Problem zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2012 Volume 48 Number 1 87-93 Praca poglądowa Review Article Problem zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej Problem connected with the patient s agreement to carry out laboratory diagnostics procedures and activities Anna Augustynowicz Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa Streszczenie Streszczenie: W niniejszym artykule przedstawiono podstawowe regulacje dotyczące uzyskania zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej. Omówione zostały także formy wyrażenia zgody i konsekwencje prawne związane z wykonaniem zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej bez zgody pacjenta. Summary Overview: In the present article there have been presented basic regulations relating to the patient s agreement to carry out laboratory diagnostics procedures and activities. What is more, forms of consent and legislative consequences linked with carrying out laboratory diagnostics procedures and activities without an agreement of a patient have been discussed. Słowa kluczowe: zgoda, pacjent, świadczenia zdrowotne Key words: consent, patient, health services Wstęp Podstawowym aktem prawnym regulującym prawa pacjenta jest ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [1]. Ustawa ta zobowiązuje organy władzy publicznej właściwe w zakresie ochrony zdrowia, Narodowy Funduszu Zdrowia, podmioty udzielające świadczeń a także osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne osoby uczestniczące w udzielaniu świadczeń zdrowotnych do przestrzegania praw pacjenta. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na świadczenia zdrowotne wywodzi się z unormowań konstytucyjnych, a ściślej mówiąc z art. 41 Konstytucji RP [2], który stanowi o prawie jednostki do samostanowienia oraz ochrony jej integralności. Świadczenia zdrowotne udzielane bez uprzedniego uzyskania zgody pacjenta są działaniem bezprawnym. Fakt ten znajduje uzasadnienie nie tylko w przepisach konstytucyjnych, ale również we wspomnianej wyżej ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a także w ustawach korporacyjnych ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty [3], ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej [4] oraz w ustawie o diagnostyce laboratoryjnej [5]. Znajduje także odzwierciedlenie w kodeksach etycznych [6]. Zgoda pacjenta przesądza o kwestii legalności świadczeń zdrowotnych [7]. Zważywszy na fakt, iż czynności diagnostyki laboratoryjnej są świadczeniami zdrowotnymi, zgoda pacjenta jest warunkiem niezbędnym dla legalności ich wykonania. Zgoda pacjenta, będąca szczególną formą oświadczenia woli, musi spełniać ogólne wymogi skuteczności i ważności takiej deklaracji. Osoba wyrażająca swą wolę musi być uprawniona do jej udzielenia, czynność stanowiąca przedmiot zgody nie pozostaje w sprzeczności z ustawą oraz zasadami współżycia społecznego. Oświadczenie woli, którego rezultatem jest wyrażenie zgody, musi być wynikiem integralnej i swobodnej decyzji osoby je składającej, powstałej w warunkach należytego rozpoznania okoliczności faktycznych, na gruncie których zgoda ta jest wyrażona. W szczególności zgoda nie może być wyrażona w warunkach przymusu, błędu lub w stanie psychicznym uniemożliwiającym jej wyrażenie. Zgoda musi być wyrażona w stosownej formie oraz w sytuacji należytego roze znania przez pacjenta wszelkich okoliczności faktycz nych związanych z tymi działaniami. Rozeznanie to wynika z rzetelnego, wszechstronnego i zrozumiałego poinformowania pacjenta o tych okolicznościach [8]. Udział diagnosty laboratoryjnego w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym Diagnosta laboratoryjny bierze udział w postępowaniu diagnostycznym, profilaktycznym i monitorowaniu terapii (art. 27 87

