Olsztyn, dnia 6 października 2016 r. Poz POROZUMIENIE Nr PS-V

Podobne dokumenty
Olsztyn, dnia 18 czerwca 2015 r. Poz POROZUMIENIE Nr PS-V

Olsztyn, dnia 12 czerwca 2017 r. Poz. 2689

Olsztyn, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz POROZUMIENIE NR PS-V z dnia 7 czerwca 2016 r.

Olsztyn, dnia 25 kwietnia 2017 r. Poz. 2000

Porozumienie Nr PS-V z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA Nr VI/34/15 Rady Miejskiej w Rynie z dnia 13 maja 2015 r.

2) współpracę z Wojewódzkim Urzędem Ochrony Zabytków w zakresie opieki nad grobami i cmentarzami wojennymi wpisanymi do rejestru zabytków;

POROZUMIENIE Nr 9C/2010. zawarte w dniu 13 kwietnia 2010 r.

Wrocław, dnia 16 sierpnia 2017 r. Poz POROZUMIENIE NR 17

P O R O Z U M I E N I E

P O R O Z U M I E N I E

P O R O Z U M I E N I E

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UMOWA NR... o przyznanie dotacji na realizację przedsięwzięć w zakresie sportu przez klub sportowy, działający na obszarze Gminy Radomin

UMOWA Nr... Wojewodą Mazowieckim, nazwa podmiotu (imię i nazwisko)..., Programie 1 . utworzenie... miejsc opieki nad dziećmi wieku lat w..

Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 Maluch realizowany w roku 2015, moduł II.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO. Wrocław, dnia 19 stycznia 2015 r. Poz. 190 ANEKS NR 2. z dnia 1 września 2014 r.

UMOWA Nr /M1/ Wojewodą Łódzkim, Jolantą Chełmińską, zwanym dalej Organem Dotującym

Przykładowy wzór umowy do wykorzystania według uznania Zlecającego. Umowa Nr...

UMOWA NR. zawarta pomiędzy

Kraków, dnia 23 września 2013 r. Poz. 5605

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WZÓR UMOWA NR... o powierzenie realizacji zadania publicznego pod nazwą:

UMOWA Nr.. /2016. a: GMINĄ reprezentowaną przez Prezydenta/ Burmistrza/Wójta.., zwaną dalej Zleceniobiorcą.

OTWARTY KONKURS OFERT NA FINANSOWE WSPIERANIE ZADAŃ Z ZAKRESU ROZWOJU INSTYTUCJI OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 MALUCH

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

P O R O Z U M I E N I E

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

2 1. Gmina zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania kwoty... (słownie:...) złotych z przeznaczeniem na pokrycie kosztów:...

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1941/2017 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 13 stycznia 2017 r. WZÓR. Umowa Nr.../

1. Przedmiot umowy 2. Termin i sposób wykonania zadania publicznego

UMOWA Nr... Wojewodą Mazowieckim,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 11 sierpnia 2016 r. Poz POROZUMIENIE NR RZ O PARTNERSTWIE W REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA. z dnia 8 sierpnia 2016 r.

OTWARTY KONKURS OFERT NA FINANSOWE WSPIERANIE ZADAŃ Z ZAKRESU ROZWOJU INSTYTUCJI OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 MALUCH

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej Kaszub" p. Sylwia Bandosz

UMOWA Nr NPPDL/II/.../2014 z roku

UMOWA Nr / na udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów realizacji inwestycji

UMOWA o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:... zawarta w dniu roku w Szydłowcu

OTWARTY KONKURS OFERT NA FINANSOWE WSPIERANIE ZADAŃ Z ZAKRESU ROZWOJU INSTYTUCJI OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 MALUCH

ZARZĄDZENIE NR 50/2015 WÓJTA GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 13 kwietnia 2015 r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... w..., pomiędzy

WZÓR UMOWY UMOWA NR. o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą: Prowadzenie Centrum Konserwacji Drewna w Parku Kulturowym Miasto Tkaczy

POPOWO, dn. 22 listopada 2015 r.

Wrocław, dnia 5 października 2015 r. Poz POROZUMIENIE NR 53

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2014

RAMOWY WZÓR UMOWY - podlega modyfikacji, stosownie do realizowanego zadania

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 października 2016 r. Poz POROZUMIENIE. z dnia 26 października 2016 r.

UMOWA NR PMKS.. o wsparcie realizacji zadania publicznego z zakresu sportu w 2014 roku zawarta w dniu w Kędzierzynie-Koźlu między:

zawarta w dniu 2015 r. w Piekoszowie między:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UMOWA NR... W sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu na obszarze Sandomierza. zawarta pomiędzy

UMOWA NR. zawarta w dniu.. w Niepołomicach,

UCHWAŁA NR 219/2016 Zarządu Powiatu w Nowym Dworze Gdańskim z dnia 8 czerwca 2016 r.

