B737 300-900, B757/767 Ważność badań lekarskich 30.06.2006 r. RAPORT KOŃCOWY Strona 9 z 36

Praktyka lotnicza: nalot ogólny nalot jako dowódca nalot w lotach IFR nalot jako instruktor nalot na B737 (ogólny) nalot na B737 d-ca nalot na 757-200 (ogólny) nalot na B757 d-ca 5146:00 godz. 3889:49 godz. 3842:31 godz. 1660:36 godz. 2418:56 godz. 1659:59 godz. 411:11 godz. 411:11 godz. nalot na B757 instr. 114:08 godz. Data ostatniego lotu przed zdarzeniem 28.12.2005 r. Pilot miał ważne: okresową Kontrolę Wiadomości Teoretycznych, okresową Kontrolę Techniki Pilotażu i Kontrolę na Linii. Pilot uzyskał uprawnienie do lotów na typie samolotu B757/767 w dniu 09.06.2005, a uprawnienia instruktora na tym typie w dniu 16.10.2005. Pierwszy oficer - F/O, mężczyzna, lat 49, miał pełnić podczas tego lotu funkcję pilota bezpieczeństwa dla lecącego pilota-praktykanta zajmował miejsce na siedzeniu za fotelem kapitana. Uprawnienia lotnicze: Licencja członka załogi latającej ważna w okresie ważnych badań lekarskich do 31.05.2009 r. Ważne uprawnienia wpisane do licencji: SEP(L) - brak wpisu o ważności uprawnienia samoloty jednosilnikowe tłokowe lądowe, MEP(L) brak wpisu o ważności uprawnienia samoloty wielosilnikowe lądowe tłokowe, FI 1 brak wpisu o ważności uprawnienia Instruktor szkolenia ogólnego klasy 1, IR ważne do 29/10/2006 Uprawnienie do lotów według wskazań przyrządów, Uprawnienia na typy samolotów: LetL410 (brak wpisu o ważności uprawnienia), B737 300-900 (jako F/o), B757/767 (jako F/o), Ważność badań lekarskich 05.06.2006 r. Praktyka lotnicza: nalot ogólny nalot jako dowódca nalot w lotach IFR 4998:30 godz. 3607:03 godz. 3501:33 godz. RAPORT KOŃCOWY Strona 10 z 36

nalot na B737 nalot na 757-200 374:24 godz. 135:28 godz. Data ostatniego lotu przed zdarzeniem 29.12.2005 r. Pilot miał ważne: okresową Kontrolę Wiadomości Teoretycznych, okresową Kontrolę Techniki Pilotażu i Kontrolę na Linii. Pilot uzyskał uprawnienie do lotów na typie samolotu B757/767 w dniu 29.10.2005 r. Pilot-praktykant, mężczyzna, lat 29, miał pełnić podczas tego lotu funkcję pilota lecącego (PF) zajmował miejsce na prawym fotelu. Uprawnienia lotnicze: Licencja członka załogi latającej ważna w okresie ważnych badań lekarskich do 02.11.2009 r. Ważne uprawnienia wpisane do licencji: SEP(L) - brak wpisu o ważności uprawnienia samoloty jednosilnikowe tłokowe lądowe, MEP(L) ważne do 09/09/2006 samoloty wielosilnikowe lądowe tłokowe, IR ważne do 03/07/2006 Uprawnienie do lotów według wskazań przyrządów, Uprawnienie na typ samolotu: B757/767 (jako F/o), Ważność badań lekarskich 30.08.2006 r. Praktyka lotnicza: nalot ogólny nalot jako dowódca nalot w lotach IFR nalot na 757-200 656 godz. 328 godz. 51 godz. 3:44 godz. (praktyka na linii) Data ostatniego lotu przed zdarzeniem 23.12.2005 r. Pilot miał ważne: okresową Kontrolę Wiadomości Teoretycznych i okresową Kontrolę Techniki Pilotażu. Pilot uzyskał uprawnienie do lotów na typie samolotu B757/767 w dniu 06.12.2005 r. 1.6 Informacja o statku powietrznym Płatowiec: Samolot Boeing 757-200 pasażerski, dwusilnikowy, turboodrzutowy, kategoria transportowa o maksymalnej masie startowej powyżej 8618 kg. Rok budowy Producent nr fabryczny płatowca znaki rozpoznawcze nr rejestru data rejestru 1992 Boeing Company USA 24965 SP-FVP 3932 27.05.2005 RAPORT KOŃCOWY Strona 11 z 36

Świadectwo Sprawności Technicznej ważne do 24.01.2006 r. Nalot płatowca od początku eksploatacji 49048 godz. Liczba lotów od początki eksploatacji 16723 lotów. Pozostały resurs: nie dotyczy (eksploatacja według stanu technicznego) Silniki: turbinowe dwuprzepływowe, trójwałowe Numer silnika Silnik lewy (nr 1) Silnik prawy (nr 2) Typ silnika PW2040 Numer seryjny P716313 P727143 Czas pracy od budowy 48088 godzin 35775 godzin Liczba cykli od budowy 21865 12419 Czas pracy od ostatniej naprawy 1894.34 godz. 1894.34 godz. Liczba cykli od ostatniej naprawy 750 750 1.7 Informacje meteorologiczne Tabela. 1 Komunikaty METAR dla lotniska WAW 3. Warunki meteorologiczne na lotnisku w WAW Faza lotu przed kołowaniem przed kołowaniem podczas kołowania po przerwaniu startu po zdarzeniu Czas Metar 08:00:00 08:30:00 09:00:00 09:30:00 10:00:00 Wiatr [ / kts] 170 / 10 160 / 9 170 / 10 170 / 10 180 / 13 Zjawiska SN, BR SN, BR -SN, BR -SN, BR SN, BR Widoczność [m] 1000 1100 1300 1400 1200 Zachmurzenie FEW FL009 BKN FL033 SCT FL012 BKN FL033 SCT FL012 BKN FL023 SCT FL012 BKN FL026 Temperatura[ C] -5 / -5-5 / -5-5 / -5-4 / -5-4 / -4 Ciśnienie [hpa] 1004 1004 1004 1004 1032 SN Snow, BR Mist, znak - przed zjawiskiem - słaby BKN FL010 1.8 Środki nawigacyjne Bez wpływu na zaistnienie zdarzenia. 1.9 Łączność W czasie kołowania i po przerwaniu startu korespondencję radiową z kontrolerami GND i TWR lotniska Warszawa-Okęcie prowadził pilot-praktykant. Nikt nie zgłaszał uwag do jakości prowadzonej korespondencji. Pełny odpis prowadzonej przez załogę korespondencji radiowej został umieszczony w załączniku. 3 Lista depesz METAR dla 48 godzin poprzedzających zdarzenie zamieszczona została jako załącznik do niniejszego raportu RAPORT KOŃCOWY Strona 12 z 36

