DziennikUstawNr209 12266 Poz.1245 1245 ROZPORZĄDZENIERADYMINISTRÓW z dnia13września2011 r. w sprawieprocedury NiebieskieKarty orazwzorówformularzy NiebieskaKarta Napodstawieart.9dust. 5ustawyz dnia29lipca 2005 r.o przeciwdziałaniuprzemocyw rodzinie(dz.u. Nr 180,poz. 1493,z późn.zm. 1) )zarządzasię,conastępuje: 1.Rozporządzenieokreśla: 1)procedurę Niebieskie Karty, zwaną dalej procedurą ; 2)wzory formularzy Niebieska Karta wypełniane przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę. 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie formularza Niebieska Karta A przez przedstawicielajednegoz podmiotówwymienionych w art.9dust. 2ustawyz dnia29lipca2005 r.o przeciwdziałaniuprzemocyw rodzinie,zwanejdalej ustawą,w obecnościosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie. 2.Wzórformularza NiebieskaKarta A stanowizałączniknr 1dorozporządzenia. 3.W przypadkubrakumożliwościwypełnieniaformularza NiebieskaKarta A z uwaginanieobecność osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotkniętaprzemocąw rodzinie,stanjejzdrowialubze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formularza Niebieska Karta A następuje niezwłocznieponawiązaniubezpośredniegokontaktu z tąosobąlubpoustaniuprzyczynyuniemożliwiającej jegowypełnienie. 4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego kontaktuz osobą,codoktórejistniejepodejrzenie,że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne, wypełnienie formularza Niebieska Karta A następujebezudziałutejosoby. 3.Wszczynającprocedurę,podejmujesiędziałaniainterwencyjnemającenaceluzapewnieniebezpieczeństwaosobie,codoktórejistniejepodejrzenie,że jestdotkniętaprzemocąw rodzinie. 4.Rozmowęz osobą,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,przeprowadzasięw warunkachgwarantującychswobodęwypowiedzii poszanowaniegodnościtejosobyorazzapewniającychjejbezpieczeństwo. 5. 1.W przypadkupodejrzeniastosowaniaprzemocyw rodziniedziecka,czynnościpodejmowanei realizowanew ramachprocedury,zwanedalej działaniami,przeprowadzasięw obecnościrodzica, opiekunaprawnegolubfaktycznego. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r.nr 206,poz. 1589,z 2010 r.nr 28,poz. 146i Nr 125, poz. 842orazz 2011 r.nr 149,poz. 887. 2. Jeżeli osobami, których istnieje podejrzenie,żestosująprzemocw rodziniedziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działaniaz udziałemdzieckaprzeprowadzasięw obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 11ustawyz dnia6czerwca1997 r. Kodekskarny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. 2) ), zwanej dalej osobąnajbliższą. 3.Działaniaz udziałemdziecka,codoktóregoistniejepodejrzenie,żejestdotknięteprzemocąw rodzinie, powinny być prowadzone w miarę możliwości w obecnościpsychologa. 6. 1.Powypełnieniuformularza NiebieskaKarta A osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jestdotkniętaprzemocąw rodzinie,przekazujesięformularz NiebieskaKarta B. 2.Wzórformularza NiebieskaKarta B stanowizałączniknr 2dorozporządzenia. 3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko, formularz NiebieskaKarta B przekazujesięrodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocyw rodzinie. 4.Formularza NiebieskaKarta B nieprzekazujesięosobie,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie. 7. 1.Przekazaniewypełnionegoformularza Niebieska Karta A do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie późniejniżw terminie7dnioddniawszczęciaprocedury. 2. Kopię wypełnionego formularza Niebieska Karta A pozostawia się u wszczynającego procedurę. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r.nr 128,poz. 840,z 1999 r.nr 64,poz. 729i Nr 83, poz. 931,z 2000 r.nr 48,poz. 548,Nr 93,poz. 1027i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111, poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199, poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 69,poz. 626,Nr 93,poz. 889i Nr 243,poz. 2426,z 2005 r. Nr 86,poz. 732,Nr 90,poz. 757,Nr 132,poz. 1109,Nr 163, poz. 1363,Nr 178,poz. 1479i Nr 180,poz. 1493,z 2006 r. Nr 190,poz. 1409,Nr 218,poz. 1592i Nr 226,poz. 1648, z 2007 r.nr 89,poz. 589,Nr 123,poz. 850,Nr 124,poz. 859 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122, poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214, poz. 1344,z 2009 r.nr 62,poz. 504,Nr 63,poz. 533,Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201, poz. 1540i Nr 206,poz. 1589,z 2010 r.nr 7,poz. 46,Nr 40, poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842, Nr 127,poz. 857,Nr 152,poz. 1018i 1021,Nr 182,poz. 1228, Nr 225,poz. 1474i Nr 240,poz. 1602orazz 2011 r.nr 17, poz. 78,Nr 24,poz. 130,Nr 39,poz. 202,Nr 48,poz. 245, Nr 72,poz. 381,Nr 94,poz. 549,Nr 117,poz. 678,Nr 133, poz. 767,Nr 160,poz. 964i Nr 191,poz. 1135.