Przedmiot umowy. 2 Sposób wykonania zadania

UMOWA (wzór) Zawarta w dniu w Siemianowicach Śląskich pomiędzy: Gminą Siemianowice Śląskie z siedzibą w: Siemianowice Śląskie, ul. Jana Pawła I

na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pod tytułem:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO. Lublin, dnia 20 lutego 2018 r. Poz. 768

UMOWA. zawarta w dniu... pomiędzy: Wojewodą Małopolskim, w imieniu którego działa: Pani Iwona Stąsiek Dyrektor Wydziału Certyfikacji i Budżetu Urzędu

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

dotycząca dofinansowania zadania w ramach PROGRAMU DYSKUSYJNE KLUBY KSIĄŻKI 2016 ze środków finansowych Instytutu Książki

... - Zastępcę Prezydenta Miasta Częstochowy... - Naczelnika Wydziału Zdrowia

P R O J E K T P O R O Z U M I E N I E

UCHWAŁA NR XLIII/488/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 31 marca 2016 r. Poz. 2072

OTWARTY KONKURS OFERT NA FINANSOWE WSPIERANIE ZADAŃ Z ZAKRESU ROZWOJU INSTYTUCJI OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 MALUCH

przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy a Panią/Panem, zamieszkałą/-ym w, legitymującą/-ym się dowodem osobistym nr

UMOWA NR... o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:... zawarta w dniu... w Szczecinku,

Zarządzenie Nr 458 WÓJTA GMINY ZARSZYN z dnia 31 grudnia 2013 roku

UMOWA NR.../Z/16. zawarta w dniu... w Łodzi, pomiędzy

Wzór umowy Część I - zadania inwestycyjne

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UMOWA NR /2016 o wsparcie realizacji zadania publicznego

ZARZĄDZENIE NR 66/2019 PREZYDENTA MIASTA CIECHANÓW

UMOWA. o powierzenie realizacji zadania publicznego pod nazwą. Sprawowanie doraźnej opieki nad bezdomnymi zwierzętami

UMOWA NR o wsparcie. Pomoc społeczna. zawarta w dniu r. w Zielonej Górze. między:

UMOWA NR ZD /2014

Uchwała Nr X/ Rady Miejskiej w Opocznie. z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... w Łodzi, pomiędzy

Projekt umowy dla Wnioskodawców

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr B

[Umowa o finansowaniu projektu]

UMOWA NR o powierzenie. Pomoc społeczna. zawarta w dniu r. w Zielonej Górze

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2015

UMOWA NR NA POWIERZENIE REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO PN..

Ramowy wzór umowy Konkurs WM DLA WM.WSPARCIE WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ JST W WOJEWÓDZTWIE WARMIŃSKO-MAZURSKIM W 2018 ROKU

UMOWA Nr NPPDL/II/.../2015 z roku

UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO pod nazwą zawarta w dniu 2018r. w Mszanie Dolnej

Wrocław, dnia 9 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/196/2017 RADY POWIATU LUBIŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2017 r.

Wszelkie zmiany umowy i oświadczenia składane zgodnie z niniejszą umową wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 15.

Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 Maluch- edycja 2014 (Moduł 2) UMOWA NR.../2014

WZÓR. O REALIZACJĘ INICJATYWY LOKALNEJ polegającej na:

WZÓR UMOWA NR.. na realizację zadania publicznego z zakresu zdrowia publicznego pod nazwą:...