1.10 Informacje o lotnisku Pas użyty do startu Ryc. 1 Karta lotniska EPWA RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 36

Lotnisko Warszawa-Okęcie (kod ICAO EPWA). Start miał się odbyć z początku drogi startowej RWY15 o długości 3690 m i szerokości 60 m. Miejsce zdarzenia Procedura odladzania Ryc. 2 Fragment karty lotniska EPWA obejmujący stanowisko postojowe nr 22 na płycie APRON 5 oraz płytę APRON 6 i użyte drogi kołowania TWY A3, TWY Z1, TWY A1 i TWY A2 do zajęcia pasa RWY15 oraz droga kołowania TWY D użyta do skołowania z pasa po przerwanym starcie i zajęcia stanowiska postojowego nr 24. O godzinie 08:30 został wydany dla lotniska EPWA SNOWTAM według którego dla pasa RWY 15 występowały następujące warunki: - mokry szron, szadź i ubity zwalcowany śnieg - średnia grubość pokrycia na pasie 2 mm - hamowanie 5/4/5 - bandy śniegu po obu strona do wysokości 50 cm - odśnieżona pełna szerokość pasa - stan zanieczyszczenia nawierzchni pasa 50 %. RAPORT KOŃCOWY Strona 14 z 36

Zgodnie z informacjami uzyskanymi z Działu Utrzymania Lotniska Warszawa-Okęcie w dniach 30-31 grudnia 2005 r podjęto następujące działania w ramach zimowego utrzymania lotniska: 1) Warunki atmosferyczne: ciągły i intensywny opad śniegu w temperaturze powietrza 0.1 C/-4.8 C, gruntu -3.0 C/-5.5 C rozpoczął się o godzinie 11:30 w dniu 30.12.2005 i trwał do godziny 14:50 w dniu 31.12.2005 r.; 2) Przebieg Akcji Zimowej: z chwilą rozpoczęcia opadu śniegu w dniu 30.12.2005 rozpoczęto mechaniczne odśnieżanie nawierzchni lotniskowych 8 zestawami MB/MAN+Schorling P17 / Overassen RS 200, obsługa operatorska wynosiła 19 pracowników. W nocy 30/31.12.2005 oraz w dniu 31.12.2005 kontynuowano odśnieżanie 9 zestawami, obsługa operatorska wynosiła 17 pracowników na zmianie nocnej i 22 na zmianie dziennej. Odladzanie przeprowadzono z zastosowaniem środków chemicznych zużywając w dniu 30.12.2005 16 ton granulatu Safeway SF, 21 ton płynu Safeway KA, w nocy 31/31.12.2005 zużyto 18 ton granulatu mocznika oraz 23 tony granulatu Safeway SF. 31.12.2005 r. zużyto 5 ton płynu Safeway KA, 10 ton granulatu mocznika i 10 ton granulatu Safeway SF. W analizowanym okresie 27 godzin zużyto 26 ton płynnych środków chemicznych oraz 27 ton granulowanych środków chemicznych. Zużyte ilości plasują się na najwyższym poziomie notowanego w Porcie Lotniczym W-wa dobowego zużycia. Używane w Porcie Lotniczym W-wa środki chemiczne posiadają wymagane przepisami lotniczymi certyfikaty norm AMS 1435 oraz AMS 1431 A. W opisywanym okresie zaangażowane były maksymalne dostępne środki techniczne oraz obsługa operatorska. Częstotliwość i czas wykonywania akcji oczyszczania pasów oraz dróg kołowania ustalane były na podstawie bieżącej oceny stanu ich nawierzchni przez personel służb Działu Utrzymania Lotniska oraz uwag od załóg samolotów wykonujących operacje startów i lądowań. W dniu 31.12.2005 na lotnisku Warszawa-Okęcie wykonano 164 operacje lotnicze, w tym 51 na kierunku pasa 15. Poza przerwanym startem samolotu B757-200 SP-FVP, nie zanotowano innego przerwanego startu, nikt nie odmówił też operacji startów i lądowań z EPWA. Poniżej zestawiona jest lista operacji wykonanych w okresie od około 3 godzin przed przerwanym startem samolotu B757-200 do 1 godziny po zdarzeniu. Zacieniowane zostały pola odpowiadające operacji startu. A/C type jest zgodne z systemem IATA Aircraft Type Codes. ACTUAL TIME OF OPERATION (in LMT) Type of op. A/C Flight nr Origin/Dest. type 07:39:58 AZ 557 MXP 319 D 15 07:43:35 AF 1247 CDG 735 D 15 08:23:17 LO 265 AMS E70 D 15 08:28:46 BA 849 LHR 319 D 15 08:31:36 LO 9201 KTW AT7 D 15 08:32:20 LO 3986 IEG J32 A 15 THR IN USE RAPORT KOŃCOWY Strona 15 z 36

ACTUAL TIME OF OPERATION (in LMT) Type of op. A/C Flight nr Origin/Dest. type 08:42:03 LO 3912 KRK E70 A 15 08:44:09 LO 381 FRA ER4 D 15 08:47:25 LO 223 VIE AT7 D 15 08:54:43 LO 3806 RZE AT5 A 33 08:58:58 LO 281 LHR 734 D 15 09:01:17 C0 711 LIS 734 D 15 09:08:28 LO 235 BRU ER4 D 15 09:11:54 UX 1312 MAD 738 D 15 09:27:33 LH 3300 FRA 735 A 11 09:28:36 LO 3831 GDN AT5 D 15 09:30:53 MA 840 BUD 73G A 11 09:33:30 LX 1344 ZRH ER4 A 11 09:34:07 C0 251 LGW 734 D 15 09:35:48 LH 3310 MUC CR2 A 11 09:36:46 LO 409 DUS ER4 D 15 09:38:11 OS 625 VIE CR2 A 11 09:41:48 LO 172 LCA 735 A 11 09:43:52 LO 3846 WRO AT7 A 11 09:52:08 LO 232 BRU 735 A 11 09:56:06 LO 278 DUB E70 A 11 09:58:28 LO 488 OSL ER4 A 11 10:00:36 LO 286 LHR 735 A 11 10:11:00 LO 351 MUC ER4 D 15 10:23 FFP 168 HRG 752 D 10:37:35 LO 007 JFK 763 A 11 10:41:54 LO 002 ORD 762 A 11 10:43:07 LX 1345 ZRH ER4 D 15 10:48:05 LO 331 CDG 734 D 15 10:50:16 LH 3311 MUC CR2 D 15 10:51:55 MA 841 BUD 73G D 15 10:53:00 LH 3301 FRA 735 D 15 11:17:53 OS 626 VIE CR2 D 15 11:49:04 EI 816 ORK 320 A 11 THR IN USE Przerwany start 10:23 Próg 15 Powrót na stanowisko 24 W dniu 31.12.2005 do momentu przerwanego startu samolotu B757-200 SP-FVP, z pasa RWY 15 wystartował (o godz. 3:11) jedynie jeden samolot porównywalnej do B757 wielkości tj. AN 124. W ciągu godziny przed rozpoczęciem rozbiegu przez samolot B757-200 SP-FVP, z pasa RWY 15 wystartowały 4 samoloty: 12 i 47 minut wcześniej samoloty Embraer 145, 49 minut wcześniej samolot B737-400 oraz 55 wcześniej samolot ATR 42-500. Każdy z tych samolotów charakteryzuje się mniejszym rozstawem silników (samolot B737-400 o 3,5 m a samoloty EMB 145 jeszcze wężej z wyżej umieszczonymi silnikami). Samolot B737-400 ma niżej o 28 cm (B737 0,46 do 0,53 m, B757 0,74 do 0,86 m) umieszczone wloty do silników, ale jego silniki mają mniejszy ciąg (B737 ok. 97-104 kn ciągu, B757 185,5 kn ciągu). RAPORT KOŃCOWY Strona 16 z 36