Problem zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej ust. Ustawy o diagnostyce laboratoryjnej). Udział diagnosty laboratoryjnego w procesie diagnostyczno-terapeutycznym podkreśla także uchwalony 13 stycznia 2006 r. Kodeks Etyki Diagnosty Laboratoryjnego, stanowiąc, iż diagnosta laboratoryjny, wykorzystując całą swoją wiedzę i umiejętności, dąży do uzyskania wiarygodnych wyników badań i dokonuje ich interpretacji dla potrzeb diagnostycznych, leczniczych, sanitarno-epidemiologicznych i profilaktycznych. Podstawową funkcją diagnostyki laboratoryjnej jest stworzenie odpowiednich możliwości do wykorzystania w medycynie klinicznej wielu odkryć z dziedziny nauk podstawowych. Wyniki badań laboratoryjnych dostarczają informacji pomocnych dla oceny stanu zdrowia badanych, służą do badania stanu fizjologicznego, wczesnego wykrywania i rozpoznawania choroby, odzwierciedlają zaburzenia do których może dochodzić na poziomie komórkowym i subkomórkowym (medycyna profilaktyczna), zanim nastąpią objawy na poziomie narządowym. Diagnostyka laboratoryjna w medycynie naprawczej służy także ocenie zaawansowania procesu chorobowego, monitorowania przebiegu choroby oraz leczenia, ocenie jego efektywności a również możliwości wykrycia powikłań, skutków ubocznych, do których może dochodzić w trakcie terapii. Diagnostyka laboratoryjna służy także kontroli chorych po leczeniu. W ramach udziału w postępowaniu diagnostycznym, profilaktycznym oraz monitorowaniu terapii diagnosta laboratoryjny wykonuje czynności diagnostyki laboratoryjnej (art. 16 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej). Może także pobierać materiał diagnostyczny do badań laboratoryjnych (art. 6b ustawy o diagnostyce laboratoryjnej). Diagnosta laboratoryjny mając wiedzę na temat najnowszych metod prowadzenia badań diagnostycznych i ich wiarygodności może także doradzać lekarzowi odnośnie ewentualnego uzupełnienia zakresu zleconych badań. Diagnosta laboratoryjny może również dokonywać oceny jakości i wartości diagnostycznej badania co może ułatwić lekarzowi decyzję w sprawie dalszego postępowania w stosunku do pacjenta [9]. Wszelkie działania diagnosty laboratoryjnego powinny się odbywać za wiedzą i zgodą pacjenta ewentualnie innego, uprawnionego do wyrażenia zgody, podmiotu. Wyraźnie do tej kwestii odnosi się art. 22 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej stanowiąc, iż diagnosta laboratoryjny może przeprowadzać zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej po wyrażeniu przez pacjenta albo przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zatem rozważania dotyczące kwestii zgody na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej wymagają systemowego podejścia, odnoszenia się nie tylko do ustawy o diagnostyce laboratoryjnej, ale również do przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a czasami posiłkowo chociażby do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Pamiętać także należy, że diagnosta laboratoryjny jest członkiem zespołu diagnostyczno-terapeutycznego i działania tego zespołu powinny być dokonywane zawsze z pełnym poszanowaniem praw pacjenta. Respektowanie tych praw wymaga, aby wszyscy uczestniczący w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym mieli pełną świadomość regulacji prawnych, które towarzyszą udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Udzielenie informacji jako warunek sine qua non skuteczności zgody Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji (art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Zatem personel medyczny może przystąpić do udzielenia świadczenia zdrowotnego dopiero po uzyskaniu zgody odpowiednio poinformowanego pacjenta, lub w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach, po uzyskaniu zgody innych osób uprawnionych do podjęcia takiej decyzji. Zakres obowiązku poinformowania pacjenta wyznacza art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel prawny mają prawo do uzyskania przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Udzielenie informacji w zakresie wyżej wskazanym jest obowiązkiem lekarza, zaś uzyskanie informacji jest jednym z podstawowych praw pacjenta. Niedopełnienie obowiązku poinformowania przez lekarza, pominięcie niektórych elementów informacji, jak też błędne ich przedstawienie może być przyczyną postawienia zarzutu udzielania świadczeń zdrowotnych bez świadomej zgody pacjenta [10]. W przypadku wykonywania badań diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi informacji o proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, uzasadnić wybór