2 a KWI. 2015 Dziennik Ustaw Nr 34 2219 PRZEWOT jwc^cr**" 282 282 Rady Mii ^Zgierza ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY WWSTRÓWadosław Gajaa z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym <Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, WZÓR Prezes Rady Ministrów: L Miller Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. <poz. 282) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE r0< "" 9O!,mi " v &uua. ^.U-UMb dfrijejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. Ja, niżej podpisany(a), urodzony(a) 1L.A.D i..l.y..v.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) «SLG.iL..lE-Md...2r.QlB.Rl al...k.hca.l.ialfe.!2 A (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym <Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. środki ptónjeżnezgromadzone w walucię polskiej: rodki pieniężne zgromadzone w walucie.a.x..(i!iij..i..^^ci4w^.v..^.. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: II. na kwotę: 1. Dom o powierzchnim^o OAi n* o wartości: Afl.(^ tytuł i prawny:..mm^m A9.Q...%.?. 2. Mieszkanie o powierzchni: WAL...U.v.I.Y.Cr.2.X. m 2, o wartości: 3. Gospodarstwo rolne: ior\-\-\/ rodzaj gospodarstwa:.m\.e...u.qs.j..i:2..y. o wartości: rodzaj zabudowy:, powierzchnia: Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości:,.. /. _ ^_ ( powierzchnia:..mw K MlLEM M A ^ ^ i - ^ ujjaq.ll Ll HI. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: M!; h.n.iiix : udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: El.L...0..Q.l.Y.x..L.y. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w którychuczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: WK.my.six _ akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: MLMJtLlJ. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące rnierjię^którę podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ffiofflfls vi. -o^^..imslmmmh!a.mimamńl. a3$dm&q2a wspólnie z innymi osobami., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:d^!y.^.v!7^^.t.,^cjl../.^.j. <^.ftxj. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać fprmę prawną i przedmiot działalności): ffiomtcły. osobiście wspólnie z innymi osobami VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki! «,.M aciiiii. jestem członkiem zarządu (od kiedy):..
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy- IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):, + (..(», llmłl SJLEOŁ^^ ln.ł...oi Jj- JULQt^ Z X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone i (*(wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. it^llrm^. (miejscowość, data) $ŁŁ (podpis)