Według oświadczeń załogi samolotu B757-200 SP-FVP w czasie kołowania do startu na lotnisku panowała zamieć śnieżna, zmrożony śnieg był nawiewany na pas, drogi kołowania i stanowiska postojowe były oblodzone, a po obu stronach dróg kołowania znajdowały się bandy zwałowanego śniegu do wysokości nawet 150 cm. Stan dróg kołowania oraz występującą w dniu 31.12.2005 pokrywę śnieżną przedstawiają dwa zdjęcia wykonane o godzinie 10:44 na drodze kołowania TWY C do pasa RWY11. Fot. 5 Zdjęcie drogi kołowania TWY C wykonane o godzinie 10:44. Fot. 6 Powiększenie zdjęcia nr 5, widoczna wysokość band śniegu. RAPORT KOŃCOWY Strona 17 z 36

1.11 Rejestratory pokładowe Samolot był wyposażony w rejestrator parametrów lotu DFDR (Digital Flight Data Recorder) oraz rejestrator CVR (Crew Voice Recorder), zapisujący na taśmie magnetycznej ostatnie 30 min. rozmów i tła kabiny. Zapis z rejestratora CVR nie mógł być poddany analizie, gdyż nie został zachowany. Specyfika pracy rejestratorów CVR polega na tym, iż załączane są one automatycznie w momencie, w którym samolot znajduje się na własnym zasilaniu w energię elektryczną i załoga, z przyczyn proceduralnych, nie może wyłączyć CVR. Zapis rejestrowany jest w pętli 30 minutowej. W dniu 31 grudnia 2005 r. samolot B 757-200 pracował na własnym zasilaniu powyżej 30 minut od zaistnienia zdarzenia. W dniach późniejszych były wykonywane dodatkowo próbne uruchomienia silnika prawego. Z tego też powodu zapis CVR z omawianego zdarzenia nie został zachowany. Zapis rejestratora DFDR został zabezpieczony i poddany analizie. Zastosowana na samolocie SP-FVP ramka danych B757-4 jest jedną z kilku dostępnych ramek danych szyfratora parametrów lotu stosowaną na samolotach Boeing B757. Spełnia wymagania FAA z 1997 r. dotyczące rejestracji 34 parametrów lotu oraz wymagania JAROPS 1.715. Ramka danych nie jest certyfikowana przez firmę Boeing użytkownicy samolotów stosują certyfikację STC. Szybkość rejestracji dla w/w ramki danych została określona na 64 WPS. Ramka danych B757-4 zawiera 162 parametry analogowe i 316 dyskretnych. Przykładowy wycinek ramki danych wykorzystany w Analizie zapisu rejestratora DFDR samolotu SP- FVP, rejs FFP168 z dnia 31.12.2005 r. został przedstawiony w Tabeli 1. Wśród rejestrowanych parametrów jedynie 62 z nich związanych jest bezpośrednio z pracą silników lub parametrami mającymi wpływ na ich pracę. Niestety niska częstotliwość próbkowania (kolumna 5 Tabeli 2) większości z nich (dotyczy to zwłaszcza rejestracji poziomu wibracji - zapis co 64 sekundy) nie daje możliwości wykorzystania do analizy procesów szybkozmiennych. Lista rejestrowanych parametrów dot. pracy silnika zamieszczona została w Tabeli 2. Tabela 1. Fragment listy parametrów rejestrowanych w ramce B757-4 Mnemonik Opis mnemonika Jednostka Częstotliwość Hz BRKPRESSL Brake Pressure Alt/Main LT psi 1/4 BRKPRESSR Brake Pressure Alt/Main RT psi 1/4 CAS Computed Airspeed kts 1 EGT_L Engine EGT LT degc 1/64 EGT_R Engine EGT RT degc 1/64 EPRACT_L Engine EPR Actual L ratio 1 EPRACT_R Engine EPR Actual R ratio 1 GSPEED_CPT Groundspeed CAPT kts 1 LAACC Lateral Acceleration (+ RT) g 4 LOACC Longitudinal Acceleration (+ FWD) g 4 MHEAD True/Magnetic Heading CAPT (+CW from N) deg 1 N1ACTUAL_L Engine N1 Actual L % rpm 1/4 N1ACTUAL_R Engine N1 Actual R % rpm 1/4 N2ACTUAL_L Engine N2 Actual L % rpm 1/4 RAPORT KOŃCOWY Strona 18 z 36