DziennikUstawNr209 12267 Poz.1245 8. 1.Przewodniczącyzespołuinterdyscyplinarnegopootrzymaniuformularza NiebieskaKarta A niezwłocznie,niepóźniejniżw ciągu3dnioddniajegootrzymania,przekazujegoczłonkomzespołuinterdyscyplinarnegolubgrupyroboczej. 2.Naposiedzeniuczłonkowiezespołuinterdyscyplinarnegolubgrupyroboczejw obecnościzaproszonejosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,dokonująanalizysytuacji rodzinyi wypełniająformularz NiebieskaKarta C. 3.Wzórformularza NiebieskaKarta C stanowizałączniknr 3dorozporządzenia. 4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego lubgrupyroboczejniezapraszasiędziecka. 5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, niewstrzymujepraczespołuinterdyscyplinarnegolub grupyroboczej. 6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupyroboczejwypełniająformularz NiebieskaKarta D w obecnościosoby,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie. 7.Wzórformularza NiebieskaKarta D stanowizałączniknr 4dorozporządzenia. 9. 1.Jeżeliw trakciedziałańdokonywanychprzez przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2ustawy,zachodzipodejrzenie,żeosoba, której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,dopuściłasięporazkolejnystosowaniaprzemocy w rodzinie, wypełnia się formularz Niebieska Karta A w zakresie niezbędnym do udokumentowanianowegozdarzeniai przesyłagodoprzewodniczącegozespołuinterdyscyplinarnego. 2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie,dopuściłasięporazkolejnystosowaniaprzemocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą, wypełnia się formularz Niebieska Karta C w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia. 10. 1.Wszystkiedziałaniasądokumentowane. 2.W przypadkupodejrzeniapopełnieniaprzestępstwadokumenty,o którychmowaw ust. 1,sąprzekazywane organom właściwym do prowadzenia postępowaniaprzygotowawczego. 11.W ramachprocedurypracowniksocjalnyjednostkiorganizacyjnejpomocyspołecznej: 1)diagnozujesytuacjęi potrzebyosoby,codoktórej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; 2)udzielakompleksowychinformacjio: a)możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjachi podmiotachświadczącychspecjalistycznąpomocnarzeczosóbdotkniętychprzemocą w rodzinie, b)formach pomocy dzieciom doznającym przemocyw rodzinieorazo instytucjachi podmiotachświadczącychtępomoc, c)możliwościachpodjęciadalszychdziałańmającychnacelupoprawęsytuacjiosoby,codoktórej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocąw rodzinie; 3)organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,jeżeliwymagategostanzdrowiaosoby, codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotknięta przemocąw rodzinie; 4)zapewniaosobie,codoktórejistniejepodejrzenie, żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówceświadczącejpomoc,w tymw szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocyw rodzinie; 5)możeprowadzićrozmowyz osobami,którychistniejepodejrzenie,żestosująprzemocw rodzinie, na temat konsekwencji stosowania przemocyw rodzinieorazinformujeteosobyo możliwościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale w programachoddziaływańkorekcyjno-edukacyjnychdlaosóbstosującychprzemocw rodzinie. 12.W ramachproceduryprzedstawicielgminnej komisjirozwiązywaniaproblemówalkoholowychpodejmujedziałania,o którychmowaw 11pkt 1 3i 5. 13.W ramachproceduryfunkcjonariuszpolicji: 1)udzielaosobie,codoktórejistniejepodejrzenie,że jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej pomocy,w tymudzielapierwszejpomocy; 2)organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej,jeżeliwymagategostanzdrowiaosoby, codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotknięta przemocąw rodzinie; 3)podejmuje,w raziepotrzeby,inneniezbędneczynnościzapewniająceochronężycia,zdrowiai mieniaosób,codoktórychistniejepodejrzenie,żesą dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunkudoosoby,którejistniejepodejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków przymusubezpośredniegoi zatrzymania; 4)przeprowadza,o ilejesttomożliwe,z osobą,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemoc w rodzinie,rozmowę,w szczególnościo odpowiedzialnościkarnejzaznęcaniesięfizycznelubpsychicznenadosobąnajbliższąlubinnąosobąpozostającąw stałymlubprzemijającymstosunkuzależnościodosoby,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie,albonadmałoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę, którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemoc w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawemi zasadamiwspółżyciaspołecznego; 5)przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe w niezbędnymzakresie,w granicachkoniecznych do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
DziennikUstawNr209 12268 Poz.1245 6)podejmujedziałaniamającenaceluzapobieganie zagrożeniom mogącym występować w rodzinie, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocąw rodzinie,w zależnościodpotrzebokreślonych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą. 14. 1.W ramachproceduryprzedstawicielochronyzdrowiakażdorazowoudzielaosobie,codoktórej istniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,informacjio możliwościachuzyskaniapomocy i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnegozaświadczenialekarskiegoo ustaleniuprzyczyn i rodzajuuszkodzeńciałazwiązanychz użyciemprzemocyw rodzinie. 2.Jeżelistanzdrowiaosoby,codoktórejistnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego, formularz NiebieskaKarta A wypełniaprzedstawicielpodmiotuleczniczego,doktóregoosobatazostałaprzewieziona. 3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny,w tymlekarz,pielęgniarka,położnai ratownik medyczny. 15.W ramachproceduryprzedstawicieloświaty: 1)podejmujedziałania,o którychmowaw 11pkt 2 lit.a i corazpkt 3i 5; 2)diagnozujesytuacjęi potrzebyosoby,codoktórej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,w tymw szczególnościdzieci; 3)udziela kompleksowych informacji rodzicowi, opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz wsparciarodzinie,w tymo formachpomocydzieciom świadczonych przez instytucje i podmioty w zakresiespecjalistycznejpomocynarzeczosób dotkniętychprzemocąw rodzinie. 16. 1.W ramachproceduryczłonkowiezespołu interdyscyplinarnegolubgrupyroboczej: 1)udzielająpomocyosobie,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie; 2)podejmujądziałaniaw stosunkudoosoby, której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzajuzachowań; 3)zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na spotkaniezespołuinterdyscyplinarnegolubgrupy roboczej; 4)opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który zawierapropozycjedziałańpomocowych; 5)rozstrzygają o braku zasadności podejmowania działań. 