FORMULARZ REKRUTACYJNY

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU Senior pod ochroną usługi opiekuńcze dla chorych z otępieniem

Adres zam., ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Gmina: Powiat: Województwo: Kraj - Polska. - miejski (gminy miejskie i miasto powyżej 25 tys.

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY I. DANE PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany jest w ramach RPO WD

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Dom dziennego pobytu w Mokowie opieka i aktywność

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI do projektu pn. Wsparcie w zakresie kosztów bieżących i animacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DDOM PRZY SAMODZIELNYM ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ W HAJNÓWCE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Asystent Osoby z Niepełnosprawnością dla Aglomeracji Jeleniogórskiej realizowany w ramach RPO WD

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA I. Informacje o projekcje. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do projektu Rehabilitacja kardiologiczna u Bonifratrów. Dane uczestniczki/uczestnika: Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA. II. Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Dane uczestnika. Nazwisko: PESEL:. Dane kontaktowe- Oświadczenie o miejscu zamieszkania

Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

Aktywni razem FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU GRANTOWEGO. Tytuł projektu grantowego LGD:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Miejsce Aktywnych Mieszkańców, nr POWR /17

Kobieta Mężczyzna. Brak (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1)

Deklaracja uczestnictwa w projekcie z g ł o s z e n i e KlubSenioraJastków DZIAŁANIE USŁUGI SPOŁECZNE I ZDROWOTNE

1. Dane uczestnika. 2. Dane kontaktowe uczestnika

FORMULARZ ZGŁOSZENIA. Projekt Aktywna młodzież na opolskim rynku pracy, nr projektu POWR K05/18

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Zobacz perspektywy zawodowe z POWEREM nr wniosku WND-POWER /17. Informacje wypełniane przez Beneficjenta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

Dane uczestnika projektu RPO WŁ

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Projekt współfinasowany ze środków Unii Europejskiej w ramach RPO WD

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

ROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X.

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia Koordynator projektu Lider) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Aktywizacja NEET w Powiecie Pyrzyckim

Dane uczestnika. Dane kontaktowe uczestnika

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OPIEKUN. pn. Wsparcie opiekunów nieformalnych osób niesamodzielnych w subregionie tarnowskim

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

KARTA ZGŁOSZENIOWA KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE i PRACA to się opłaca!

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Z POWER-em w przyszłość! nr POWR /17

FORMULARZ / DEKLARACJA udziału w projekcie pt. Kompetencje cyfrowe kluczem do sukcesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Profesjonalne usługi społeczne dla Osoby z Niepełnosprawnością realizowany w ramach RPO WD

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany jest w ramach RPO WD

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Fundusz Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt Profesjonalne usługi społeczne dla Osoby z Niepełnosprawnością realizowany w ramach RPO WD

Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

do projektu Skok Po Sukces

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata

Ankieta zgłoszeniowa do projektu Fryzjer profesjonalista klucz do pracy dla młodych NEET z woj. śląskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy WYPEŁNIA KANDYDAT/-KA NA UCZESTNIKA/-CZKĘ PROJEKTU TAK. brak.

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany w ramach RPO WD

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Rozwój kształcenia zawodowego w Powiecie Wołowskim nr RPDS /17

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Ankieta zgłoszeniowa do projektu Z najnowszymi trendami fryzjerstwa na Ty! Szkolenia zawodowe dla rozwoju kariery w branży fryzjerskiej

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY. CZĘŚĆ A wypełnia osoba zgłaszająca chęć udziału w projekcie 1. Dane projektu: 9.3. Rozwój usług zdrowotnych i społecznych

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Kompleksowe wsparcie społeczno-zawodowe osób z Nowego Sącza oraz powiatów nowosądeckiego i limanowskiego FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Kompleksowe wsparcie społeczno-zawodowe osób z Nowego Sącza oraz powiatów nowosądeckiego i limanowskiego realizowanego przez Fundację Instytut Myśli Innowacyjnej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego IX Oś Priorytetowa Region spójny społecznie Działanie 9.1. Aktywna integracja Poddziałanie 9.1.2. Aktywna integracja projekty konkursowe Nr projektu: RPMP.09.01.02-12-0288/17 Wypełnia pracownik Biura Projektu: Wpłynęło dnia:... Wpłynęło godzina:.. Podpis:.. Suma pkt. :... I. Dane podstawowe DANE OSOBOWE Kraj: Imię/Imiona: Nazwisko: Data urodzenia Płeć: Kobieta Mężczyzna PESEL: Wiek w chwili przystąpienia do projektu: DANE KONTAKTOWE Województwo: Powiat: Gmina: Kod Pocztowy: Miejscowość: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Strona 1 z 5

II. Status kandydata/kandydatki w chwili przystąpienia do projektu: (Proszę zaznaczyć znakiem x poprawną odpowiedź) (należy spełnić i zaznaczyć co najmniej jedną przesłankę z wymienionych poniżej) Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym 1 osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem przez pomoc społeczną, tj. spełniające co najmniej jeden z warunków określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej; osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich; osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. 1991 Nr 95 poz. 425 z późn. zm.); osoby z niepełnosprawnością; rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością; osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; osoby niesamodzielne ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan zdrowia; osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań; osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 2 (+ 10 pkt). 1 Definicja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym zgodna z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020 2 Osoba, która na dzień składania dokumentów rekrutacyjnych, co najmniej raz skorzystała z Programu Operacyjnego Pomoc Żywieniowa Strona 2 z 5

Osoba z niepełnosprawnościami 3 : Stopień niepełnosprawności: Rodzaj niepełnosprawności: Osoba doświadczająca wielokrotnego wykluczenia społecznego 5 : Osoba zagrożona ubóstwem/wykluczeniem społecznym w związku z rewitalizacją obszarów zdegradowanych: Miejsce zamieszkania na terenie powiatu: Lekki Umiarkowany Znaczący dotyczy Fizyczna Sensoryczna Inne dotyczy (+ 10 pkt) limanowskiego nowosądeckiego m. Nowy Sącz Sprzężona 4 Intelektualna Zaburzenia psychiczne 3 W świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego, tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 4 Występowanie dwóch lub więcej niepełnosprawności. 5 Osoba, która doświadczyła wykluczenia z więcej niż jednej przesłanki wynikającej z definicji osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym. Osoba zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym - osoba korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z Ustawą o pomocy społecznej z 12.03.2004 roku lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniających co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 Ustawy. Strona 3 z 5

Wykształcenie: Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: ISCED 0 Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia) ISCED 1 Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 3 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 4 Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 5 8 Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy w tym długotrwale bezrobotna: dla osób do 25 roku życia - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, 25 lat i więcej - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy, Określony profil pomocy: I 6 II 7 III 8 osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy w tym długotrwale bezrobotna: dla osób do 25 roku życia - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, 25 lat i więcej - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy osoba bierna zawodowo w tym: nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu, uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne Osoba pracująca 6 Profil pomocy I - dla osób aktywnych, gotowych od razu do podjęcia zatrudnienia. Realizacja IPD w tym profilu nie powinna przekroczyć 180 dni. 7 Profil pomocy II - dla osób wymagających intensywnego wsparcia ze strony urzędu w celu znalezienia zatrudnienia. Realizacja IPD w tym profilu nie powinna przekroczyć 540 dni. 8 Profil pomocy III - dla osób oddalonych od rynku pracy, wymagających szczególnego wsparcia ze strony urzędu i innych instytucji rynku pracy. Realizacja IPD w tym profilu nie powinna przekroczyć 720 dni. Strona 4 z 5

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej): w tym: Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu formularza zgłoszeniowego zobowiązuję się informować w ciągu 7 dni... /data/...... /czytelny podpis Kandydata/ Wypełnia pracownik Biura Projektu: Data rozpoczęcia udziału w projekcie (udział w pierwszej formie wsparcia):.... Strona 5 z 5