WZÓR MODUŁ 2 (dla gmin) Umowa Nr

UCHWAŁA RADY POWIATU W SIEDLCACH z dnia 24 czerwca 2016 roku

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO Olsztyn, dnia 6 października 2016 r. Poz. 3861 POROZUMIENIE Nr PS-V.5230.30.10.2016 zawarte w dniu 17 czerwca 2016 r. pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim Panem Arturem Chojeckim, zwanym dalej Wojewodą a Gminą Lidzbark Warmiński reprezentowaną przez Wójta Gminy Lidzbark Warmiński Pana Fabiana Andrukajtisa, zwaną dalej Gminą, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Pani Małgorzaty Sobolewskiej. Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 28 marca 1933 r. o grobach i cmentarzach wojennych (Dz. U. Nr 39, poz. 311 z późn. zm.), w związku z 1 ust. 8 Porozumienia 18/14/2016 w sprawie realizacji wspólnego zamówienia oraz zasad rozliczania środków finansowych przekazanych na powyższy cel zawartego dnia 13 kwietnia 2016 r. w Warszawie pomiędzy Radą Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa, reprezentowaną przez Sekretarza Rady OPWiM Pana Andrzeja Krzysztofa Kunerta, zwaną dalej Radą OPWiM a Wojewodą Warmińsko-Mazurskim Panem Arturem Chojeckim, zwanym dalej Wojewodą, Strony niniejszego Porozumienia postanawiają, co następuje: 1. 1. Wojewoda działając w imieniu własnym i Rady OPWiM powierza Gminie a Gmina przyjmuje do realizacji udzielenie zamówienia, rozliczenie oraz nadzór nad wykonaniem zadania polegającego na przeprowadzeniu prac remontowo-konserwacyjnych na cmentarzu jenieckim z I wojny światowej w miejscowości Markajmy gm. Lidzbark Warmiński, obejmujących renowację nagrobków. 2. Rada OPWiM oraz Wojewoda przeznaczają na wykonanie zadania, o którym mowa w ust. 1 kwotę 14.000 zł (słownie: czternaście tysięcy złotych), z tego: 1) wysokość zobowiązania Rady OPWiM na realizację zadania określonego w ust. 1 Porozumienia wynosi 12.000 zł (słownie: dwanaście tysięcy złotych), 2) wysokość zobowiązania Wojewody na realizację zadania określonego w ust. 1 Porozumienia wynosi 2.000 zł (słownie: dwa tysiące złotych). 3. Łączna wysokość środków przewidzianych na realizację przedmiotu Porozumienia (w tym środki własne gminy i inne) jest mniejsza od wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30.000 euro, ustalonej zgodnie z przepisami regulującymi udzielanie zamówień publicznych, co powoduje, że do zawarcia umowy stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 121 ze zm.). W powyższym zakresie Wojewoda udziela Gminie pełnomocnictwa do wyboru wykonawcy robót i zawarcia umowy w imieniu i na rzecz Wojewody oraz Rady OPWiM, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z niniejszego Porozumienia. 4. W celu wykonania zadania określonego w Porozumieniu, gmina zobowiązuje się do zawarcia umowy z wykonawcą prowadzącym działalność gospodarczą, która zawierać będzie: 1) informację o określonej w niniejszym Porozumieniu wysokości maksymalnego zobowiązania Rady OPWiM (brutto) oraz Wojewody (brutto), 2) postanowienia, na mocy których umowa zostanie wykonana do dnia 25 września 2016 r., a Wojewoda oraz Rada OPWiM będą uprawnieni do odstąpienia od umowy jeżeli wykonawca nie zakończył wykonania