2.Indywidualnyplanpomocyobejmujeogółdziałańpodejmowanychprzezosobę,codoktórejistnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, orazpodmioty,o którychmowaw art.9dust. 2ustawy,w celupoprawysytuacjiżyciowejtejosobyoraz jejrodziny. 3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do którejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocą w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których mowaw 9ust. 2. 17. 1.Przewodniczącyzespołuinterdyscyplinarnegowzywaosobę,którejistniejepodejrzenie, żestosujeprzemocw rodzinie,naspotkaniezespołu interdyscyplinarnegolubgrupyroboczej. 2.Spotkaniaz osobami,codoktórychistniejepodejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz osobami, których istnieje podejrzenie, że stosująprzemocw rodzinie,niemogąbyćorganizowane w tymsamymmiejscui czasie. 3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej podejmują działania w stosunku do osoby, której istnieje podejrzenie, że stosuje przemocw rodzinie,w szczególności: 1)diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje podejrzenie,żejestdotkniętaprzemocą; 2)przekazują informacje o konsekwencjach popełnianychczynów; 3)motywujądoudziałuw programachoddziaływań korekcyjno-edukacyjnych; 4)przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowychlubleków; 5)przekazują informacje o koniecznych do zrealizowaniadziałaniachw celuzaprzestaniastosowania przemocyw rodzinie. 4.Jeżeliosoba,którejistniejepodejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczejkierujątęosobędogminnejkomisjirozwiązywaniaproblemówalkoholowych. 18. 1.Zakończenieprocedurynastępujew przypadku: 1)ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczeniao zaprzestaniudalszegostosowaniaprzemocyw rodzinieorazpozrealizowaniuindywidualnegoplanupomocyalbo 2)rozstrzygnięciao brakuzasadnościpodejmowania działań. 2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinienzawierać: 1)danedotycząceosób,którychrealizowana byłaprocedura; 2)datęrozpoczęciai zakończeniaprocedury; 3)opispodjętychdziałańw ramachprocedury. 3.O zakończeniuprocedurypowiadamiasiępodmiotyuczestniczącew procedurzepojejzakończeniu. 19.Rozporządzeniewchodziw życiepoupływie 14dnioddniaogłoszenia. PrezesRadyMinistrów:D.Tusk
DziennikUstawNr209 12269 Poz.1245 WZÓR NIEBIESKAKARTA A 1) ZałącznikidorozporządzeniaRadyMinistrów z dnia13września2011 r.(poz. 1245) Załączniknr 1... (miejscowość,data)... (pieczęćpodmiotu,o którymmowa w art.9dust. 2ustawyz dnia29lipca2005 r. oprzeciwdziałaniuprzemocywrodzinie, wypełniającegoformularz NiebieskaKarta A ) I.DANEOSOBY,CODOKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻEJESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄW RODZINIE 1.Imięi nazwisko:... 2.Imionarodziców:... 3.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 4.Aktualnyadrespobytu: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... II.INFORMACJADOTYCZĄCAZGŁOSZENIAPODEJRZENIASTOSOWANIAPRZEMOCYW RODZINIE 1.Zgłaszający: osoba,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie: 2.Zgłaszający: innaosoba(np.rodzic,opiekunprawny,opiekunfaktyczny,osobanajbliższa,świadek): 1)imięi nazwisko:... 2)miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... III.DANEOSOBY,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE 1.Imięi nazwisko:... 2.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 3.Stosunekpokrewieństwaz osobą,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie: 1) Części I XV, XVII i XIX XXI wypełniająprzedstawiciele wszystkichpomiotów wymienionychw art. 9dust. 2ustawy z dnia29 lipca2005 r.o przeciwdziałaniuprzemocyw rodzinie. CzęśćXVIdodatkowowypełniaprzedstawicielPolicji. CzęśćXVIIIdodatkowowypełniaprzedstawicielochronyzdrowia.
DziennikUstawNr209 12270 Poz.1245 IV.CZYOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE,ZACHOWY- WAŁASIĘW NASTĘPUJĄCYSPOSÓB: Formyprzemocyw rodzinie Wobecdorosłych Wobecdzieci Stosowałaprzemocfizyczną,w tym: TAK NIE popychanie uderzanie wykręcanierąk duszenie kopanie spoliczkowanie inne(podaćjakie) Uszkodzeniaciała,w tym: TAK NIE zasinienia zadrapania krwawienia oparzenia inne(podaćjakie) Stosowałaprzemocpsychiczną,w tym: TAK NIE izolację wyzwiska ośmieszanie groźby kontrolowanie ograniczaniekontaktów krytykowanie poniżanie demoralizację ciągłeniepokojenie inne(podaćjakie) Stosowałaprzemocseksualną,w tym: TAK NIE zmuszaniedoobcowaniapłciowegoi innych czynnościseksualnych Innyrodzajzachowań,w tym: TAK NIE niszczenie/uszkodzeniemienia zabór/przywłaszczeniemienia groźbakaralna/znieważenie zmuszaniedopiciaalkoholu zmuszaniedozażywaniaśrodków odurzającychlubsubstancji psychotropowychorazniezleconychprzez lekarzaleków innedziałającenaszkodęnajbliższych (podaćjakie) * Naprzykład:żony,męża,partnera,partnerki,matki,ojca,córki,syna. kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * kogo * kogo * kogo * kogo * 2
DziennikUstawNr209 12271 Poz.1245 V.ODJAKDAWNATEZACHOWANIAMAJĄMIEJSCE........ VI.ZACHOWANIE Zachowaniesięosoby trudnośćnawiązaniakontaktu spokojny/-na płaczliwy/-wa zastraszony/-na unikarozmów agresywny/-na stawiaopórpolicji Osoba,codoktórejistnieje podejrzenie,żejestdotknięta przemocąw rodzinie Osoba,którejistnieje podejrzenie,żestosujeprzemoc w rodzinie TAK NIE TAK NIE VII.OPISMIEJSCAZDARZENIA (np.szkody,zniszczonesprzęty,nieporządek,rozbiteszkło,uszkodzonedrzwi,brud,śladykrwi,śladyspożywaniaalkoholu, wyczuwalnawońalkoholu,inne).... VIII.ŚWIADKOWIESTOSOWANIAPRZEMOCYW RODZINIE ŚwiadekI 1.Imięi nazwisko:... 2.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... ŚwiadekII 1.Imięi nazwisko:... 2.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... ŚwiadekIII 1.Imięi nazwisko:... 2.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 3
DziennikUstawNr209 12272 Poz.1245 IX.CZYOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE,BYŁAJUŻ KIEDYKOLWIEKKARANAZAPRZESTĘPSTWOZ UŻYCIEMPRZEMOCYLUBGROŹBYJEJUŻYCIA: TAK NIE NIEUSTALONO X.CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,SĄDZASTOSOWAŁDOZÓRKURATORASĄDOWEGO: TAK NIE NIEUSTALONO XI.CZYOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE,NADUŻYWA ALKOHOLU: TAK NIE NIEUSTALONO XII.CZYOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE,NADUŻYWA ŚRODKÓWODURZAJĄCYCH,SUBSTANCJIPSYCHOTROPOWYCHLUBLEKÓW: TAK NIE NIEUSTALONO XIII.CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONAPSYCHIATRYCZNIE: TAK NIE NIEUSTALONO XIV.CZYOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE,POSIADA BROŃ: TAK NIE NIEUSTALONO XV.CZYW ZWIĄZKUZESTOSOWANIEMPRZEMOCYW RODZINIEBYŁYPODEJMOWANENASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA: powiadamianiei interwencjepolicji powiadomienieprokuratury zatrzymanie dozórpolicji wydaniezakazukontaktowaniasięz określonymiosobami wydaniezakazuzbliżaniasiędookreślonychosób wydaniepostanowieniao obowiązkuopuszczenialokaluzajmowanegowspólniez pokrzywdzonym tymczasowearesztowanie wszczęciepostępowaniakarnegolubinnegopostępowaniasądowego(jakiego?np.rozwodowego,rodzinnego)... poddaniewykonywaniawładzyrodzicielskiejstałemunadzorowikuratorasądowego odebraniedzieckaw raziebezpośredniegozagrożeniażycialubzdrowiaw związkuz przemocąw rodzinie zobowiązaniedopoddaniasięleczeniuodwykowemu(w stosunkudokogo?) leczenieinnychuzależnień(jakich,w stosunkudokogo?) zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?)... udzielonopomocymedycznej innedziałania(jakie?)... 4