proponowanej metody, a także pouczyć pacjenta o dalszym postępowaniu po uzyskaniu wyniku badania. Pielęgniarka lub położna powinna udzielić informacji o pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich. Zatem pielęgniarka dokonująca zabiegu pobrania krwi informuje pacjenta o ewentualnych środkach ostrożności, które pacjent powinien stosować po pobraniu aby nie doszło np. do zasinienia w miejscu pobrania. W przypadku przekazania do medycznego laboratorium diagnostycznego przez świadczeniodawcę materiału diagnostycznego do badań, a także w przypadku przekazania materiału przez pacjenta dysponującego zleceniem lekarskim, diagnosta laboratoryjny wykonuje czynności przyjmując założenie, że stosowna informacja została pacjentowi udzielona. Podobnie, jeżeli pobranie materiału do badań ma miejsce w laboratorium diagnostycznym a pacjent posiada zlecenie badań wydane przez lekarza. Wątpliwości może budzić udzielanie informacji pacjentowi, który nie posiada zlecenia lekarskiego a chce wykonać określone badania. Diagnosta laboratoryjny może przekazać informacje w zakresie laboratoryjnej interpretacji wyniku badania, informacji o sprzęcie służącym do pobrania i zabezpieczenia materiału, metodyce badań, stosowanej aparaturze, odczynnikach. Nie powinien jednak 88

sugerować pacjentowi badań, które ten w jego opinii powinien wykonać. Jak była mowa wyżej diagnosta laboratoryjny może doradzać lekarzowi co do zakresu zlecanych badań. Pamiętać jednakże należy, iż postępowania diagnostyczne, w tym wybór zestawu badań, jest zasadniczo obowiązkiem lekarza 1. Diagnosta laboratoryjny nie może również dokonywać medycznej interpretacji wyniku badania. Rozpoznawanie i diagnozowanie chorób należy bowiem do lekarza, prowadzącego leczenie pacjenta. Nie mniej jednak w razie niekorzystnego dla pacjenta wyniku badania laboratoryjnego diagnosta powinien poinformować pacjenta o konieczności zgłoszenia do lekarza, względnie informacje o takim wyniku przekazać lekarzowi Podmioty uprawnione do wyrażenia zgody na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej Diagnosta laboratoryjny może przeprowadzać zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Zgodę powinien wyrazić pacjent, u którego czynność diagnostyki ma być wykonana. Podmiotem wyłącznie uprawnionym do jej udzielenia jest osoba, która ukończyła 18 lat i zachowuje zdolność świadomego wyrażania woli oraz nie jest całkowicie ubezwłasnowolniona. Jeżeli pełnoletni, mający pełną zdolność prawną i działający z rozeznaniem pacjent sprzeciwia się zabiegom i czynnościom diagnostyki laboratoryjnej, sprzeciw ten musi być uwzględniony. Chociaż trzeba przyznać, że do rzadkości należeć będzie sytuacja w której pełnoletni pacjent, nie zamierzający wyrazić zgody na badania pojawia się w laboratorium i zademonstruje swój sprzeciw. W określonych ustawowo sytuacjach zgodę na czynności diagnostyki laboratoryjnej może wyrazić przedstawiciel ustawowy, zaś w przypadku braku przedstawiciela ustawowego, opiekun faktyczny. Przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę m.in. na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu. Przedstawicielem ustawowym może być rodzic, przysposabiający, opiekun lub kurator. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, pod warunkiem że nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, nie są małoletnimi [chyba, że są małżeństwem] albo ubezwłasnowolnionymi. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania, czyli każde z nich może podejmować decyzje w sprawach dziecka - art. 97 ust. 1 k.r.o. [11]. Przedstawicielem ustawowym małoletniego może być także przysposabiający a do jego czynności stosuje się zasady analogiczne jak w przypadku rodziców. Jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo są nieznani, to dla dziecka ustanawia się opiekuna. W myśl art. 156 k.r.o. 1 Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 1 stanowi, iż wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. opiekun powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego [12]. Przy czym wymóg uzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie dotyczy zwykłych czynności i zabiegów nie stwarzających podwyższonego