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 2 Poz. 3861 umowy w terminach wskazanych w umowie lub wykonywał umowę w sposób sprzeczny z obowiązującymi przepisami, lub w sposób naruszający należny ze względu na przedmiot zamówienia, szacunek i powagę, 3) postanowienia, na mocy których wykonawca uprawniony będzie do wystawienia faktury (rachunku w przypadku przedsiębiorców nie będących aktywnymi płatnikami VAT) po wykonaniu wszystkich prac objętych zamówieniem oraz usunięciu wszelkich usterek stwierdzonych w czasie jego odbioru, 4) postanowienia, na mocy których wykonawca zobowiązany będzie wystawić na Radę OPWiM faktury (rachunki w przypadku przedsiębiorców nie będących aktywnymi płatnikami VAT): a) z opisem zadania zgodnie z ust. 1, b) z terminem płatności 30 dni od dnia wpływu faktury do Rady OPWiM, c) na kwotę wynikającą z zawartej umowy nie wyższą jednak niż wynikającą z maksymalnego zobowiązania Rady OPWiM (brutto), którą określono w ust. 2 pkt 1 niniejszego Porozumienia. 5) postanowienia, na mocy których za datę zapłaty należności wynikających z faktury uważa się datę dokonania przez Radę OPWiM na rzecz wykonawcy polecenia przelewu bankowego. 2. Przekazanie środków finansowych, o których mowa w 1 ust. 2 pkt 1 nastąpi przelewem na rachunek bankowy wskazany przez wykonawcę, po przedłożeniu przez niego do Urzędu Gminy w Lidzbarku Warmińskim faktury wystawionej na Radę OPWiM (NIP 526-105-30-50, ul. Wspólna 2, 00-926 Warszawa), zgodnie ze wskazaniami z 1 ust. 4 pkt 4. 3. 1. Przekazanie środków finansowych, o których mowa w 1 ust. 2 pkt 2 nastąpi przelewem na rachunek Urzędu Gminy w Lidzbarku Warmińskim w banku: BGŻ BNP PARIBAS 98 2030 0045 1110 0000 0407 3020, w terminie 45 dni od daty podpisania niniejszego Porozumienia. 2. Gmina jest zobowiązana do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej z wyszczególnieniem środków otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 330 ze zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. 3. Gmina zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Gmina realizowała zadanie. 4. 1. Środki finansowe określone w 1 ust. 2 pkt 2 Porozumienia, wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem, pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlegają niezwłocznemu zwrotowi, nie później niż 15 dni od określonego w Porozumieniu dnia wykonania zadania, na rachunek bankowy Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze 61 1010 1397 0032 9013 9135 0000. 2. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 1, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000. 3. Od kwoty dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem, pobranej nienależnie lub nadmiernej wysokości naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, zgodnie z przepisami ustawy o finansach publicznych, i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie o numerze: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000. 5. 1. Wojewoda ani Rada OPWiM nie będą finansowali zobowiązań innych niż określono w Porozumieniu, zaciągniętych niezgodnie z obowiązującymi przepisami lub postanowieniami niniejszego Porozumienia, w szczególności w wysokości wyższej niż określono w Porozumieniu. 2. W przypadku niedotrzymania obowiązków określonych w niniejszym Porozumieniu Strona Porozumienia odpowiedzialna za powstanie roszczeń wykonawców pokrywa wszelkie związane z tym wydatki. 3. Gmina zobowiązuje się przedstawić (doręczyć) pisemne sprawozdanie z wykonania zadania pod względem merytorycznym oraz rozliczenie pod względem rzeczowym środków finansowych, o których mowa w 1 ust. 2, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Porozumienia, w terminie nie dłuższym niż 7 dni od dnia otrzymania faktury od wykonawcy wystawionej na Radę OPWiM, nie później jednak niż do dnia 5 października 2016 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 3 Poz. 3861 4. Do sprawozdania z wykonania zadania Gmina dołączy: 1) oryginał faktury wystawionej przez wykonawcę na Radę OPWiM, stosownie opisanej i poświadczonej pod względem merytorycznym przez Gminę, z terminem płatności 30 dni od dnia wpływu faktury do Rady OPWiM, 2) kserokopie faktur, które zostały opłacone w całości lub w części z dotacji Wojewody, stosownie opisane i poświadczone pod względem merytorycznym przez Gminę wraz z dokumentem potwierdzającym zapłatę, 3) protokół odbioru prac, 4) umowę z wykonawcą oraz pisemne zgłoszenie o zakończeniu prac jeśli taki zapis zawarty był w umowie, 5) dokumentację fotograficzną ilustrującą prawidłowe wykonanie zadania, w szczególności treść napisów znajdujących się na wyremontowanych obiektach (opis: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia), 6) zestawienie ofert wraz z kopiami ofert złożonych w związku z realizacją zadania, 7) oświadczenie o wykorzystaniu dotacji zgodne z przeznaczeniem, 8) inne dokumenty związane z wykorzystaniem przyznanej dotacji. 5. W przypadku niezłożenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 3, Wojewoda wzywa Gminę do jego złożenia. 6. Niezastosowanie się do wezwania jest podstawą do odstąpienia od Porozumienia przez Wojewodę oraz wszczęcia postępowania w sprawie zwrotu dotacji. 7. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 3 Gmina sporządzi w 3 egzemplarzach, z czego 2 egzemplarze dla Wojewody (1 egzemplarz z oryginałem faktury wystawionej przez wykonawcę na Radę OPWiM zostanie przekazany za pośrednictwem Wojewody do Rady OPWiM), 1 egzemplarz dla Gminy. 6. 1. Wojewoda sprawuje kontrolę prawidłowości wykonania zadania przez Gminę, w tym wydatkowania dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu, na zasadach i w trybie określonym w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. z 2011 nr 185, poz. 1092). 2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Wojewodę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania. Gmina na żądanie kontrolującego jest zobowiązana dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Wojewodę zarówno w siedzibie Gminy, jak i w miejscu realizacji zadania. 4. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Wojewoda poinformuje Gminę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie. 5. Gmina jest zobowiązana do wykonania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 4 i powiadomienia o tym Wojewodę we wskazanym przez niego terminie. 6. Kontrola wykonywana jest również przez zatwierdzenie sprawozdania z realizacji przedmiotu Porozumienia. 7. Zmiana Porozumienia wymaga dla swej ważności formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8. W zakresie nieuregulowanym niniejszym Porozumieniem stosuje się przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.). 9. Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania i podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko-Mazurskiego. 10. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wójt Fabian Andrukajtis Wojewoda Warmińsko-Mazurski Artur Chojecki Skarbnik Gminy Małgorzata Sobolewska

