(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL)

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UMOWA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Wzór elektronicznego formularza uczestnictwa. Wybór szkolenia: Tytuł i termin

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR /18

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO PESEL BRAK PESEL PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

I. Dane personalne uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

FORMULARZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZEŃW PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. W ramach projektu Słupca stawia na eksperyment!

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

Aktywny zawodowo Bierny przystąpienia do projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoba ucząca się)

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Specjalista pracy socjalnej

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

ZAKRES DANYCH NIEZBĘDNYCH DO PRZETWARZANIA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Ankieta rekrutacyjna do projektu Uniwersytet Dziecięcy w WSBiP (rodzic/opiekun prawny) WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM

Zespół Szkół im. Mikołaja Kopernika w Koninie ul. Aleje 1 Maja Konin

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

Formularz zgłoszeniowy do mikroprojektu Rozwój kompetencji cyfrowych mieszkańców Gminy Wierzbica poprzez organizację szkoleń komputerowych

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Uwaga: Należy wypełniać tylko białe pola. Uniwersytet Opolski

DANE UCZESTNIKA USŁUGI ROZWOJOWEJ

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE

Ankieta rekrutacyjna do projektu Uniwersytet Dziecięcy w WSBiP (dziecko)

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

OFERTA PRACY TERAPEUTA ZAJĘCIOWY

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKTYWNI ZAWODOWO I SPOŁECZNIE. Aktywni zawodowo i społecznie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

REGULAMIN REKRUTACJI NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

Transkrypt:

Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu dotyczące ochrony danych osobowych - do Regulaminu rekrutacji na Studia Podyplomowe Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z uczestnictwem w Studiach Podyplomowych. Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, tj. Minister Inwestycji i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia

rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.), d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Ministrowi Sprawiedliwości, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Uniwersytetowi im. Adama Mickiewicza w Poznaniu (Lider Projektu) z siedzibą w Poznaniu (61-712), ul. Henryka Wieniawskiego 1 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Projektu Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych - Uniwersytetowi Szczecińskiemu (Partnerowi) z siedzibą w Szczecinie (70-240), ul. Gabriela Narutowicza 17A oraz Katolickiemu Uniwersytetowi Lubelskiemu Jana Pawła II (Partnerowi) z siedzibą w Lublinie (20-950), al. Racławickie 14. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.* 8. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne

dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie 1 : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.), 4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 300, z późn. zm.). 9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.

12. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Ministra Inwestycji i Rozwoju wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty iod@amu.edu.pl. Inspektor ochrony danych Beneficjenta - Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. 13. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania... (miejscowość i data) (czytelny podpis) *- nie dotyczy