ryzyka, a do takich zalicza się zazwyczaj zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej [13]. Jeżeli opiekun doznał przemijającej przeszkody w sprawowaniu opieki nad małoletnim, sąd opiekuńczy może ustanowić kuratora. Zakres uprawnień kuratora określa sąd w postanowieniu. Kurator ma prawo do wypowiadania się w kwestii udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym również zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej, gdy upoważnił go do tego sąd [14]. Jeżeli pacjent małoletni ukończył 16 rok życia, to ma także prawo do wyrażenia zgody. Wymagana jest wówczas zgoda kumulatywna przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta. Przy czym kompetencja do wyrażenia zgody małoletnich powyżej 16 roku życia może być brana pod uwagę jedynie w przypadku małoletnich spełniających wymóg faktycznej zdolności świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli małoletni, który ukończył 16 rok życia nie jest w stanie świadomie wyrazić zgody, to wymagana jest jedynie zgoda jego przedstawiciela ustawowego. W sytuacjach niejednoznacznych należy się kierować zasadą dbałości o korzyść ochrony autonomii pacjenta. W każdym wypadku wystąpienia niezdolności do wyrażenia zgody, pomimo ukończenia 16 roku życia, powinna być ponadto uczyniona w dokumentacji medycznej stosowna adnotacja określająca powody zrezygnowania z odbierania zgody od pacjenta [15]. Powyższe informacje prowadzą do wniosku, że diagnosta laboratoryjny odbierając zgodę nie może się ograniczyć jedynie do sprawdzenia wieku małoletniego pacjenta. Powinien dodatkowo ocenić, czy pomimo ukończenia 16 roku życia pacjent ma zdolność świadomego wyrażenia zgody. Diagnosta laboratoryjny, nie mając w tym zakresie specjalistycznej wiedzy, siłą rzeczy nie może dokonać rzetelnej oceny, wymagałaby ona specjalistycznej wiedzy medycznej i psychologicznej. To zaś nie leży w kompetencjach diagnosty laboratoryjnego. Przedstawiciel ustawowy ma także prawo do wyrażenia zgody w przypadku pacjenta całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody. Przy czym zaznaczenia wymaga, że osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem może wyrazić sprzeciw co do wykonania świadczeń zdrowotnych, czy również zabiegu lub czynności diagnostyki laboratoryjnej (art. 17 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Niejasno przedstawia się w tym zakresie sytuacja osób częściowo ubezwłasnowolnionych. Analizując przepis art. 17 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta można uznać, że osoby te są uprawnione do samodzielnego wyrażenia zgody w odniesieniu do zabiegów i czynności nie stwarzających podwyższonego ryzyka a z takimi najczęściej mamy do czynienia w diagnostyce laboratoryjnej [16]. 89

Problem zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej Jak była mowa powyżej przedstawiciel ustawowy jest uprawniony do wyrażenia zgody w przypadku pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody. Według M. Kapko pacjentem niezdolnym do świadomego wyrażenia zgody może być osoba, której stan zdrowia fizycznego lub psychicznego stoi na przeszkodzie wyrażeniu zgody świadomej - np. osoba nietrzeźwa, pozostająca w stanie odurzenia narkotycznego, odczuwająca silny ból, będąca pod wpływem leków upośledzających sprawność psychiczną]. Zatem zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego może wyrazić tylko pacjent, którego stan zdrowia fizycznego i psychicznego pozwala na świadome podjęcie decyzji odnośnie poddania się określonym zabiegom lub co do odmowy [17]. Jednakże zwrócić uwagę, że sam fakt występowania choroby psychicznej czy upośledzenia umysłowego nie odbiera zdolności do wyrażenia zgody [18]. I tu powstaje pytanie jak często diagnosta będzie od takich osób odbierał zgodę na czynności diagnostyki laboratoryjnej. Wydaje się, że w zdecydowanej większości takich przypadków diagnosta laboratoryjny otrzyma pobrany np. na oddziale szpitalnym materiał celem wykonania czynności diagnostyki laboratoryjnej. Wówczas decyzje dotyczące uzyskania zgody podejmowane będą przez personel oddziału (patrz niżej). Jeżeli jednak zaistnieje sytuacja, gdy diagnosta laboratoryjny będzie musiał odebrać