Mnemonik Opis mnemonika Jednostka Częstotliwość Hz N2ACTUAL_R Engine N2 Actual R % rpm 1/4 OILPRESS_L Engine Oil Pressure L psi 1/64 OILPRESS_R Engine Oil Pressure R psi 1/64 SAT Static Air Temperature degc 1/64 TLA_L Trust Lever Angle LT deg 1 TLA_R Trust Lever Angle RT deg 1 Tabela 2. Fragment listy parametrów rejestrowanych w ramce B757-4 dotyczący rejestrowanych parametrów silnikowych Nr w liście Mnemonik Opis mnemonika Jednostka Częstotliwość Hz 15 BLEEDPRESL Bleed Duct Pressure L psi 1/64 Hz 16 BLEEDPRESR Bleed Duct Pressure R psi 1/64 Hz 32 EGT_L Engine EGT LT degc 1/64 Hz 33 EGT_R Engine EGT RT degc 1/64 Hz 36 EPR_BUG_L EPR Bug Drive LT 1/64 Hz 37 EPR_BUG_R EPR Bug Drive RT 1/64 Hz 38 EPRACT_L Engine EPR Actual L ratio 1 Hz 39 EPRACT_R Engine EPR Actual R ratio 1 Hz 40 EPRCMD_L Engine EPR Command L ratio 1/64 Hz 41 EPRCMD_R Engine EPR Command R ratio 1/64 Hz 42 EPRLIMIT_L Engine EPR Limit L ratio 1/64 Hz 43 EPRLIMIT_R Engine EPR Limit R ratio 1/64 Hz 44 EPRTRGT Engine EPR Target FMC ratio 1/64 Hz 52 FUELFLOW_L Engine Fuel Flow LT lb/h 1/64 Hz 53 FUELFLOW_R Engine Fuel Flow RT lb/h 1/64 Hz 86 N1ACTUAL_L Engine N1 Actual L % rpm 1/4 Hz 87 N1ACTUAL_R Engine N1 Actual R % rpm 1/4 Hz 88 N2ACTUAL_L Engine N2 Actual L % rpm 1/4 Hz 89 N2ACTUAL_R Engine N2 Actual R % rpm 1/4 Hz 90 N2CORCTD_L N2 corrected to 2.5 L % rpm 1/64 Hz 91 N2CORCTD_R N2 corrected to 2.5 R % rpm 1/64 Hz 92 OILPRESS_L Engine Oil Pressure L psi 1/64 Hz 93 OILPRESS_R Engine Oil Pressure R psi 1/64 Hz 94 OILQTY_L Engine Oil Quantity L Pnt 1/64 Hz 95 OILQTY_R Engine Oil Quantity R Pnt 1/64 Hz 96 OILTEMP_L Engine Oil Temperature L degc 1/64 Hz 97 OILTEMP_R Engine Oil Temperature R degc 1/64 Hz 127 STATORVN_L Stator Vane position L (in) 1/64 Hz 128 STATORVN_R Stator Vane position R (in) 1/64 Hz 129 TAT Total Air Temperature degc 1 Hz 139 TLA_L Trust Lever Angle LT deg 1 Hz 140 TLA_R Trust Lever Angle RT deg 1 Hz 146 VIB_IDNT_L Vibration Ident L 1/64 Hz 147 VIB_IDNT_R Vibration Ident R 1/64 Hz 148 VIBFIL1L Engine Vibration Filter 1 L 1/64 Hz 149 VIBFIL1R Engine Vibration Filter 1 R 1/64 Hz 150 VIBFIL2L Engine Vibration Filter 2 L 1/64 Hz 151 VIBFIL2R Engine Vibration Filter 2 R 1/64 Hz 152 VIBR_L Engine Vibration L 1/64 Hz 153 VIBR_R Engine Vibration R 1/64 Hz RAPORT KOŃCOWY Strona 19 z 36

Nr w Mnemonik Opis mnemonika Jednostka Częstotliwość liście Hz 8 AI_ENG_L Cowl Anti-Ice L 1/64 Hz 9 AI_ENG_R Cowl Anti-Ice R 1/64 Hz 10 AI_WING Wing Anti-Ice 1/64 Hz 39 BLEED_L Eng Bleed Off L 1/64 Hz 40 BLEED_R Eng Bleed Off R 1/64 Hz 58 CUTOFF_L Eng Fuel Cutoff L 1/4 Hz 59 CUTOFF_R Eng Fuel Cutoff R 1/4 Hz 75 ENGFIRE_L Engine Fire L 1 Hz 76 ENGFIRE_R Engine Fire R 1 Hz 77 ENGOIL_L Eng Lo Oil Press L 1/64 Hz 78 ENGOIL_R Eng Lo Oil Press R 1/64 Hz 79 ENGOUTRY_L Engine Out Rly L 1/4 Hz 80 ENGOUTRY_R Engine Out Rly R 1/4 Hz 81 ENGSTRT_L Eng Start Valve L 1/4 Hz 82 ENGSTRT_R Eng Start Valve R 1/4 Hz 161 IDLEMO_TMC Idle Thrust Oper TMC 1 Hz 206 MSTR_CAUTN Master Caution Light 1/4 Hz 207 MSTR_WARNG Master Warning CAPT/FO 1 Hz 235 SHUTVLV_L Shutoff Valve LT 1/64 Hz 236 SHUTVLV_R Shutoff Valve RT 1/64 Hz 274 THRHLDAN Throttle Hold Annun 1 Hz 275 THRUSTMO Thrust Mode Oper TMC 1 Hz Opis chronologiczny zdarzeń zarejestrowanych przez DFDR. 08:55:45 (wszystkie czasy UTC) uruchomienie silnika #2, CUTOFF_R, 08:56:49 uruchomienie silnika #1, CUTOFF_L, 08:59:23 zwolnienie hamulca postojowego samolotu i rozpoczęcie kołowania, obroty maksymalne podczas kołowania N1ACTUAL#1=39.38[%], N1ACTUAL#2=38.00[%], EPRACT_L=1.0313, EPRACT_R=1.0273, 09:01:43 zahamowanie samolotu, włączenie hamulca postojowego, BRKPRESSL=3025[psi], BRKPRESSR=2970[psi], MHEAD=241[deg], manetki w położeniu Idle TLA#1=38[deg], TLA#2=37[deg], obroty silników odpowiednio N1ACTUAL#1=20.88[%], N1ACTUAL#2=20.62[%], EPRACT_L=1.0059, EPRACT_R=1.0098, {samolot w tym czasie poddany został procedurze odladzania i zabezpieczenia przed oblodzeniem} 09:17:31 zwolnienie hamulca postojowego samolotu i kontynuowanie kołowania obroty maksymalne podczas kołowania: N1ACTUAL#1=39.25[%], N1ACTUAL#2=37.12[%], RAPORT KOŃCOWY Strona 20 z 36