DziennikUstawNr209 12273 Poz.1245 XVI.DZIAŁANIAPODJĘTEPRZEZPOLICJĘ DziałaniapodjęteprzezPolicję pouczenie środkiprzymusubezpośredniego (jakie?)... badanienazawartośćalkoholu w organizmie izbawytrzeźwień policyjnepomieszczeniadlaosób zatrzymanych/dowytrzeźwienia policyjnepomieszczeniadlaosób zatrzymanych policyjnaizbadziecka Osoba,codoktórejistnieje podejrzenie,żejestdotknięta przemocąw rodzinie Osoba,którejistnieje podejrzenie,żestosujeprzemoc w rodzinie TAK NIE TAK NIE........ (wynik)........ (wynik) XVII.DANEDOTYCZĄCERODZINY Inneosobypozostającewewspólnymgospodarstwiez osobą,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie: Lp. Imięi nazwisko Stosunek pokrewieństwa Wiek Czymsięzajmuje * 1 2 3 4 * Zawód,miejscepracy,w przypadkudzieci szkoła/klasa. XVIII.INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄW RODZINIE 1.Stanpsychiczny: pobudzony/-na ospały/-ła/apatyczny/-na płaczliwy/-wa agresywny/-na lękliwy/-wa inny/-na (jaki/-ka?)... 2.Porozumiewaniesię: chętnienawiązujekontakt małomówny/-na krzyczy odmawiaodpowiedzinazadawanepytania trudnonawiązujekontakt jąkasię wypowiadasięnielogicznie porozumiewasięniewerbalnie(np.językiemmigowym,gestami,piktogramamiitp.)...... Reakcjanaosobętowarzyszącą(szczególnieważnew przypadkudzieci):...... 5
DziennikUstawNr209 12274 Poz.1245 3.Rodzajeuszkodzeń: skaleczenia śladynakłucia śladyugryzienia otarcianaskórka siniaki krwawienia śladyoparzenia zwichnięcia złamaniakości 4.Stanhigieny: Skóra: czysta brudna wysuszona odmrożona odparzona odleżyny pieluszkowezapalenieskóry Włosy: czyste brudne wszawica łysienie/włosypowyrywane ciemieniucha 5.Inneobjawypodejrzeniastosowaniaprzemocyw rodzinie/zaniedbania: strójbrudny/nieadekwatnydoporyroku rozwójnieadekwatnydowieku odwodnienie niekorzystaniez pomocylekarzamimoprzewlekłejchoroby niestosowaniesiędowcześniejszychzaleceńlekarskich waga/wzrostnieadekwatnedowieku wyniszczenieorganizmu ponawianiezgłoszeńdolekarza 6.Obrażeniai objawyspójnez wersjąprzedstawionąprzezosobę,codoktórejistniejepodejrzenie,że jestdotkniętaprzemocąw rodzinie: TAK NIE 7.W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekunaprawnegolubopiekunafaktycznego: TAK NIE 8.Koniecznośćprzeprowadzeniakonsultacjispecjalistycznej: TAK 9.Podjęteleczenie: NIE przyjętonaoddziałszpitalny(jaki?)... skierowanodoszpitala(jakiego?)... udzielonopomocyambulatoryjnej odesłanododomu inne(jakie?)... 10.Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeńciałazwiązanychz użyciemprzemocyw rodzinie(dz.u.nr 201,poz. 1334). TAK NIE 11.Wydanozaświadczenielekarskie: TAK NIE 12.Wydanoskierowanienabadanielekarskie: TAK NIE 13.Wydanozwolnienielekarskieodpracy: TAK NIE 6
DziennikUstawNr209 12275 Poz.1245 XIX.PODJĘTEDZIAŁANIAINTERWENCYJNE 1.Działaniazmierzającedozapewnieniabezpieczeństwaosobie,codoktórejistniejepodejrzenie,żejest dotkniętaprzemocąw rodzinie: powiadomieniepolicji udzieleniepomocysocjalnej udzieleniepomocymedycznej (w przypadkuprzemocyseksualnejnależydziałaćzgodniez procedurąpostępowaniapolicjii placówkimedycznej) inne(jakie?)... 2.Działaniazmierzającedozapewnieniabezpieczeństwaosobie,codoktórejistniejepodejrzenie,żejest dotkniętaprzemocąw rodzinie,poprzezzapewnieniejejmiejscaw placówcecałodobowej: specjalistycznymośrodkuwsparciadlaofiarprzemocyw rodzinie ośrodkuwsparcia ośrodkuinterwencjikryzysowej domudlamatekz małoletnimidziećmii kobietw ciąży szpitalu innych(jakich?)... 3.Działaniazmierzającedoudzieleniapomocydzieciom... 4.Przekazanieinformacjiorganomwłaściwymdoprowadzeniapostępowaniaprzygotowawczego... 5.Inne(jakie?)... XX.WNIOSKIPRZEDSTAWICIELAPODMIOTUWYPEŁNIAJĄCEGOFORMULARZ XXI.DODATKOWEINFORMACJE... (podpisprzedstawicielapodmiotuwypełniającego formularz NiebieskaKarta A )... (datawpływuformularza NiebieskaKarta A doprzewodniczącegozespołuinterdyscyplinarnego) 7
DziennikUstawNr209 12276 Poz.1245 WZÓR Załączniknr 2 Cotojestprzemocw rodzinie? NIEBIESKAKARTA B POUCZENIEDLAOSÓBDOTKNIĘTYCHPRZEMOCĄW RODZINIE Przemocw rodzinietojednorazowealbopowtarzającesięumyślnedziałanielubzaniechanienaruszająceprawalubdobraosobisteczłonkówrodziny,a takżeinnychosóbwspólniezamieszkującychlubgospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalnośćcielesną,wolność,w tymseksualną,powodująceszkodynaichzdrowiufizycznymlubpsychicznym,a takżewywołującecierpieniai krzywdymoralneu osóbdotkniętychprzemocą. Ktomożebyćofiarąprzemocyw rodzinie? współmałżonkowie partnerzyw związkachnieformalnych dzieci osobystarsze osobyniepełnosprawne Najczęstszeformyprzemocyw rodzinieto: Przemocfizyczna: bicie,popychanie,kopanie,duszenie,bicieprzedmiotami,parzenie,policzkowanie... Przemocpsychiczna: wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie i ograniczaniekontaktuz bliskimi... Przemocseksualna: wymuszaniepożyciaseksualnego,wymuszanienieakceptowanychpraktykseksualnych,wymuszanieseksu z osobamitrzecimi... Innyrodzajzachowań: zmuszaniedooddawaniauzyskiwanychśrodkówfinansowych,uniemożliwieniepodjęciapracy,niezaspakajaniepodstawowychpotrzebmaterialnych... niszczenierzeczyosobistych demolowaniemieszkania wynoszeniesprzętówdomowychi ichsprzedawanie pozostawianiebezopiekiosoby,któraz powoduchoroby,niepełnosprawnościbądźwiekuniemożesamodzielniezaspokoićswoichpotrzeb zmuszaniedopiciaalkoholu zmuszaniedozażywaniaśrodkówodurzających,substancjipsychotropowychlubleków PAMIĘTAJ!!! Prawozabraniastosowaniaprzemocyi krzywdzeniaswoichbliskich.jeżelitylubktośz Twoichbliskichjest ofiarąprzemocyzestronyosobynajbliższej,niewstydźsięprosićo pomoc.prawostoipotwojejstronie! Jeżelidoznajesztakichzachowań,powiadom: Policję,dzwoniącnanumer997lub112, prokuraturę. Policjantmaobowiązek: zapewnieniabezpieczeństwa(art.15austawyzdnia6kwietnia1990r.o Policji policjanci,wykonującczynności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dlażycialubzdrowialudzkiego); przekazaniainformacjio interweniującychpolicjantach(stopień,imięi nazwiskooraznumeridentyfikacyjny policjantów,nazwai siedzibajednostki,w którejpełniąsłużbę); przekazania,nawnioseksądulubprokuratury,dokumentacjipolicyjnejjakodowodóww postępowaniu; uczestniczenia,nawnioseksądu,jakoświadkowiew sprawiekarnej.
DziennikUstawNr209 12277 Poz.1245 Prokuratorw tokupostępowaniaprzygotowawczegomaprawodo: oddaniapodejrzanegopoddozórpolicjiz zakazemkontaktowaniasięz pokrzywdzonym; oddaniapodejrzanegopoddozórpolicjizamiastzastosowaniatymczasowegoaresztowania,podwarunkiem żeoskarżonyw wyznaczonymterminieopuścilokalzajmowanywspólniez pokrzywdzonymorazokreślimiejsceswojegopobytu; nakazaniapodejrzanemuopuszczenialokalumieszkalnegozajmowanegowspólniez pokrzywdzonym jeżelizachodziuzasadnionaobawa,żeoskarżonyponowniepopełniprzestępstwoz użyciemprzemocytej osoby,zwłaszczagdypopełnieniemtakiegoprzestępstwagroził. Polskieprawościgasprawcówprzestępstwprzeciwkoosobombliskimza: znęcaniesięfizycznelubpsychicznenadosobąnajbliższąlubnadinnąosobąpozostającąw stałymlubprzemijającymstosunkuzależnościodsprawcyalbonadmałoletnimlubosobąnieporadnązewzględunajej stanpsychicznylubfizyczny art. 207k.k.; uderzenieczłowiekalubnaruszeniejegonietykalnościcielesnejw innysposób art. 217k.k.(ściganieprzestępstwaodbywasięz oskarżeniaprywatnego); pozbawienieczłowiekawolności art. 189k.k.; grożenieinnejosobiepopełnieniemprzestępstwanajejszkodęlubszkodęosobynajbliższej,jeżeligroźba wzbudzaw zagrożonymuzasadnionąobawę,żebędziespełniona art. 190k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego); wzbudzanieu innejosobyuzasadnionegookolicznościamipoczuciazagrożenialubnaruszeniejejprywatnościpoprzezuporczywenękanie art.190a 1k.k.(ściganienawniosekpokrzywdzonego); stosowanieprzemocylubgroźbybezprawnej,w celuzmuszeniainnejosobydookreślonegodziałania,zaniechanialubznoszeniaokreślonegostanu art. 191k.k.; utrwalaniewizerunkunagiejosobylubosobyw trakcieczynnościseksualnej,przezużycieniejprzemocy,groźbybezprawnejlubpodstępu,alborozpowszechnieniewizerunkunagiejosobylubw trakcieczynnościseksualnejbezjejzgody art.191ak.k.(ściganienawniosekpokrzywdzonego); doprowadzenieinnejosobydoobcowaniapłciowegoprzemocą,groźbąbezprawnąlubpodstępem(zgwałcenie)orazdoprowadzeniew tensamsposóbinnejosobydopoddaniasięinnejczynnościseksualnejlub wykonaniatakiejczynności art. 197k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego);/UWAGA!Przestępstwoto popełniarównieżmałżonek,którydopuszczasięzgwałceniawspółmałżonka!/; spowodowanieciężkiegouszczerbkunazdrowiuw postaci:pozbawieniaczłowiekawzroku,słuchu,mowy, zdolnościpłodzeniabądźinnegociężkiegokalectwa,ciężkiejchorobynieuleczalnejlubdługotrwałej,chorobyrealniezagrażającejżyciu,trwałejchorobypsychicznej,całkowitejlubznacznejtrwałejniezdolnoścido pracyw zawodzielubtrwałego,istotnegozeszpecenialubzniekształceniaciała art. 156k.k.; spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonymjestosobanajbliższa art. 157 1i 2k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego); uporczyweuchylaniesięodwykonaniaciążącegoz mocyustawyluborzeczeniasądowegoobowiązkuopiekiprzezniełożenienautrzymanieosobynajbliższejlubinnejosobyi przeztonarażaniejejnaniemożność zaspokojeniapodstawowychpotrzebżyciowych(uchylaniesięodobowiązkualimentacyjnego) art. 209 k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego,organuopiekispołecznejlubinnegowłaściwegoorganu); kradzieżlubkradzieżz włamaniemnaszkodęosobynajbliższej art. 278k.k.i art. 279k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego); niszczenie,uszkadzaniecudzejrzeczylubczynieniejejniezdatnądoużytku art. 288k.k.(ściganenawniosekpokrzywdzonego); porzuceniewbrewobowiązkowitroszczeniasięo małoletniegoponiżejlat15alboo osobęnieporadnąze względunajejstanpsychicznylubfizyczny art. 210k.k.; uprowadzenielubzatrzymaniemałoletniegoponiżejlat15alboosobynieporadnejzewzględunajejstan psychicznylubfizyczny,wbrewwoliosobypowołanejdoopiekilubnadzoru art. 211k.k.; obcowaniepłciowez małoletnimponiżejlat15lubdopuszczeniesiętakiejosobyinnejczynnościseksualnejlubdoprowadzeniejejdopoddaniasiętakimczynnościomalbodoichwykonania art. 200k.k.; rozpijaniemałoletniego,przezdostarczaniemunapojualkoholowego,ułatwianiejegospożycia,lubnakłanianiegodospożyciatakiegonapoju art.208k.k. MaszteżprawodozłożenianaPolicjilubw prokuraturzezawiadomieniao popełnieniuprzestępstwaprzez osobę,którakrzywdziciebiei Twojąrodzinę. PAMIĘTAJ!!! Sprawcaprzemocybliskich,gdyczujesiębezkarny,prawdopodobnieniezmienisię,będziedalejstosowałprzemoc,bezwzględunaskładaneobietnice;następnymrazemmożebyćznaczniegorzej. Jeżelijednakzaufaszjegodeklaracjomo zmianiezachowaniaciebie/twojejrodzinyi zechceszsięwycofać,pamiętaj,żezłożoneprzezciebiedotychczaszeznanianiebędąmogłybyćwykorzystaneprzezprawneinstytucjedziałającepoto,abycipomóc.dlategozanimpodejmiesztakądecyzję,zastanówsięi skonsultujją z psychologiem,terapeutąlubinnąosobąpomagającąofiaromprzemocyw rodzinie,np.w specjalistycznym ośrodkuwsparciadlaofiarprzemocyrodzinie,ośrodkuinterwencjikryzysowej. 2
DziennikUstawNr209 12278 Poz.1245 PAMIĘTAJ!!! Zahamowanieprzemocyw rodziniejestmożliwe możeszz niąwalczyći uzyskaćpomocdlasiebiei swoich bliskich. Jaktomożliwe? Zróbdwakroki: 1.Krokpierwszy zanotujprzebiegzdarzenia(pamięćbywazawodna): KtoCięskrzywdził?(imięi nazwisko)... Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra,syn,córka,inne)...... Kiedytosięstało?data...godzina...miejsce... Naczympolegałaprzemoc?(awantura,krzyk,lżenie,bicie,kopanie,rzucaniesprzętami,niszczeniesprzętów,biciedzieci, groźbypobicia,groźbyzabicia,wyrzucaniez domu,inne podaćjakie?)............ Ktowidział,słyszałprzebiegzdarzenia?... Ktointerweniował?(imięi nazwiskopolicjanta,jegonumersłużbowy,jednostka)............ CzyporazpierwszyPolicjainterweniujew Twoimdomuw takiejsprawie? TAK NIE Jakczęstodochodzidoprzemocyw Twoimdomu?(razw miesiącu,raznatydzień,częściej)...... Kiedytosięwydarzyłopoprzednimrazem?... Czyprzemocyw rodzinietowarzyszypiciealkoholu? TAK NIE CzyzawszekrzywdziCiętensamsprawca? TAK NIE Czysprawcabyłjużkaranysądowniezaczynpodobny? TAK NIE Czysprawcysądzastosowałdozórkuratorasądowego? TAK NIE 2.Krokdrugi dokogomożeszzwrócićsięo pomoc? Czykiedykolwiekkorzystałeś/korzystałaśz pomocyinstytucjiluborganizacjiobowiązanychdoudzielaniapomocy? TAK NIE Jeżeli: TAK,toz pomocyjakichinstytucjiluborganizacji?...... Jeżeli: NIE,toponiżejpodajemyCinazwyinstytucjii organizacji,z którychpomocymożeszskorzystaći się donichzwrócić: Ośrodkipomocyspołecznej pomogąciw sprawachsocjalnych,bytowychi prawnych. Powiatowe centra pomocy rodzinie pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzieląinformacjinatematinstytucjilokalniedziałającychw tymzakresiew Twojejmiejscowości. Ośrodkiinterwencjikryzysowej zapewniąschronienietobiei Twojejrodzinie,gdyjesteśofiarąprzemocyw rodzinie,udzielącipomocyi wsparciaw przezwyciężeniusytuacjikryzysowej,a takżeopracująplan pomocy. 3
DziennikUstawNr209 12279 Poz.1245 Ośrodkiwsparcia zapewniąschronienietobiei Twojejrodzinie,gdyjesteśofiarąprzemocyw rodzinie, udzielącipomocyi wsparciaw przezwyciężeniusytuacjikryzysowej. Specjalistyczneośrodkiwsparciadlaofiarprzemocyw rodzinie zapewniąbezpłatneschronienietobie i Twojejrodzinie,gdyjesteśofiarąprzemocyw rodzinie,orazudzielącispecjalistycznejpomocy,w tym: pomocypsychologicznej,prawnej,socjalnej,terapeutyczneji medycznej,orazwsparciaw przezwyciężeniu sytuacjikryzysowej,a takżeopracująplanpomocy. Prokuratura, Policja możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na TwojąszkodęlubnaszkodęTwoichbliskichi poprosićo udzieleniepodstawowejinformacjiprawnej. Sąd rodzinny i opiekuńczy możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący sprawopiekuńczychtwoichdzieci. Ochronazdrowia możesztamuzyskaćzaświadczenielekarskieo doznanychobrażeniach,poprosićo pomoclekarską,spytaćo adresyspecjalistycznychporadnilekarskich. Komisjerozwiązywaniaproblemówalkoholowych jeżeliprzemocyw Twoimdomutowarzyszypiciealkoholu,możeszzwrócićsiędonichz wnioskiemo skierowaniesprawcyprzemocynaleczenieodwykowe lubuzyskaćinnąpomoczwiązanąz nadużywaniemprzezniegoalkoholu. NaTwoimtereniefunkcjonująlokalneplacówkiudzielającepomocyofiaromprzemocyw rodzinie: Lp. Nazwainstytucji/organizacji Adresinstytucji/organizacji Telefon Adresmailowy Możeszzadzwonićrównieżpodnumerytelefonów: Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie Niebieska Linia tel. 801 12 00 02(płatny pierwszyimpuls,liniaczynnaodponiedziałkudosobotyw godzinach8 00 22 00,w niedzielei świętaw godzinach8 00 16 00 ),tel.(22)6662850 dyżurprawny(liniapłatna,czynnaw poniedziałeki wtorekw godzinach17 00 21 00 ),Poradniae-mailowa:niebieskalinia@niebieskalinia.info. PolicyjnegoTelefonuZaufaniatel. 800120226(liniabezpłatnaprzypołączeniuz telefonówstacjonarnych, czynnacodzienniew godzinachod9 30 do15 30,odgodz. 15 30 do9 30 włączonyjestautomat). WAŻNE Na skutek wszczęcia procedury Niebieskie Karty informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazanaprzewodniczącemuzespołuinterdyscyplinarnego,którypodejmiedalszedziałania. ZawszemożeszwzywaćPolicjęnainterwencję,poinformowaćprokuraturęorazzwrócićsięo pomocdopodmiotu/organizacjirealizującychdziałanianarzeczprzeciwdziałaniaprzemocyw rodzinie. Możeszrównieżpoprosićdzielnicowego,abyprzyszedłdoTwojegodomui udzieliłstosownejpomocyi niezbędnychinformacji. 4
DziennikUstawNr209 12280 Poz.1245 WZÓR Załączniknr 3 NIEBIESKAKARTA C... (miejscowość,data) I.DANEBEZZMIAN 1)osoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie 2)osoby,którejistniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie II.WERYFIKACJADANYCHOSOBY,CODOKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻEJESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄ W RODZINIE 1.Imięi nazwisko:... 2.Imionarodziców:... 3.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 4.Aktualnyadrespobytu: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... III.WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE 1.Imięi nazwisko:... 2.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 3.Stopieńpokrewieństwazezgłaszającą/-cym:... IV.DIAGNOZASYTUACJIOSOBY,CODOKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻEJESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄ W RODZINIE 1.Sytuacjarodzinna: 2.Sytuacjazawodowa:
DziennikUstawNr209 12281 Poz.1245 3.Sytuacjaekonomiczna: 4.Sytuacjamieszkaniowa: 5.Sytuacjazdrowotna: 6.Sytuacjadzieci(rodzinna,edukacyjna,wychowawcza,zdrowotnaitp.): V.INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTAPRZEMOCĄW RODZINIE,W ZAKRESIEDZIAŁAŃPRZEDSTAWICIELI: 1.Jednostkiorganizacyjnejpomocyspołecznej: pracasocjalna,w tymcyklicznewizytyw środowisku poinformowanieo warunkachkorzystaniazeświadczeńpieniężnychz pomocyspołecznej wskazanienamożliwośćskorzystaniaz pomocypsychologicznej,prawnejorazw formieporadnictwa medycznego,zawodowegoi rodzinnego skierowanieosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,doplacówki dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar przemocyw rodzinie skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniskawychowawczego) powiadomieniesądurodzinnegoi opiekuńczegoo sytuacjidzieci inne(jakie?)... 2
DziennikUstawNr209 12282 Poz.1245 2.Gminnejkomisjirozwiązywaniaproblemówalkoholowych: skierowaniedoudziałuw grupachwsparciadlaosóbwspółuzależnionych poinformowanieo możliwościachprawnychdotyczącychzobowiązaniapoddaniaosoby,której istniejepodejrzenie,żestosujeprzemocw rodzinie,dopoddaniasięleczeniuodwykowemu skierowaniedoudziałuw grupieterapeutycznej skierowaniedoudziałuw grupiesamopomocowej inne(jakie?)... 3.Policji: systematycznewizytysprawdzającestanbezpieczeństwaosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,że jestdotkniętaprzemocąw rodzinie,odbywającesię... (podaćczęstotliwośćwizytuzgodnionąprzezzespółinterdyscyplinarnylubgrupęroboczą) poinformowanie osoby, co doktórejistnieje podejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąwrodzinie,że znęcaniesięfizyczneipsychicznejestprzestępstwem,iprzedstawienieaspektówodpowiedzialności karnej poinformowanieo możliwościprzeprowadzeniabadanialekarskiego wszczęciepostępowaniaprzygotowawczego wystąpieniedoprokuratoraz wnioskiemo zastosowaniewłaściwychśrodkówzapobiegawczych inne(jakie?)... 4.Oświaty: objęciedziecka/dziecipomocąpsychologiczno-pedagogicznąwprzedszkolu,szkolelubinnejplacówce, odpowiedniow formie: klasyterapeutycznej zajęćrozwijającychuzdolnienia zajęćdydaktyczno-wyrównawczych zajęćspecjalistycznych:korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych,socjoterapeutycznychoraz innychzajęćo charakterzeterapeutycznym zajęćzwiązanychz wyboremkierunkukształceniai zawoduoraz planowaniemkształceniai kariery zawodowej w przypadkuuczniówgimnazjumi szkółponadgimnazjalnych poradi konsultacji objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji, warsztatówlubszkoleń pomocmaterialnai jejrodzaj:wypoczynekwakacyjny,dożywianie,stypendiumszkolne,zasiłekszkolny konsultacjaw poradnipsychologiczno-pedagogicznej,w tymporadnispecjalistycznej,skierowaniedo pomocyterapeutycznej powiadomieniesądurodzinnegoi opiekuńczegoo sytuacjidziecka poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki opiekuńczo-wychowawczewsparciadziennego inne(jakie?)... 3
DziennikUstawNr209 12283 Poz.1245 5.Ochronyzdrowia: skierowanieosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,dolekarza podstawowejopiekizdrowotnejzewskazaniemcododalszychewentualnychkonsultacjimedycznych skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na konsultacjepsychiatryczne skierowanieosoby,codoktórejistniejepodejrzenie,żejestdotkniętaprzemocąw rodzinie,dolekarza w celuuzyskaniazaświadczenialekarskiegoo ustaleniuprzyczyni rodzajuuszkodzeńciałazwiązanych z użyciemprzemocyw rodzinie inne(jakie?)............... 6.Pozostałychczłonkówzespołuinterdyscyplinarnegolubgrupyroboczej: VI.ZOBOWIĄZANIA,JAKIEPODJĘŁAOSOBA,CODOKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻEJESTDOTKNIĘTA PRZEMOCĄW RODZINIE........ VII.OKRESOWAOCENASYTUACJIRODZINYORAZOSOBY,CODOKTÓREJINSTNIEJEPODEJRZENIE,ŻE JESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄW RODZINIE razw tygodniu razw miesiącu raznatrzymiesiące w innychterminach(jakich?)... VIII.WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE,ŻEJESTDOTKNIĘTAPRZEMOCĄW RODZINIE,W ZAKRESIEDZIAŁAŃPRZEDSTAWICIELI 1)jednostkiorganizacyjnejpomocyspołecznej: 2)gminnejkomisjirozwiązywaniaproblemówalkoholowych: 4
DziennikUstawNr209 12284 Poz.1245 3)Policji: 4)oświaty: 5)ochronyzdrowia: 6)pozostałychczłonkówzespołuinterdyscyplinarnegolubgrupyroboczej: IX.CZYW PRZYPADKUPODEJRZENIAPOPEŁNIENIAPRZESTĘPSTWAZOSTAŁYPRZEKAZANEINFORMACJE WŁAŚCIWYMORGANOMPROWADZĄCYMPOSTĘPOWANIEPRZYGOTOWAWCZE: TAK NIE X.OPISKOLEJNEGOZDARZENIAPRZEMOCYW RODZINIEW TRAKCIETRWANIAPROCEDURY..................... (podpisprzewodniczącego zespołuinterdyscyplinarnego) 5
DziennikUstawNr209 12285 Poz.1245 WZÓR Załączniknr 4 NIEBIESKAKARTA D... (miejscowość,data) I.DANEOSOBY,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RODZINIE 1.Imięi nazwisko:... 2.Datai miejsceurodzenia:...,w... 3.Stancywilny:... 4.Miejscezamieszkania: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 5.Aktualnyadrespobytu: kodpocztowy:...miejscowość:...województwo:... ulica:...numerdomu:...numermieszkania:... numertelefonu:... 6.Miejscepracy/źródłoutrzymania:... II.CZYZDARZASIĘ,ŻEOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZEMOCW RO- DZINIE,ZACHOWUJESIĘW NASTĘPUJĄCYSPOSÓB: Formyprzemocyw rodzinie Wobecdorosłych Wobecdzieci Stosowałaprzemocfizyczną,w tym: TAK NIE popychanie uderzanie wykręcanierąk duszenie kopanie spoliczkowanie inne(podaćjakie) Uszkodzeniaciała,w tym: TAK NIE zasinienia zadrapania krwawienia oparzenia inne(podaćjakie) Stosowałaprzemocpsychiczną,w tym: TAK NIE izolację wyzwiska ośmieszanie groźby kontrolowanie ograniczaniekontaktów krytykowanie kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * kogo * kogo *
DziennikUstawNr209 12286 Poz.1245 poniżanie demoralizację ciągłeniepokojenie inne(podaćjakie) Stosowałaprzemocseksualną,w tym: TAK NIE zmuszaniedoobcowaniapłciowegoi innych czynnościseksualnych Innyrodzajzachowań,w tym: TAK NIE niszczenie/uszkodzeniemienia zabór/przywłaszczeniemienia groźbakaralna/znieważenie zmuszaniedopiciaalkoholu zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconychprzezlekarzaleków innedziałającenaszkodęnajbliższych(podać jakie) * Naprzykład:żony,męża,partnera,partnerki,matki,ojca,córki,syna. kogo * TAK NIE kogo * TAK NIE kogo * kogo * III.ODJAKDAWNATEZACHOWANIAMAJĄMIEJSCE...... IV.CZYSĄŚWIADKOWIESTOSOWANIAPRZEMOCYW RODZINIE: TAK NIE NIEUSTALONO V.CZYBYŁ/BYŁAPAN/PANIJUŻKIEDYKOLWIEKKARANY/KARANAZAPRZESTĘPSTWOZ UŻYCIEMPRZE- MOCYLUBGROŹBYJEJUŻYCIA: TAK NIE NIEUSTALONO VI.CZYWOBECPANA/PANISĄDZASTOSOWAŁDOZÓRKURATORASĄDOWEGO: TAK NIE NIEUSTALONO VII.CZYNADUŻYWAPAN/PANIALKOHOLU: TAK NIE NIEUSTALONO odjakdawnai jakczęsto? kiedyostatnio?...... VIII.CZYNADUŻYWAPAN/PANIŚRODKÓWODURZAJĄCYCH,SUBSTANCJIPSYCHOTROPOWYCHLUBLE- KÓW: TAK NIE NIEUSTALONO odjakdawnai jakczęsto? kiedyostatnio?...... 2
DziennikUstawNr209 12287 Poz.1245 IX.CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY OSTATNIOI JAKIEGOUZALEŻNIENIADOTYCZYŁOLECZENIE: (odalkoholu,środkówodurzających,substancjipsychotropowychlubleków)...... X.CZYW ZWIĄZKUZ TYMIZACHOWANIAMIMIAŁYMIEJSCE: powiadamianiei interwencjepolicji powiadomienieprokuratury wszczęciepostępowaniakarnegolubinnegopostępowaniasądowego(jakiego?np.rozwodowego,rodzinnego)... poddaniewykonywaniawładzyrodzicielskiejstałemunadzorowikuratorasądowego zobowiązaniedoleczeniaodwykowego zobowiązaniedouczestnictwaw oddziaływaniachkorekcyjno-edukacyjnych interwencjai pomocinnejinstytucji(jakiej?)... inne(jakie?)... XI.CZYMIAŁ/MIAŁAPAN/PANIINNEPROBLEMYW ZWIĄZKUZ NADUŻYWANIEMALKOHOLU,ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH,SUBSTANCJIPSYCHOTROPOWYCHLUBLEKÓW: konfliktyz prawem kłopotyw pracy wykroczeniaw ruchudrogowym pobytyw izbiewytrzeźwień inne(jakie?)... XII.JAKPAN/PANIOCENIASWOJĄSYTUACJĘ?CZYWIDZIPAN/PANICOŚNIEPOKOJĄCEGO:...... XIII.DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE- MOCW RODZINIE udziałw oddziaływaniachkorekcyjno-edukacyjnychdlaosóbstosującychprzemocw rodzinie dobrowolnepoddaniesięleczeniuodwykowemui opracowanieplanuleczenia złożeniewnioskudosąduw celuuruchomieniaproceduryzobowiązaniadoleczeniaodwykowego zobowiązaniedoinformowaniaczłonkówzespołuinterdyscyplinarnego/grupyroboczejo podejmowanychdziałaniachmającychnaceluzaprzestanieprzemocyw rodzinie: razw tygodniu razw miesiącu raznatrzymiesiące w innychterminach(jakich?)... złożenieprzezkuratorasądowegostosownegownioskudosądu innedziałania(jakie?)... XIV.ZOBOWIĄZANIA,JAKIEPODJĘŁAOSOBA,WOBECKTÓREJISTNIEJEPODEJRZENIE,ŻESTOSUJEPRZE- MOCW RODZINIE...... 3
DziennikUstawNr209 12288 Poz.1245 XV.OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE- MOCW RODZINIE razw tygodniu razw miesiącu raznatrzymiesiące w innychterminach(jakich?)...... (podpisprzewodniczącego zespołuinterdyscyplinarnego) 4