UCHWAŁA NR XIII/90/15 RADY MIEJSKIEJ W ZWIERZYŃCU. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/90/15 RADY MIEJSKIEJ W ZWIERZYŃCU z dnia 29 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy podatkowych w zakresie podatku od nieruchomości podatku rolnego i podatku leśnego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) Rada Miejska uchwala co następuje: 1. Określa się wzory formularzy w zakresie: 1) podatku od nieruchomości: a) wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości IN-1 stanowiący załącznik nr 1 do uchwały b) wzór deklaracji na podatek od nieruchomości DN-1 stanowiący załącznik nr 2 do uchwały 2) podatku rolnego: a) wzór informacji w sprawie podatku rolnego IR-1 stanowiący załącznik nr 3 do uchwały b) wzór deklaracji na podatek rolny DR-1 stanowiący załącznik nr 4 do uchwały 3) podatku leśnego: a) wzór informacji w sprawie podatku leśnego IL-1 stanowiący załącznik nr 5 do uchwały b) wzór deklaracji na podatek leśny DL-1 stanowiący załącznik nr 6 do uchwały 2. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc uchwała Nr XX/131/11 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 10 listopada 2011 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych w zakresie podatku od nieruchomości rolnego i leśnego (Dz. Urz. Woj. Lub. Nr 212 poz.3458). 3. Wykonanie uchwały zleca się Burmistrzowi Zwierzyńca. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia nie wcześniej jednak niż z dniem 1 stycznia 2016 r. Przewodnicząca Rady Miejskiej Urszula Kolman Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1) 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) IN-1 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz.849 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec 4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. powstanie zmiana lub wygaśniecie obowiązku podatkowego 2. korekta informacji od dnia... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię drugie imię Pola 8 należy wypełnić w przypadku gdy PESEL nie został nadany. 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. Położenie nieruchomości (adres): 21. E.2. Działki ewidencyjne: 22. E.3. Nr księgi wieczystej: 23. E.4. Data nabycia lub zmiany: 24. IN-1 1/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2 ) 3. Grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji i położone na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 4. Pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 25. 26. 27. 28. Podstawa opodatkowania w m2 (ha) ha F.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Podstawa opodatkowania w 1. Mieszkalne - ogółe9. w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 31. 30. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 34. 32. 33. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 35. w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 37. 36. 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń 38. w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 40. 39. 5. Pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 41. w tym kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 43. 42. F.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI Budowle wykorzystywane bezpośrednio do wytwarzania energii cieplnej i przewodów sieci rozdzielczej ciepła od budowli związanych z poborem wody rurociągów i sieci rozdzielczych wody od budowli służących do odprowadzania i oczyszczania ścieków Budowle pozostałe 44. 45. Podstawa opodatkowania w pełnych złotych 3) zł zł IN-1 2/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej b) położone na gruntach gospodarstw rolnych służące wyłącznie działalności rolniczej c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Grunty (powierzchnia w ) Budynki lub ich części (powierzchnia użytkowa w ) 46 Budowle (wartość w zł) Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji zgodnie z przepisami o ochronie zabytków z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki użytki ekologiczne grunty zadrzewione i zakrzewione z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 47. 48. 49. Inne zwolnienia (wpisać zwolnienie i podstawę prawną): 50. 51. 52... H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 53. Imię 54. Nazwisko 55. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 56. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 4) - - I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 57. Uwagi organu podatkowego 58. Data (dzień - miesiąc - rok) 59. Podpis przyjmującego formularz - - 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Podstawy opodatkowania zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 4) Niepotrzebne skreślić. IN-1(2) 3/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1i 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) DN-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 2 do uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskie w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz.849 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Deklaracja roczna 2. Korekta deklaracji rocznej od (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 12. Imię ojca 13. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta DN-1 1/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWALANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU 24 E.1. Położenie nieruchomości (adres): 25 E.2. Działki ewidencyjne: 26 E.3. Nr księgi wieczystej: 27 E.4. Data nabycia lub zmiany: F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1. GRUNTY Wysczególnienie Podstawa opodatkowania w (ha) Miesiące (od do) Stawka podatku zł gr Kwota podatku (bez zaokrągleń) zł gr 1. Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 28..... 29.. 30.. 31 zł gr zł gr 2. Grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2) 32.... ha. ha ha 33.. 34. 35 3. Grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji i położone na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym 4. Pozostałe obejmującym grunty w tym wyłącznie zajęte na te prowadzenie rodzaje zabudowy odpłatnej jeżeli statutowej od dnia wejścia działalności w życie pożytku tego publicznego planu w odniesieniu przez organizacje do tych pożytku gruntów upłynął okres publicznego 4 lat a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego F.2 BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 3) Wyszczególnienie a) pomieszczenia o wysokości powyżej 220 m 36.... 40...... Podstawa opodatkowania w (ha) 44. 37.. 41.. Miesiące (od do) 45..... 38.... 42. 46 Stawka podatku zł gr... 39. 43. Kwota podatku (bez zaokrągleń) zł gr 47. 1) budynki mieszkalne b) pomieszczenia o wysokości od 140 m do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 48... 49....... 50.... 51. DN-1 2/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 2)związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej a) pomieszczenia o wysokości powyżej 220 m b) pomieszczenia o wysokości od 140m do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 52. 56. 53....... 57...... 54.. 58. 55. 59. 3) zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym a) pomieszczenia o wysokości powyżej 220 m b) pomieszczenia o wysokości od 140m do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 60. 64... 61....... 65..... 62. 66.. 63. 67. 4) związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń a) pomieszczenia o wysokości powyżej 220 m b) pomieszczenia o wysokości od 140m do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 68. 72... 69....... 73..... 70.. 74.. 71. 75. 5)pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego a) pomieszczenia o wysokości powyżej 220 m b) pomieszczenia o wysokości od 140m do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) 76. 80... 77...... 81..... 78.... 82.... 79. 83... F.3. BUDOWLE Podstawa opodatkowania w pełnych złotych Miesiące (od do) Stawka podatku zł gr Kwota podatku zł gr 1. wykorzystywane bezpośrednio do wytwarzania energii cieplnej i przewodów sieci rozdzielczej ciepła od budowli związanych z poborem wody rurociągów i sieci rozdzielczych wody od budowli służących do odprowadzania i oczyszczania ścieków 84. zł zł.....zł zł 85...... 86... 87. 88. zł 89... 90. 91. 2. pozostałe.....zł zł....... DN-1 3/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 7

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 4) 92. zł H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 93. Należy uzupełnić brakujące dane: 1) Zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art.7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 2) Zwolnienie z podatku od nieruchomości na podstawie art.1b ustawy o podatkach i opłatach lokalnych (wynikające z innych ustaw): Nazwa aktu prawnego :..- art. ust. pkt.. Wyszczególnienie Podstawa prawna zwolnienia z podatku od nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane) 94. 1) Art. 7 ust...pkt 95 Podstawa opodatkowania Grunty 2) Art. 1b ust.pkt 96. 1) Art. 7 ust...pkt 97. 2) Art. 1b ust.pkt 98. 1) Art. 7 ust...pkt 99. Budynki lub ich części 2) Art. 1b ust.pkt 100. 1) Art. 7 ust....pkt 101. 2) Art. 1b ust...pkt 102. 1) Art. 7 ust...pkt 103. Budowle 2) Art. 1b ust.pkt 104. 1) Art. 7 ust...pkt 105. 2) Art. 1b ust.pkt I. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 106. Imię 107. Nazwisko 108. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 109. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika DN-1 4/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 8

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 110. Uwagi organu podatkowego 111. Data (dzień - miesiąc - rok) 112. Podpis przyjmującego formularz Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.). POUCZENIE: Osoby prawne jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe są obowiązane wpłacać obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości bez wezwania na rachunek budżetu gminy w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminie do dnia 15 każdego miesiąca a za styczeń do dnia 31 stycznia. 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne piwnice sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz części kondygnacji o wysokości w świetle od 140 m do 220 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50 % a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 140 m powierzchnię tę pomija się. BUDYNEK obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego który jest trwale związany z gruntem wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundament i dach 4) Podstawy opodatkowania i kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych). DN-1 5/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 9

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1) 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) IR-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 3 do uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz.1381 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. powstanie zmiana lub wygaśniecie obowiązku podatkowego 2. korekta informacji od dnia... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię drugie imię Pola 8 należy wypełnić w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta IR-1 1/4 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 10

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. Położenie nieruchomości (adres): 21. E.2. Działki ewidencyjne: 22. E.3. Nr księgi wieczystej: 23. E.4. Data nabycia lub zmiany: 24. F. POWIERZCHNIA GRUNTÓW WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW 25. ha G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 2) G.1. GRUNTY ORNE Klasa użytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb w ha 26. G.2. ŁĄKI I PASTWISKA 27. 28. Klasa użytków rolnych I II III IV w ha G.3. SADY 32. 33. Klasa użytków rolnych I II III IIIa IIIb IV IVa IVb w ha 36. 37. 38. G.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem 29. 34. 39. 30. 40. 35. 31. 41. w ha 42. G.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb w ha 43. G.6. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI w ha G.7. ROWY w ha 44. 45. G.8. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE w ha 46. G.9. UŻYTKI ROLNE dla których nie można ustalić przelicznika na podstawie ustawy o podatku rolnym w ha 47. IR-1 2/4 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 11

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V VI i VIz 48. Rodzaj i klasa gruntów............ gruntów w ha fizycznych 2) 49............ Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych 50. 51. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich 52. 53. Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha: - będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nabyte w drodze umowy sprzedaży - będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste - wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa objęte w trwałe zagospodarowanie W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 56. Ulga 75% 50% 54.......... Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków 57. 58. 55.......... W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 59. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 60. 61. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 62. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych na których zaprzestano produkcji rolnej 63. 64. Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne 65. 66. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami 67. 68. Inne zwolnienia: 69. 70.............. (wpisać zwolnienie i podstawę prawną) I. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 71. Art.13b ust.1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13c ust.1 - ulga z tytułu wprowadzenia stanu klęski żywiołowej 73. Inne ulgi: tak nie 72. Ulga 60% 30% tak nie 74................ (wpisać rodzaj ulgi i podstawę prawną) IR-1 3/4 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 12