09:22:20 zajęcie pasa RWY15, zahamowanie samolotu i włączenie hamulca postojowego BRKPRESSL=2805[psi], BRKPRESSR=2915[psi], SAT=-4[degC], 09:22:33 chwilowe zaciążenie silnika #1, manetka TLA#1=46[deg], 09:22:34 silnik #1 osiąga obroty N1ACTUAL#1=48.00[%], 09:22:47 chwilowe zaciążenie silnika #2, manetka TLA#2=41[deg], 09:22:51 silnik #2 osiąga obroty N1ACTUAL#2=24.88[%], 09:23:00 początek zaciążenia silników do startu, przesunięcie manetek do przodu, 09:23:05 manetki przestawione w położenie TLA#1=49[deg], TLA#2=49[deg], 09:23:07 obroty silników zaczynają wzrastać, 09:23:11 dalsze zaciążenie silników, załączenie AT, manetki przesuwają się do przodu, zwolnienie hamulca postojowego, przyrost przyspieszenia podłużnego, N1ACTUAL#1=54.25[%], N1ACTUAL#2=54.00[%], EPRACT_L=1.0840, EPRACT_R=1.0820, 09:23:15 manetki ustawione w położeniu startowym TLA#1=75[deg], TLA#2=75[deg], CAS=34.0[kts], 09:23:19 obroty silników osiągają moc do startu N1ACTUAL#1=84.00[%], N1ACTUAL#2=83.50[%], CAS=50[kts], EPRACT_L=1.3965, EPRACT_R=1.3984, 09:23:24 cofnięcie manetek do położenia Idle TLA#1=38[deg], TLA#2=39[deg], CAS=70[kts], 09:23:27 do pracy wchodzą hamulce podwozia głównego i hamulce speedbrake, 09:23:28 otwarcie rewersów CAS=59.5[kts], 09:23:31 hamowanie różnicowe BRKPRESSL=1100[psi], BRKPRESSR=2915[psi], 09:23:37 wyłączenie rewersów GSPEED=9[kts], 09:23:38 koniec hamowania różnicowego BRKPRESSL=440[psi], BRKPRESSR=440[psi], 09:23:51 opuszczenie pasa RWY15, 09:27:35 zakołowanie na stanowisko postojowe, wyłączenie silników. RAPORT KOŃCOWY Strona 21 z 36

Ryc. 3 Zapis parametrów lotu z rejestratora DFDR. Analiza zapisu rejestratora zamieszczona została w rozdziale 2 niniejszego raportu. RAPORT KOŃCOWY Strona 22 z 36

1.12 Informacje o szczątkach i miejscu zdarzenia W trakcie oględzin obydwu silników zabudowanych na samolocie nie odnaleziono fragmentów łopatek, które zostały wyłamane z wirnika sprężarki wysokiego ciśnienia HPC. Prawdopodobnie część z nich uległa stopieniu i rozpyleniu w komorze spalania, a część rozrzucona poza pasem startowym. W trakcie demontażu silnika i weryfikacji jego stanu w firmie MTU, w kanałach chłodzących łopatek turbiny stwierdzono drobiny roztopionego stopu aluminium (cyt. z kanalików wysypały się kulki aluminium ), co potwierdza przyjętą powyżej tezę. 1.13 Informacje medyczne i patologiczne Nie dotyczy. 1.14 Pożar Zaobserwowany płomień za dyszą wylotową silnika lewego nie został potwierdzony wskazaniami przyrządów kontroli silnika. Silnik samolotu został wyłączony w asyście wozów straży pożarnej. Oględziny silnika przeprowadzone przez obsługę naziemną FAP nie wykazały oznak pożaru. Zdaniem Komisji zaobserwowany przez załogę innego samolotu płomień za wylotem lewego silnika był efektem dopalenia się nadmiaru paliwa na zewnątrz silnika po zaburzeniu przepływu spowodowanym powietrza wywołanego uszkodzeniem sprężarki. 1.15 Ratownictwo i szanse przeżycia Nie dotyczy. 1.16 Badania i ekspertyzy W tracie badania zdarzenia przeprowadzone zostały następujące badania i ekspertyzy: 1) INVESIGATION REPORT QM-No. Firma MTU Maintenance Hannover, w której wykonano weryfikację i remont obydwu uszkodzonych silników samolotu B757-200 SP-FVP, wcześniej nie prowadziła napraw lub remontów ww. egzemplarzy silników, dzięki czemu wykonaną ekspertyzę można uznać jako bezstronną. 2) Ekspertyza Techniczna wykonana na zlecenie PKBWL dotycząca uszkodzenia silników typu PW 2040 zabudowanych na samolocie B757 eksploatowanego przez firmę FISCHER AIR Polska Sp. z o. o. wykonana przez eksperta PKBWL. 3) Analiza zapisu rejestratora DFDR samolotu SP-FVP, rejs FFP168 z dnia 31.12.2005 r. wykonana przez eksperta PKBWL. Przeanalizowano także dokumentację operacyjną przewoźnika oraz dokumentację wyszkoleniową załogi rejsu FFP168 oraz przesłuchano załogę samolotu. 1.17 Informacje o działalności j. o. lotn. i administracji. W całym okresie od początku eksploatacji w FISCHER AIR Polska Sp. z o. o. (do dnia 1 kwietnia 2006 r.) obsługa techniczna samolotów B757-200, w tym samolotu o znaku rozpoznawczym SP-FVP, była wykonywana i poświadczana przez personel organizacji Condor Cargo Technik (CCT) na mocy umowy zawartej między FAP i Lufthansa Technik, a zatwierdzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego. Zgodnie z oświadczeniem przedstawiciela RAPORT KOŃCOWY Strona 23 z 36

FAP ww. personel posiadał stosowne, wymagane i ważne upoważnienia. W procesach obsługi technicznej wykonywanej i poświadczanej przez CCT zaangażowani byli także mechanicy White Eagle Aviation Cargo (WEAC), którzy dostarczali wsparcia personelowi CCT oraz zdobywali doświadczenie w obsłudze samolotów B757. Od dnia 05 grudnia 2005 r. WEAC posiadał certyfikat Part 145 w zakresie obsługi technicznej B757 do poziomu przeglądów 6A. 1.18 Informacje uzupełniające Tego samego dnia, w samolocie PLL LOT SA typu BOEING B737-400 o znakach rozpoznawczych SP-LLC mającym wykonać lot rejsowy LO677 na trasie WAW-SVO, podczas zajmowania pasa RWY11 do startu nastąpiło natychmiastowe zatrzymanie się silnika #1. Przyczyną zatrzymania silnika było zassanie dużej ilości śniegu z zaspy zalegającej na niewłaściwie odśnieżonej drodze kołowania TWY C. Po zakołowaniu na stanowisko postojowe i sprawdzeniu silnika samolot został dopuszczony do lotu. Fot. 7 Zdjęcie samolotu PLL LOT B-737 SP-LLC w chwilę po zagarnięciu śniegu przez silnik lewy co spowodowało samoczynne wyłączenie silnika (zdjęcia z incydentu, który miał na lotnisku Warszawa-Okęcie tego samego dnia 1 godzinę 19 minut po przerwanym starcie samolotu rejsu FFP168). Z projektem raportu zapoznano przedstawicieli przewoźnika FISHER AIR Polska Sp. z o. o. oraz Zarządzającego Portem Lotniczym Warszawa-Okęcie. Te z uwag zgłoszonych przez obie strony, które Komisja uznała za zasadne, zostały uwzględnione w ostatecznej wersji Raportu Końcowego. Odpowiedź na pozostałe uwagi została dołączona do dokumentacji związanej z badanym zdarzeniem. 1.19 Nowe metody badań Nie zastosowano. RAPORT KOŃCOWY Strona 24 z 36

2 ANALIZA Analizę przeprowadzono pod kątem ustalenia bezpośredniej przyczyny uszkodzenia łopatek wirnika sprężarki HPC w obydwu silnikach oraz ustalenia okoliczności mających wpływ na zaistnienie zdarzenia. 2.1 Wyniki ekspertyz dotyczących rodzaju uszkodzenia 2.1.1 Wynik ekspertyzy INVESTIGATION REPORT QM-No 0618 wykonanej przez MTU Maintenance Ekspertyza przeprowadzona przez firmę MTU Maintenance, która to firma jednocześnie wykonała remont uszkodzonych silników wykazała, że przyczyną uszkodzenia obydwu silników było złamanie łopatek wirnikowych VI stopnia spowodowane zderzeniem z ciałem obcym (FOD - Foreign Object Damage) o charakterze miękkim (SBI - Soft Body Impact) jakim jest np. woda/lód, śnieg lub błoto pośniegowe oraz uszkodzenie przez złomy łopatek dalszych stopni sprężarek wysokiego ciśnienia silnika lewego i prawego. Wskazano na jednakowy charakter uszkodzeń obydwu silników, co sugeruje ten sam czynnik mający wpływ na zdarzenie w tym przypadku mógł to być zassany do silnika podczas pracy na wysokich obrotach śnieg/drobny lód/woda lub błoto pośniegowe (ice/water or sludge). Spowodowało to wystąpienie tzw. szoku gęstościowego w wyniku którego nastąpiło obciążenie łopatek VI stopnia sprężarki wysokiego ciśnienia (I stopnia części wysokoobrotowej) prostopadle do ich powierzchni i ich złamanie. Wynik ekspertyzy został uzyskany na podstawie analizy złomów oderwanych łopatek oraz odkształceń sąsiednich łopatek wirnika HPC. Fot. 8a Uszkodzone łopatki VI stopnia sprężarki HPC silników lewego i prawego RAPORT KOŃCOWY Strona 25 z 36

Fot. 8b Uszkodzone łopatki VI stopnia sprężarki HPC silników lewego i prawego Fot. 8c Uszkodzone łopatki VI stopnia sprężarki HPC silników lewego i prawego Pióra łopatek sąsiednich w kierunku obrotów do łopatek złamanych (Figura 2 raportu MTU, fot.8a, b i c) są charakterystycznie wygięte i skręcone na tym samym poziomie promieniowym co łopatki złamane. Wskazuje to, że złamane pióra łopatek były przynajmniej tak samo odkształcone, z chwilowym zgięciem i skręceniem w czasie zderzenia z ciałem RAPORT KOŃCOWY Strona 26 z 36

miękkim. Stworzyło to pas plastycznych deformacji powierzchni materiału wzdłuż cięciwy pióra. Następnie zdeformowana strefa była poddana zarówno "sprężynowaniu" jak i odwrotnemu zginaniu (próbującemu wyprostować zniekształcony górny segment pióra w czasie obrotów wirnika), powodując wysokie statyczne obciążenia rozciągające na wypukłej powierzchni pióra w poprzek strefy deformacji na cięciwie. Z powodu wysokich obciążeń rozciągających na wypukłej powierzchni łopatki, zostały zarodkowane rozległe pęknięcia powierzchniowe wzdłuż całej cięciwy. Świadczy o tym wiele początków pęknięć na powierzchniach złomu pióra (Figura 4 raportu MTU, fot.9 - wywnioskowane z dużej liczby śladów karbów) i liczne pęknięcia powierzchni widoczne na wypukłej powierzchni pióra graniczące z powierzchniami złomu (Figura 5 raportu MTU, fot.10). Uszkodzenie pióra pochodzi z tych licznych zarodków pęknięć (przynajmniej 16 zarodków na każdym zepsutym piórze łopatki), zjawisko charakterystyczne dla uszkodzenia wywołanego przeciążeniem złom doraźny (lub przeciwnie zjawisko nie charakterystyczne dla wysokocyklicznego zmęczenia). Z tych obserwacji jest więc oczywiste, że w tracie uderzenia ciała miękkiego w łopatki VI stopnia wirnika sprężarki wysokiego ciśnienia, górne segmenty piór złamanych łopatek były rozlegle zgięte i skręcone, wywołując wysokie statyczne obciążenia rozciągające w poprzek najpoważniej zdeformowanej strefy cięciwy. Dodając do tego normalne zmienne obciążenia pióra od obrotów wirnika (szczególnie przy mocy maksymalnej tj. najwyższych obrotach N2 z powodu rozpoczęcia rozbiegu), całkowite obciążenie wypukłej powierzchni tej najbardziej zdeformowanej strefy cięciwy było bliskie granicy wytrzymałości materiału łopatki, powodując rozległe zarodkowanie pęknięć wzdłuż całej cięciwy. Te pęknięcia następnie prawie natychmiast złączały się w szerokie pęknięcie (o długości w przybliżeniu 0,7 długości cięciwy). Można więc podsumować, że ostateczny przełom najpoważniej odkształconych górnych segmentów łopatek VI stopnia wirnika sprężarki wysokiego ciśnienia nastąpił prawie natychmiast (w ciągu kilku sekund) po uderzeniu ciała miękkiego. Uszkodzenie VI stopnia sprężarki HPC I stopień w części wysokoobrotowej jest pierwszym zarejestrowanym przez firmę MTU Maintenance uszkodzeniem tego typu w silnikach PW 2040. Jako materiał porównawczy posłużyły uszkodzone elementy innego silnika dla których zdiagnozowano wystąpienie FOD SBI (fotografie zostały pokazane członkom Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w trakcie ich wizyty w MTU Maintenance). Porównanie śladów na powierzchni uszkodzonych łopatek oraz charakteru przełomów i odkształceń wskazuje na ten sam charakter uszkodzenia. Komisję poinformowano, że przygotowując ekspertyzę, firma MTU Maintenance konsultowała się z producentem silników. Pełna wersja ekspertyzy została włączona jako załącznik do niniejszego raportu. RAPORT KOŃCOWY Strona 27 z 36

Fot. 9a Widok makroskopowy przełomów uszkodzonych łopatek VI stopnia. Fot. 10b Widok makroskopowy przełomów uszkodzonych łopatek VI stopnia. RAPORT KOŃCOWY Strona 28 z 36

Fot. 10a Obraz z mikroskopu elektronowego przedstawiający rozwój jednego z pęknięć łopatki. Fot. 10b Obraz z mikroskopu elektronowego przedstawiający rozwój jednego z pęknięć łopatki. 2.1.2 Ekspertyza Techniczna wykonana na zlecenie PKBWL dot. uszkodzenia silników PW 2040 W celu weryfikacji wyników ekspertyzy wykonanej przez MTU Maintenance zlecono wykonanie opinii uzupełniającej przez eksperta PKBWL w zakresie badań turboodrzutowych silników lotniczych. Według ww. ekspertyzy można stwierdzić, że opis uszkodzeń obu silników zamieszczony w Raporcie z badań o nr QM-No.:0618 wykonanym przez MTU Maintenance podczas weryfikacji porozbiórkowej obu silników, został wykonany prawidłowo, prawidłową jest także ostateczna konkluzja, że pierwotną przyczyną uszkodzenia łopatek VI stopnia RAPORT KOŃCOWY Strona 29 z 36

wirnikowego było ich zderzenie z ciałem obcym o charakterze miękkim soft body, jakim może być woda lub błoto pośniegowe. Na łopatkach złamanych na wysokości 3/4 pióra stwierdzono złomy o charakterze doraźnym świadczące o wysokoenergetycznym zderzeniu pióra łopatki w jego części wierzchołkowej z ciałem obcym. Przeprowadzona ekspertyza potwierdza, że opis tego uszkodzenia w Raporcie MTU Maintenance jest wystarczający. Dodatkowo oceniono, że na łopatkach obu wirników sprężarek wysokiego ciśnienia brak jest śladów wskazujących na ich dłuższą pracę po uszkodzeniu (charakterystycznego smużenia na karbach uszkodzonych łopatek). W związku z tym można przyjąć, że uszkodzenie obu silników nastąpiło w dniu 31.12.2005 r. Pełna wersja tej ekspertyzy została załączona do niniejszego raportu. 2.1.3 Wynik analizy zapisu rejestratora DFDR Analiza zapisu rejestratora DFDR nie pozwoliła ustalić momentu, w którym doszło do uszkodzenia sprężarek wysokiego ciśnienia podczas rozbiegu samolotu B757 SP-FVP. Zgodnie z ustalonym przez firmę Boeing formatem danych wszystkie parametry rejestrowane są z określoną częstotliwością. Częstotliwość rejestracji niektórych parametrów jest jednak w pewnych sytuacjach niewystarczająca do przeprowadzenia analizy zjawisk szybkozmiennych. Z posiadanego zapisu można jednak odczytać, że przerwanie przez kapitana startu poprzedził spadek przyspieszenia podłużnego oraz spadek EPR i obrotów N1 lewego silnika co wskazuje, że uszkodzenie sprężarek (uszkodzenie sprężarki lewego silnika na tyle poważne, że spowodowało spadek ciągu silnika) nastąpiło w trakcie rozbiegu samolotu. Dodatkowo przeanalizowano zapis wibracji obydwu silników samolotu B757-200 SP-FVP z trzech poprzednich lotów. W żadnym z zapisów nie stwierdzono podwyższonego poziomu wibracji. Spadek ciągu silnika lewego nastąpił w 11 sekundzie ruchu samolotu co odpowiada w przybliżeniu drodze rozbiegu równej 190 m. 2.1.4 Podsumowanie wyników ekspertyz Komisja, po zapoznaniu się z wynikami przeprowadzonych ekspertyz, przyjęła, że przyczyną uszkodzeń wirników sprężarek wysokiego ciśnienia obu silników było zderzenie z ciałem obcym (FOD - Foreign Object Damage) o charakterze miękkim (Soft Body Impact) zassanym do obydwu silników podczas rozbiegu samolotu, co spowodowało wystąpienie tzw. szoku gęstościowego (density shock) w efekcie czego nastąpiło przeciążenie i złamanie łopatek wirnikowych VI stopnia oraz uszkodzenie przez ich złomy łopatek dalszych stopni sprężarek wysokiego ciśnienia silnika lewego i prawego. Według oceny Komisji świadczą o tym następujące fakty i przesłanki: spadek ciągu oraz płomień za silnikiem zaobserwowany podczas rozbiegu, hałas opisany przez załogę samolotu, brak śladów (charakterystycznego smużenia oraz bardzo dobry stan łożysk) wskazujących na długotrwałą pracę silników z uszkodzonymi łopatkami, fragmenty stopionego aluminium stwierdzone w kanałach chłodzących łopatek turbiny, RAPORT KOŃCOWY Strona 30 z 36