zgodę na wykonanie czynności diagnostyki laboratoryjnej to do niego należy ocena, czy pacjent znajduje się w odpowiednim stanie, by moc świadomie wyrazić zgodę. Pamiętać przy tym należy, że w razie wątpliwości odnośnie zdolności wyrażenia zgody na zabiegi należy je rozstrzygnąć na rzecz zasady autonomii pacjenta i uznać, że wyrażenie przez niego zgody jest konieczną podstawą dla dokonania czynności medycznej, choćby nawet nie była to przesłanką wystarczająca [19]. W razie braku przedstawiciela ustawowego w odniesieniu do badania zgodę w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody może wykonać opiekun faktyczny. Opiekun faktyczny może wyrazić zgodę jedynie na badanie. Chodzi tu o rutynowe i niestwarzające ryzyka czynności medyczne, które nie ingerują znacznie w integralność cielesną [20]. Zasada ta dotyczy również czynności diagnostyki laboratoryjnej. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zawiera definicję opiekuna faktycznego. Jest to osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Istotą definicji opiekuna faktycznego jest m.in. to, że owa stała opieka jest sprawowana bez obowiązku ustawowego, a zatem pomiędzy opiekunem faktycznym pacjenta a samym pacjentem nie zachodzi stosunek prawny uregulowany przepisami ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Czynności przeprowadzane na zlecenie lekarskie Diagnosta laboratoryjny przeprowadza zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej po wyrażeniu przez pacjenta albo przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Jednak zgoda pacjenta nie jest wymagana w przypadku wykonywania przez diagnostę laboratoryjnego zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej przeprowadzanych na zlecenie lekarskie (art. 25 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej). Jakich zatem stanów faktycznych dotyczy ten przepis? Wykonywanie zawodu diagnosty laboratoryjnego wiąże się najczęściej z wykonywaniem zabiegów i czynności na zlecenie lekarskie. Jeżeli materiał diagnostyczny przekazany zostaje z oddziału, przychodni czy gabinetu lekarskiego do medycznego laboratorium diagnostycznego wówczas diagnosta laboratoryjny nie ma obowiązku uzyskania zgody. W tym przypadku zgoda [najczęściej dorozumiana] jest odbierana przy okazji zlecania przez lekarza badań laboratoryjnych (lekarz z pacjentem powinien omówić proponowane postępowanie diagnostyczne), zaś zgoda na pobranie materiału diagnostycznego do badań jest odbierana przy pobraniu tego materiału. Często jednakże do laboratorium przychodzi pacjent ze zleceniem lekarskim, a pobranie materiału diagnostycznego do badań ma miejsce w laboratorium. W tym przypadku na lekarzu ciąży obowiązek uzgodnienia z pacjentem postępowania diagnostycznego. Czy oznacza to, że diagnosta jest zwolniony z obowiązku uzyskania zgody pacjenta? Na to pytanie odpowiedzieć należy przecząco. Sam fakt uzgodnienia przez lekarza z pacjentem postępowania diagnostycznego nie zwalnia diagnosty laboratoryjnego z uzyskania zgody na pobranie materiału diagnostycznego do badań w celu wykonania czynności diagnostyki laboratoryjnej. Dotyczy to również wykonania zabiegów i czynności co prawda na zlecenie lekarskie, ale za odpłatnością dokonywaną przez pacjenta. Zgoda pacjenta jest także wymagana w przypadku wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej bez zlecenia lekarskiego. Zgłaszają się bowiem do laboratorium pacjenci, którzy nie posiadając zlecenia lekarskiego chcą wykonania określonego badania diagnostycznego [21]. Wykonywanie czynności bez zgody pacjenta W wyjątkowych, sytuacjach decyzja o wykonaniu czynności diagnostyki laboratoryjnej może być podjęta bez zgody uprawnionych podmiotów. Wykonywanie zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej bez zgody pacjenta jest dopuszczalne, jeżeli konieczne jest natychmiastowe przeprowadzenie badań diagnostycznych, a ze względu na stan zdrowia lub wiek pacjent nie może wyrazić zgody. Dodatkowym warunkiem, który musi być spełniony jest brak możliwości porozumienia się z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (art.26 ust. 1 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej). W tym przypadku diagnosta laboratoryjny podejmuje decyzję o przeprowadzeniu zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej na pisemne zlecenie lekarza leczącego pacjenta odnotowane w dokumentacji medycznej [art. 26 ust. 2 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej]. Przepis ten nie daje podstaw do udzielania świadczeń zdrowotnych wbrew woli pacjenta. Jeżeli pacjent dorosły, przytomny i nieubezwłasnowolniony całkowicie odmawia wyrażenia zgody na 90

czynności medyczne, nawet jeśli są one niezbędne do ratowania życia, personel medyczny jest związany wolą pacjenta [22]. W tym miejscu warto odpowiedzieć na pytanie, czy diagnosta laboratoryjny może podjąć decyzję o odmowie wykonania zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej w sytuacji, jeżeli konieczne jest niezwłoczne przeprowadzenie badań diagnostycznych. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej pozwala diagnoście laboratoryjnemu na odmowę wykonania zlecenia lekarskiego, jeżeli wykonanie tego zlecenia zagrażać może życiu lub zdrowiu pacjenta, chyba, że po zgłoszeniu lekarzowi tego zastrzeżenia, ten ostatni ponowi zlecenie na piśmie (art. 28 ust. 1). W ustawie o diagnostyce laboratoryjnej brak przepisu wskazującego na obowiązek podjęcia zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej w sytuacji, gdy pacjent ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody. W tej sytuacji należy się opowiedzieć za obowiązkiem diagnosty laboratoryjnego. Obowiązek ten można jednak wywnioskować z aktów prawnych regulujących problematykę praw pacjenta (analogia iuris). Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Obowiązek udzielania pomocy medycznej w stanach nagłych został skonkretyzowany także w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 30 ujmuje ten problem od strony obowiązku lekarskiego i nakazuje udzielenie pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu, mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Podobnie pielęgniarka, położna ma obowiązek udzielić pomocy w każdym przypadku niebezpieczeństwa utraty życia, poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami (art. 19 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej). Skuteczne udzielenie pomocy w stanach nagłych wymaga często również współdziałania diagnostów laboratoryjnych. Stąd też nie może być wątpliwości co do obowiązku diagnosty laboratoryjnego. Forma wyrażenia zgody Zgoda osoby uprawnionej jak i jej sprzeciw mogą być wyrażone ustanie albo przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się zabiegom i czynnościom diagnostyki laboratoryjnej albo brak takiej woli (tzw. zgoda konkludentna lub dorozumiana). Zgoda w formie pisemnej jest wymagana dla zabiegów operacyjnych albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta (art. 18 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). W zdecydowanej większości przypadków zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej nie stanowią działań o podwyższonym ryzyku. Przejawem zgody konkludentnej mogą być słowa wypowiedziane lub napisane, a także inne zachowania polegające np. na mimice, gestach, skinieniu głową, czynach (jak np. przyniesienie do laboratorium materiału do badań diagnostycznych, wyciągnięcie ręki do pobrania krwi itp.), które wyrażają w sposób niebudzący wątpliwości wolę poddania się danej czynności medycznej. Na podobnych zasadach pacjent może manifestować swój sprzeciw co do poddania się czynnościom medycznym. Pacjent może wyrazić swój sprzeciw odmawiając współpracy z wykonującym dane świadczenie zdrowotne a także poprzez nieprzygotowanie się do badania, stawianie oporu [23]. W przypadku czynności diagnostyki laboratoryjnej odmowę stanowić może nie dostarczenie materiału diagnostycznego do badań, czy też nie zgłoszenie się w celu pobrania materiału. Milczenie pacjenta, jego bierne zachowania nie może być uznane za zgodę dorozumianą. Zgoda musi być pozytywnie udzielona, zaś milczenie pacjenta nie stanowi dostatecznej podstawy do ustalenia rzeczywistej woli pacjenta [24]. Nie ma żadnych przeszkód, aby pacjent wyraził zgodę na piśmie na czynności medyczne, które niestwarzające podwyższonego ryzyka. W praktyce stosowane są formularze