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 4 Poz. 3861 Załącznik Pieczęć urzędu miasta/gminy Województwo: WARMIŃSKO-MAZURSKIE ROZLICZENIE środków finansowych z Rady Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa oraz z budżetu Wojewody Warmińsko-Mazurskiego przekazanych na wykonanie prac remontowych na obiektach cmentarnictwa wojennego w 2016 roku Porozumienie nr. z dnia...., zawarte pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Miastem/Gminą........., zmienione porozumieniem nr z dnia.. 1. Miejscowość, w której znajduje się obiekt:......... 2. Adres, ulica bądź wskazanie lokalizacji obiektu:........... 2. Rodzaj obiektu, przynależność do armii (cmentarz, kwatera, mogiła; I, II wojna światowa, inny okres; Wojsko Polskie, Armia Radziecka, armia rosyjska, armia niemiecka, ludność cywilna, inne) * :...... 3. Opis zrealizowanych prac:.................... * wpisać odpowiednio

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 5 Poz. 3861 4. Wykonawca prac:...... 5. Termin realizacji zadania:...... 6. Wykaz dokumentów rozliczeniowych: Lp. Nr rachunku/faktury Data rachunku/ faktury Nazwa wydatku Kwota w tym: z dotacji Rady OPWiM z dotacji Wojewody 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. środki własne gminy 7. Wysokość dofinansowania i wydatki związane z realizacją zadania: Środki finansowe ogółem (2+3+4) w tym: z budżetu Rady OPWiM z budżetu Wojewody środki własne Gminy wydatki pokryte z dotacji Rady OPWiM Wydatki związane z realizacją zadania środki niewykorzystane (2-5) *) wydatki pokryte z dotacji Wojewody pozostało do zwrotu (3-7) **) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *) Proszę o wskazanie przyczyny niewykorzystania w pełnej wysokości dotacji przyznanej przez Radę OPWiM: **) Proszę o wskazanie przyczyny zwrotu dotacji przekazanej przez Wojewodę Warmińsko-Mazurskiego: 8. Dokumenty rozliczeniowe zostały uwierzytelnione (właściwe podkreślić): TAK/NIE

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 6 Poz. 3861 9. Przeprowadzono postępowanie o zamówieniach publicznych (właściwe podkreślić): TAK/NIE Określić tryb zamówienia publicznego...... (podpis i pieczęć) Sporządził:... (imię i nazwisko) Tel.:... E-mail:... Załączniki: 1. oryginał faktury wystawionej przez wykonawcę na Radę OPWiM, stosownie opisanej i poświadczonej pod względem merytorycznym przez Gminę, z terminem płatności 30 dni od dnia wpływu faktury do Rady OPWiM, 2. kserokopie faktur, które zostały opłacone w całości lub w części z dotacji Wojewody, stosownie opisane i poświadczone pod względem merytorycznym przez Gminę wraz z dokumentem potwierdzającym zapłatę, 3. protokół odbioru prac, 4. umowa z wykonawcą oraz pisemne zgłoszenie o zakończeniu prac jeśli taki zapis zawarty był w umowie, 5. dokumentacja fotograficzna ilustrująca prawidłowe wykonanie zadania, w szczególności treść napisów znajdujących się na wyremontowanych obiektach (opis: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia), 6. zestawienie ofert wraz z kopiami ofert złożonych w związku z realizacją zadania wymienionego w 1 ust. 3, a w przypadku zadania wymienionego w 1 ust. 4 oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię protokołu postępowania o zamówienie publiczne wraz z załącznikami, 7. oświadczenie o wykorzystaniu dotacji zgodne z przeznaczeniem, 8. inne dokumenty związane z wykorzystaniem przyznanej dotacji wymienić i załączyć).... Uwaga: w przypadku braku któregokolwiek z ww. załączników proszę o dołączenie wyjaśnień.

Dziennik Urzędowy Województwa Warmińsko-Mazurskiego 7 Poz. 3861 Pieczęć urzędu miasta/gminy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dotacja celowa przyznana przez Radę Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa oraz Wojewodę Warmińsko-Mazurskiego na realizację w 2016 r. zadania określonego w Porozumieniu Nr....... zawartym w dniu..., została wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem oraz rozliczona. Niewykorzystane środki finansowe z budżetu Wojewody w kwocie. zł zwrócono na rachunek Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego, tj. zgodnie z art. 168 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885, ze zm.)....... (miejscowość i data)..... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej)