Opis przypadku Art dent Tom/Volumne 12; Numer/Number 4(54)/2014: 304-308 ISSN 2081-4798 Doskonałe uzupełnienia tymczasowe Perfect provisional restorations Irfêo Saraiva de Camargo 1,E 1 Belo Horizonte, Brazylia Authors Contribution: A - Study Design, B - Data Collection, C - Statistical Analysis, D - Data Interpretation, E - Manuscript Preparation, F - Literature Search, G - Funds Collection Received: 02.11.2014. Accepted: 30.10.2014. Published: 18.11.2014 Kontakt z autorem: Rua Juiz de Fora No. 1268, Santo Agosthino MG 30180-061 Belo Horizonte, Brazylia, e-mail: irfeosaraiva@gmail.com Streszczenie Irfêo Saraiva de Camargo przedstawia przypadek, w którym zastosowanie nowoczesnych materiałów do wykonywania tymczasowych koron i mostów ułatwiło wykonanie uzupełnień prowizorycznych, wykazujących naturalną estetykę i odpowiadających najwyższym standardom niezawodności. Słowa kluczowe: adhezja, mock-up, uzupełnienie protetyczne tymczasowe, wax-up Summary Irfêo Saraiva de Camargo presents a case where using modern temporary crown and bridge materials facilitates the fabrication of temporary restorations that achieve natural aesthetics and meet the highest standards of reliability. Key words: adhesion, mock-up, temporary restoration, wax-up 304
Saraiva de Camargo I. Doskonałe uzupełnienia tymczasowe Ryc. 1: Zdjęcie portretowe pacjentki. Fig. 1: Full face portrait of the patient. Ryc. 2: Nieharmonijny wygląd przednich zębów szczęki, brak zęba 22. Fig. 2: Unharmonious upper anterior region, tooth 22 is missing. Pacjenci mają wysokie oczekiwania, szczególnie jeśli chodzi o efekt estetyczny uzupełnień stomatologicznych. Z jednej strony wynika to z faktu, że efekty odbiegające od optymalnych są zazwyczaj łatwo zauważalne, z drugiej zaś ładne zęby są ogromnie ważne dla promiennego uśmiechu. Nowoczesne metody na wiele sposobów ułatwiają dentystom pracę, umożliwiając im osiąganie przewidywalnych efektów, szczególnie jeśli chodzi o estetykę. Poza stosowaniem takich pomocy jak zdjęcia radiologiczne i fotograficzne, ważne jest także wykorzystanie specjalnego oprogramowania, symulującego różne efekty na monitorze, oraz diagnostycznej próbnej odbudowy typu mock-up. Oczywiście istotne są także konsultacje z pacjentem, z uwzględnieniem ograniczeń, jakim podlegają uzupełnienia stomatologiczne. Mock-up pozwala na wcześniejszą ocenę efektów planowanego leczenia, wymagając stosunkowo mniej czasu i pracy. Ponadto przy użyciu odpowiednich materiałów można go traktować jako uzupełnienie tymczasowe, nie wymagające podejmowania od początku nieodwracalnych, inwazyjnych działań. Materiały tymczasowe, stosowane podczas tego zabiegu, mają szczególne znaczenie: muszą one być dostępne w kolorach zębów oraz być odporne na duże obciążenia działające w jamie ustnej, tak aby przetrwały dostatecznie długo, aby pacjent zaakceptował lub ewentualnie odrzucił zmiany, jakie są mu uwidaczniane przy użyciu uzupełnień tymczasowych. Niniejszy przypadek kliniczny to imponujący przykład możliwości, jakie niesie ze sobą wykorzystanie zarówno próbnej odbudowy typu wax-up, jak i mock-up: Młoda pacjentka (lat 27) zgłosiła się do gabinetu, chcąc poprawić wygląd przednich zębów szczęki, z których nie była zadowolona. Miała już wyznaczoną datę ślubu. W badaniu stwierdzono brak zawiązka zęba 22, wyraźne dopodniebienne przemieszczenie zęba 12, nieharmonijny przebieg łuku zębowego szczęki, szparę pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi i inne nieprawidłowości ustawienia zębów przednich szczęki. Analiza odcinków bocznych wykazała wadę zgryzu klasy II. Na początek pobrano wyciski obu łuków i wykonano modele. Po starannej analizie modeli przeprowadzono diagnostyczną próbną odbudowę z wosku typu wax-up w przednim odcinku szczęki, korygując nieprawidłowo ustawione zęby, uzupełniając brak zęba 22 i wizualnie kształtując łuk zębowy. Na kolejnym etapie pobrano wycisk próbnej odbudowy przy użyciu masy silikonowej, po czym starannie przycięto wycisk: przebieg brzegu dziąsłowego na powierzchniach przedsionkowych można określić tylko z założonym wyciskiem, orientacyjne nacięcia pozwalają na precyzyjne ustawienie wycisku w jamie ustnej. Następnie starannie dobiera się kolor uzupełnień. Przedstawiona metoda obejmuje wykonanie uzupełnienia i jednoczesną adhezję do wytrawionych zębów podczas jednego etapu. Można także wykonać i wykończyć uzupełnienia tymczasowe w konwencjonalny sposób, nie uzyskując jednocześnie adhezji. W kolejnym etapie przeprowadza się tymczasowe cementowanie jako oddzielny proces. Następnie przeprowadzono wybiórcze wytrawianie przednich zębów w odcinku 13 23 kwasem fosforowym przez jedynie 5 10 sekund. Spłukano wytrawiacz, po czym na wytrawione powierzchnie nanie- Wydawnictwo AS MEDIA www.art.asmedia.com.pl NR 4(54)/2014 305
Art dent 12; 4(54)/2014: 304-308 Ryc. 3: Fig. 3: Ryc. 4: Fig. 4: Ryc. 3, 4: Sytuacja kliniczna widok w zbliżeniu. Figs. 3, 4: Close-ups of the clinical situation. Ryc. 5: Strona prawa. Fig. 5: Right side. Ryc. 6: Strona lewa, brak zęba 22. Fig. 6: Left side, tooth 22 is missing. Ryc. 7: Nieharmonijne łuki zębowe. Fig. 7: Unharmonious dental arche. siono system łączący, kompatybilny z chemoutwardzalnymi materiałami kompozytowymi. Po przeprowadzeniu polimeryzacji światłem systemu łączącego wypełniono wycisk silikonowy materiałem Structur (VOCO) i założono go ponownie na łuk zębowy. W trakcie fazy plastycznej można łatwo usunąć nadmiary materiału dzięki wcześniejszemu starannemu dopasowaniu wycisku. Właściwy moment na wyjęcie wycisku można w niezawodny sposób określić na podstawie stopnia polimeryzacji materiału w jamie ustnej. Dzięki wcześniejszemu zapewnieniu adhezji materiał pozostaje od razu na zębach. Po 4 minutach, po całkowitym spolimeryzowaniu można starannie wykończyć uzupełnienia tymczasowe w jamie ustnej. Do tego celu nadają się ostry skalpel i różnej wielkości wiertła z węglików spiekanych. W razie potrzeby można dokonać niewielkiej korekty z użyciem Ryc. 8: Dysgnatyczne ustawienie zębów. Fig. 8: Dysganthic tooth position. tego samego materiału albo światłoutwardzalnego (płynnego) kompozytu. Ostateczny efekt osiąga się przy użyciu odpowiednich silikonowych gumek polerskich do materiałów kompozytowych. Ogromne znaczenie ma w tym przypadku higiena jamy ustnej: pacjentka regularnie stosowała szczoteczki międzyzębowe, nici dentystyczne oraz, jako rozwiązanie wspomagające, płyn zawierający chlorheksydynę. Mnóstwo czasu i wysiłku... być może zbyt dużo? Nie, jeżeli myślimy o pacjencie! Jeśli porównamy wymuszony uśmiech sprzed leczenia z uśmiechem po wykończeniu koron tymczasowych, stwierdzimy, że różnica jest uderzająca. Bez wątpienia istotną rolę odgrywa tu także zbliżający się ślub... Z perspektywy stomatologicznej ten pierwszy etap leczenia, mający na celu wizualizację ostatecznego efektu, okazał się pełnym sukcesem. Pacjentka i dentysta mieli możliwość wypróbowania ostatecznego efektu bez konieczności podejmowania jakichkolwiek inwazyjnych działań. W tym przypadku pacjentka w pełni zgadzała się na dalsze 306