zgody na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej. Obowiązujące przepisy nie określają treści takiej zgody. Nie mniej jednak dokonując analizy całokształtu przepisów można wskazać, że powinno być w niej oświadczenie woli pacjenta. Warto też aby akt zgody pacjenta doprecyzowany był określeniem warunków w jakich oświadczenie woli zostało złożone, tj. że pacjent świadomie i swobodnie wyraża swoją wolę. W części opisowej wskazać należy rodzaj zabiegu [np. pobranie krwi], któremu pacjent ma być poddany a także wskazać cel dla którego czynność diagnostyki będzie przeprowadzona. Akt zgody powinien być podpisany własnoręcznie przez pacjenta i diagnostę laboratoryjnego odbierającego zgodę. W przypadku niemożności własnoręcznego podpisania przez pacjenta zgodę podpisują osoby potwierdzające wolę pacjenta ze wskazaniem przyczyny braku jego podpisu. Zaznaczyć należy, iż celowym byłoby, aby zgodę odbierał osobiście diagnosta wykonujący daną czynność. Powinien on także ocenić zdolność pacjenta do świadomego wyrażenia zgody [25]. Formularz zgody pacjenta może być uzupełniony o dodatkowe klauzule, np. upoważnienie do odbioru wyniku badania przez inną osobę. Odpowiedzialność prawna Działanie bez zgody pacjenta jest bezprawne i naraża personel medyczny na odpowiedzialność karną [26]. Na podstawie art. 192 k.k. wykonanie zabiegu leczniczego wobec pacjenta bez jego zgody może skutkować dla podejmującego takie działania karą grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do lat 2. Przestępstwo to jest ścigane na wniosek pokrzywdzonego. Przestępstwo z art. 192 k.k. jest przestępstwem umyślnym. Może być popełnione w zamiarze bezpośrednim, kiedy np. diagnosta laboratoryjny wie, iż brakuje prawnie ważnej zgody pacjenta oraz w zamiarze ewentualnym, kiedy diagnosta laboratoryjny przewiduje 91

Problem zgody pacjenta na zabiegi i czynności diagnostyki laboratoryjnej możliwość, że pacjent nie wyraził ważnej prawnie zgody na czynności diagnostyki laboratoryjnej i godzi się na to, że mimo braku takiej zgody czynności i tak dokona [27]. Zabiegiem leczniczym w rozumieniu art. 192 k.k. jest każdy zabieg przybierający formę czynności leczniczej [terapeutycznej] lub czynności nieterapeutycznej, podejmowany w stosunku do pacjenta na etapie profilaktyki, diagnozy, terapii i rehabilitacji, który ze względu na właściwą mu technikę medyczną łączy się z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta poprzez naruszenie jego tkanki cielesnej lub jest fizycznym, inwazyjnym wniknięciem w jego ciało bez naruszenia jego tkanki [28]. Wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta oznacza każde zachowanie, które nie czyni zadość wymogom prawnej ważności zgody a także sytuacje w których nie uzyskano w ogóle zgody pacjenta przed przystąpieniem do interwencji medycznej. Niezrealizowanie jakiegokolwiek warunku niezbędnego do ważności zgody będzie działaniem bez zgody [29]. W sytuacjach, gdy ustawa nie wymaga zgody pacjenta [np. wykonanie zabiegów i czynności diagnostyki laboratoryjnej na zlecenie lekarskie art. 25 ustawy o diagnostyce laboratoryjnej], wyłączona jest odpowiedzialność z art. 192 k.k., brak bowiem cech bezprawności czynu koniecznej dla odpowiedzialności karnej [30]. Udzielanie świadczeń zdrowotnych bez wymaganej prawnie zgody może skutkować odpowiedzialnością cywilną z tytułu naruszenia dóbr osobistych na podstawie art. 23-24 k.c. Art. 448 k.c. stanowi, że w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia. Jeżeli w wyniku działania personelu medycznego pacjent poniósł szkodę [np. doszło do pogorszenia stanu zdrowia], możliwa jest także odpowiedzialność za czyny niedozwolone z art. 415 k.c. [31]. Wykonywanie czynności diagnostyki laboratoryjnej z naruszeniem praw pacjenta jest sprzeczne z przepisami prawa i zasadami etyki diagnostów laboratoryjnych i może skutkować pociągnięciem diagnosty laboratoryjnego do odpowiedzialności dyscyplinarnej. Podsumowanie Świadomość i realizacja, wynikających z obowiązujących przepisów prawnych, ciążących na przedstawicielach zawodów medycznych obowiązków jest nie tylko gwarancją ochrony praw pacjenta ale także jest jedną z gwarancji uniknięcia konsekwencji prawnych związanych z naruszeniem praw pacjenta. Wykonywanie zawodu medycznego, w tym zawodu diagnosty laboratoryjnego, to nie tylko proste wykonywanie świadczeń zdrowotnych ale także postępowanie zgodne z aktualnymi przepisami prawnymi. Przepisami, które nakładają obowiązki nie tylko na lekarzy ale na wszystkich uczestniczących w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (z 2009 r., Dz.U. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). 2. Ustawa z dnia 2 kwietnia 1997 r. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.). 3. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r., Nr 136, poz. 857 z późn. zm.). 4. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2001 r., Nr 57, poz. 602 z późn. zm.). 5. Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz.U. z 2004 r., Nr 144, poz. 1529 z późn. zm.). 6. Filar M, Krześ S, Marszałkowska-Krześ E i wsp. Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2005: 191. 7. Niemczyk S, Łazarska A. Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym, Prawo i Medycyna 2005; 2: 48. 8. Filar M. Lekarskie prawo karne, Zakamycze 2000: 250 i 260-261. 9. Augustynowicz A. (w:) Augustynowicz A, Budziszewska-Makulska A, Tymiński R i wsp. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej. Komentarz. CeDeWu, Warszawa 2010: 131-132. 10. Niemczyk S, Łazarska A. Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym, Prawo i Medycyna 2005; 2: 54. 11. Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.). 12. Kapko M. (w:) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. Zielińskiej E. Warszawa 2008: 470. 13. Kalus S. Kodeks rodzinny i opiekuńczy z komentarzem, Warszawa 2001: 829. Przytaczam za M. Kapko (w:) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. Zielińskiej E. Warszawa 2008: 470. 14. Safian M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa 1998: 52. 15. Safian M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa 1998: 55. 16. Safian M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa 1998: 41. 17. Kapko M. (w:) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. Zielińskiej E. Warszawa 2008: 468-469. 18. Safian M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa 1998: 41. 19. Safian M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa 1998: 43. 20. Kapko M. (w:) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. Zielińskiej E. Warszawa 2008: 469. 21. Augustynowicz A. (w:) Augustynowicz A, Budziszewska-Makulska A, Tymiński R i wsp. Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej. Komentarz. CeDeWu. Warszawa 2010: 126-127. 22. Zoll A. Zaniechanie leczenia aspekty prawne. Prawo i Medycyna 2000; 5: 35, Zob. również Zielińska E. Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz wobec pacjenta w stanie terminalnym. Prawo i Medycyna 2000; 5: 82. oraz Liszewska A. Problem zgody pacjenta jako dylemat aksjologiczny. Prawo i Medycyna 1999: 1: 85. 23. Niemczyk S, Łazarska A. Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym. Prawo i Medycyna 2005; 2: 50. 24. Niemczyk S, Łazarska A. Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym. Prawo i Medycyna 2005; 2: 50. 25. Niemczyk S, Łazarska A. Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym. Prawo i Medycyna 2005: 2: 61. 26. Wyrok SA w Poznaniu z dnia 29 września 2005 r., I Aca 236/05, 92

OSA 2007, z. 7, poz. 22 z glosą P. Daniluka, Palestra 2007, z. 7-8, s. 318. 27. Filar M. Lekarskie prawo karne. Zakamycze 2000: 303-304. 28. Filar M. Lekarskie prawo karne. Zakamycze 2000: 247. 29. Filar M. Lekarskie prawo karne. Zakamycze 2000: 302. 30. Zoll A. (w:) G. Bogdan, K. Buchała, Z. Ćwiąkalski, M. i wsp. Kodeks karny. Część szczególna. Komentarz do art. 117-277, T. II. Zakamycze 1999: 477. 31. Kapko M. (w:) Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. Zielińskiej E. Warszawa 2008: 521, Szerzej zob. Filar M, Krześ S, Marszałkowska-Krześ E i wsp. Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2005, M. Nesterowicz, Prawo medyczne. Toruń 2001. Zaakceptowano do publikacji: 08.02.2012 Adres do korespondencji: dr Anna Augustynowicz Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99/103 e-mail: annahuk@cmkp.edu.pl 93