wyniki przeprowadzonej ekspertyzy w MTU Maintenance wskazujące na bardzo krótki czas trwania procesu łamania łopatek od momentu wystąpienia zaburzenia przepływu, brak wskazań nieprawidłowej pracy silników (w tym zwiększonego poziomu wibracji) w zapisach rejestratora DFDR z trzech poprzednich lotów, brak śladów wskazujących na wysokocykliczne zmęczenie materiału, jednoczesne wystąpienie takiego samego rodzaju uszkodzeń na obydwu silnikach wskazuje na ten sam czynnik, który mógł spowodować te uszkodzenie. 2.2 Analiza działania załogi 2.2.1 Działanie załogi ustalone w oparciu o analizę zapisu rejestratora DFDR Zapis parametrów lotu przez rejestrator DFDR w opisywanym rejsie pozwolił odtworzyć przebieg rejsu od momentu uruchomienia silników do ich wyłączenia. Kapitan samolotu SP-FVP, po wypchnięciu samolotu na drogę kołowania równoległą do pasa RWY33 przystąpił, po uzyskaniu zgody kontrolera GND, do uruchomienia silników. Po wymianie korespondencji radiowej zwolnił hamulec postojowy i rozpoczął kołowanie. Po przejechaniu krótkiego odcinka samolot zatrzymał się na okres ~15[min] nie wyłączając silników. W tym czasie na płycie peronowej APRON 6 wykonana została procedura odladzania samolotu. O godz. 09:17:31 po kolejnej wymianie korespondencji radiowej (prowadzonej przez pilota-praktykanta), kapitan zwolnił hamulec postojowy i rozpoczął kołowanie w stronę progu pasa RWY15. Przed pasem nastąpiła kolejna wymiana korespondencji radiowej i samolot z prędkością GSPEED<21[kts] zajął pas RWY15. Po ustawieniu samolotu w osi pasa kapitan zaciągnął hamulec postojowy. Przy zahamowanym samolocie wykonana została zalecana w warunkach możliwego oblodzenia procedura chwilowego zwiększenia obrotów silnika lewego (#1), a następnie prawego silnika (#2) (static run-up). Gdy silniki powracały do obrotów biegu jałowego (idle), kapitan przekazał sterowanie pilotowi-praktykantowi, który przesunął obie manetki sterowania silnikami o 1/3 zakresu startowego do przodu. Obroty silników zaczęły wzrastać. Przy obrotach silników ~54[%rpm] nastąpiło załączenie automatu ciągu A/T i zwolnienie hamulca postojowego, a samolot rozpoczął rozbieg. Załączenie A/T spowodowało automatyczne przesunięcie manetek do pozycji startowej i dalszy wzrost obrotów silników. Samolot rozpędzał się, a przyspieszenie podłużne osiągnęło stałą wartość. Ustaliły się także obroty silników. Od prędkości CAS=65[kts] rozpoczęło się zmniejszanie przyspieszenia podłużnego, a następnie zarejestrowany został spadek obrotów obydwu silników w wyniku cofnięcia manetek mocy. Gdy manetka została cofnięta, zaczął działać system automatycznego hamowania (autobrake) oraz zadziałały hamulce speedbrake, a załoga uruchomiła rewersy silników. Po wyhamowaniu samolotu do bezpiecznej prędkości załoga opuściła pas RWY15. Po zakołowaniu na stanowisko postojowe silniki samolotu zostały wyłączone. 2.2.2 Analiza pracy załogi W warunkach prognozowanego oblodzenia (takie warunki tego dnia panowały), zgodnie z Instrukcją Użytkowania samolotu B757 (757 Operations Manual), co 15 minut licząc od uruchomienia silnika (przy braku możliwości wizualnej kontroli stanu silników) oraz przed startem, powinno być wykonane chwilowe zwiększenie obrotów obydwu silników do RAPORT KOŃCOWY Strona 31 z 36

minimum N1=50% z czasem stabilizacji ok. 1 sekundy (static run-up). Zadaniem tej procedury jest pozbycie się warstwy lodu, która mogłaby się osadzić na kołpaku wentylatora. Nie wykonanie tej procedury może skutkować uszkodzeniem silnika lub wywołać pompaż. W warunkach ruchowych panujących na lotnisku EPWA kapitan nie mógł wykonać static run-up w czasie kołowania gdyż kołowały za nim kolejne samoloty do startu. Dopiero po zajęciu pasa kapitan postanowił wykonać zaciążenie silników co było logiczne, gdyż była to jedyna płaszczyzna, która powinna być najlepiej przygotowana, a w strefie oddziaływania strumienia gazów wylotowych nie stały inne samoloty. Od momentu wypchnięcia samolotu ze stanowiska postojowego do wkołowania na pas do startu nie minęło więcej niż 27 minut, a od zakończenia procedury odladzania 6-7 minut. Po zajęciu pasa kapitan po zaciągnięciu hamulca postojowego wykonał zaciążenie silników do N1ACTUAL_#1=48.62% przez 4 sekundy (obroty lewego silnika) i N1ACTUAL_#2=24.88% przez 4 sekundy (obroty prawego silnika). W czasie procedury static run-up żaden z silników nie uzyskał obrotów N1=50% (lewy silnik N1=48.62%, prawy silnik N1=24.88%), a czas stabilizacji wyniósł ok. 4 sekundy. Było to spowodowane prawdopodobnie pośpiesznym wykonaniem tej procedury (silna presja ruchowa) lub błędnej obserwacji wskazań przyrządów. Jednak w ocenie Komisji fakt ten nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia, gdyż w przeciwnym wypadku ewentualnie niestrącony z kołpaka wentylatora lód powinien uszkodzić najpierw prawy, a nie lewy silnik. Zgodnie z oświadczeniem Szefa Pilotów FAP, procedury zakładowe SOP stosowane w FAP stanowią, że przed rozpoczęciem rozbiegu, pilot lecący (PF) upewnia się o zwolnieniu hamulca postojowego, dodaje mocy w celu stabilizacji na 1.10 EPR, w tym czasie samolot uzyskuje prędkość powyżej 10 kts i dopiero wówczas PF załącza automat ciągu A/T na moc ustawioną do danego startu poprzez wciśnięcie przycisku MCP EPR (procedura zakładowa 203/SOP FAP 5.15 TAKEOFF PROCEDURE str. 45/94 zgodna z rekomendacją FCOM B757). Zalecaną techniką startu w FAP jest rolling takeoff. W przypadku tego lotu, dowódca instruktor zdecydował się świadomie na wykonanie startu wg techniki standing takeoff w celu zwiększenia bezpieczeństwa rozbiegu (utrzymanie kierunku rozbiegu) z uwagi na panujące warunki atmosferyczne śliskość pasa, mając za sterami pilota praktykanta. Dokument wydany przez firmę Boeing 757 Flight Crew Training Manual wydanie 31 październik 2003 r. w rozdziale 3.4 Initiating Takeoff Roll wskazuje, że w celu zmniejszenia ryzyka zderzenia z ciałem obcym (FOD) zalecaną techniką startu jest start z rozbiegiem (rolling takeoff). Nie znaczy to jednak, że start z hamulców (czyli standing takeoff) jest zabroniony, a jedynie nie jest zalecany. Decyzja o wyborze techniki startu należy do dowódcy samolotu w zależności od oceny warunków do startu. W warunkach dużego natężenia ruchu oraz w celu zminimalizowania możliwości ściągnięcia samolotu z oblodzonego pasa w przypadku nie wejścia któregokolwiek z silników na obroty w takiej sytuacji (przy starcie z rozbiegu (rolling takeoff)) utrzymanie samolotu na pasie poprzez hamowanie różnicowe hamulcami kół podwozia głównego jest znacznie utrudnione i dowódca może podjąć decyzję, że większą pewność bezpiecznego wykonania startu zapewni wykonanie rozbiegu według procedury standing takeoff. Po wykonaniu procedury static run-up dowódca przekazał sterowanie samolotem pilotowipraktykantowi. Po przejęciu sterowania pilot-praktykant zwiększył obroty silnika do około RAPORT KOŃCOWY Strona 32 z 36