Saraiva de Camargo I. Doskonałe uzupełnienia tymczasowe Ryc. 9: Odbudowa typu wax-up, widok od przodu. Fig. 9: Frontal view of wax-up. Ryc. 10: Wax-up widok w zbliżeniu. Fig. 10: Detailed view of wax-up. Ryc. 11: Wax-up, widok od strony prawej. Fig. 11: Right side of wax-up. Ryc. 12: Wax-up, widok od strony lewej. Fig. 12: Left side of wax-up. Ryc. 13: Napełnianie wycisku silikonowego. Fig. 13: Filling of the silicone impression. Ryc. 14: Ponowne wprowadzenie wypełnionego wycisku silikonowego. Fig. 14: Reinsertion of the filled impression. Ryc. 15: Fig. 15: Ryc. 16: Fig. 16: kroki, niezbędne dla osiągnięcia takiego efektu ostatecznego. Poskutkowało to także bardzo pozytywną współpracą podczas niezbędnych etapów leczenia. Ryc. 15, 16: Tymczasowa odbudowa górnych przednich zębów. Figs. 15, 16: Temporary restoration of the upper anterior region. Doświadczenie stomatologiczne, uzasadnione wykorzystanie metod diagnostycznych, sprawność manualna oraz zastosowanie wysokiej jakości materiałów doprowadziły do imponujące- Wydawnictwo AS MEDIA www.art.asmedia.com.pl NR 4(54)/2014 307
Art dent 12; 4(54)/2014: 304-308 Ryc. 17: Fig. 17: Ryc. 18: Fig. 18: Ryc. 17, 18: Uzupełnienia tymczasowe widok w zbliżeniu. Figs. 17, 18: Close-ups of the temporary restoration. Ryc. 19: Widok z boku od strony prawej. Fig. 19: Lateral view from the right. Ryc. 19: Panna młoda w dniu ślubu. Fig. 19: The bride on her wedding day. go efektu, który przekonał pacjentkę już na etapie rozwiązania tymczasowego. Jakie są kolejne etapy? Po pewnym czasie zdjęto uzupełnienia tymczasowe. Ponieważ dla uzyskania adhezji wytrawiano zęby jedynie punktowo, uzupełnienia można zdjąć przy użyciu skalera, odpowiedniej kirety albo wytrzymałego zgłębnika. Zwykle podczas usuwania wypełnień dochodzi do ich całkowitego zniszczenia. Nierzadko w punktach, w których uzyskano adhezję, pozostają resztki materiału, które muszą być ostrożnie usunięte za pomocą Ryc. 20: Widok z boku od strony lewej. Fig. 20: Lateral view from the left. narzędzi rotacyjnych. Obecnie pacjentka jest w trakcie leczenia ortodontycznego. Celem tego leczenia jest korekta ustawienia przednich zębów szczęki i zamknięcie otwartych przestrzeni między zębami. Ponadto łuki zębowe mają zostać zharmonizowane z jednoczesnym zapewnieniem stabilnych warunków zwarciowych. Po zakończeniu etapu ortodontycznego zostanie uzupełniony brak zęba 22. Ostateczna metoda, jaka będzie w tym celu wykorzystana, nie została jeszcze wybrana. Możliwa jest zarówno odbudowa z użyciem mini-implantu, jak i mostu adhezyjnego. Podsumowanie Analiza modeli i zdjęć, diagnostyczna próbna odbudowa typu wax-up i mock-up oraz uzupełnienia tymczasowe to ważne narzędzia uświadamiania pacjentów, pozwalające na przewidywanie możliwych do osiągnięcia efektów. Jak dowodzi przedstawiona tutaj metoda postępowania, można ten efekt uzyskać bez konieczności podejmowania nieodwracalnych etapów leczenia, przy stosunkowo niewielkich nakładach czasu i wysiłku. Warunkami wstępnymi są staranna diagnostyka oraz zastosowanie do wykonania uzupełnienia tymczasowego wysokiej jakości produktów. ART O autorze Irfêo Saraiva de Camargo pracuje jako lekarz dentysta w Belo Horizonte w Brazylii. Specjalizuje się w implantologii (uzyskał tytuł specjalisty implantologa na Universidade Sagrado Coração w São Paulo, a także tytuł konsultanta implantologii na Pontifícia Universidade Católica w Belo Horizonte). Prowadzi także specjalistyczne kursy na Universidade Federal de Minas Gerais w Belo Horizonte. 308