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 75. Imię 76. Nazwisko 77. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 78. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3 ) K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 79. Uwagi organu podatkowego 80. Data (dzień - miesiąc - rok) 81. Podpis przyjmującego formularz 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. IR-1 4/4 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 13

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1) 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) DR-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 4 do uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz.1381 z późn. zm.). Składający: Termin składania: Miejsce składania: Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od (miesiąc - rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 12. Imię ojca 13. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta DR-1 1/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 14

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU 24 E.1. Adres nieruchomości: 25 E.2. Działki ewidencyjne: 26 E.3. Nr księgi wieczystej: 27 E.4. Data nabycia lub zmiany: F. gruntów wynikająca z ewidencji gruntów i budynków 28. ha E. G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Klasa w ha 2) Przelicznik w ha przeliczeniowych 2) a b c G.1. GRUNTY ORNE I II IIIa IIIb IVa IVb 29. 31. 33. 35. 37. 39. 165 150 140 115 090 065 30. 32. 34. 36. 38. 40. G.2. ŁĄKI I PASTWISKA I II III IV 41. 43. 45. 47. 145 125 105 060 42. 44. 46. 48. G.3. SADY I II III IIIa IIIb IV IVa IVb 49. 51. 53. 55. 57. 59. 145 165 125 150 105 140 115 060 090 065 50. 52. 54. 56. 58. 60. DR-1 2/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 15

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. G.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem 61. 10 G.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb 63. 59. 020 G.6. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI 65. 020 G.7. ROWY 67. 020 62. 64. 66. 68. G.8. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE 69. 10 G.9. UŻYTKI ROLNE dla których nie można ustalic przelicznika na podstawie ustawy o podatku rolnym 70. 71. 10 72. G.10. Razem: 73. w ha: 74. w ha przeliczeniowych: H. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH Tytuł prawny zwolnienia Rodzaj i klasa gruntów Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V VI i VIz 75. 76 gruntów w ha fizycznych 2) Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych 77. 78. Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty położone w pasie drogi granicznej 79. 80. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha: - będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nabyte w drodze umowy sprzedaży - będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste - wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa objęte w trwałe zagospodarowanie 81. 82. 83. 84. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 85. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków 86. 87. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 88. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 89. 90. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) 91.. Ulga 75% 50% DR-1 3/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 16

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych na których zaprzestano produkcji rolnej 92. 93. Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne 94. 95. Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę 96.. 97. Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach 98. 99. Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami 100.. 101. Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych którzy: a) osiągnęli wiek emerytalny b) są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności d) są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji Art.12 ust.1 pkt 13 - grunty położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego z wyjątkiem będących w posiadaniu podmiotów innych niż działkowcy lub stowarzyszenia ogrodowe w rozumieniu ustawy dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych 102. 103. 104. 105. Art.12 ust.2 pkt 1 uczelnie z wyjątkiem gruntów przekazanych w posiadanie podmiotom innym niż uczelnie Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową Art.12 ust.2 pkt 3 - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w odniesieniu do gruntów które są niezbędne do realizacji zadań o których mowa w art.2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk Art.12 ust.2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. Art.12 ust.2 pkt 5 - instytuty badawcze 114. 115. Art.12 ust.2 pkt 5a - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych 116. 117. Inne zwolnienia: 118. 119.............. (wpisać zwolnienie i podstwę prawną) I. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 120.. Art.13b ust.1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13c ust.1 - ulga z tytułu wprowadzenia stanu klęski żywiołowej 122. Inne ulgi: tak nie 121. Ulga 60% 30% tak nie............. (wpisać rodzaj ulgi i podstwę prawną) 123. (wpisać wysokość ulgi) J. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH DR-1 4/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 17

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnię z poz.74. Stawka podatku 124. 125. zł gr Kwota podatku (w pełnych złotych) 3) 126. zł K. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 127. w ha 128. Stawka podatku 129. Kwota podatku (w pełnych złotych) 3) zł gr zł L. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 130. Imię 131. Nazwisko 132. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 133. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 4) Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 134. Uwagi organu podatkowego 135. Data (dzień - miesiąc - rok) 136. Podpis przyjmującego formularz POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.). Osoby prawne jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe są obowiązane wpłacać obliczony w deklaracji podatek rolny bez wezwania na rachunek budżetu gminy w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminie do dnia 15 marca 15 maja 15 września i 15 listopada. 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 4) Niepotrzebne skreślić. DR-1 5/5 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 18

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1) 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) IL-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 5 do uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. powstanie zmiana lub wygaśniecie obowiązku podatkowego 2. korekta informacji od dnia... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię drugie imię Pole 8 wypełnia osoba w przypadku gdy numer PESEL nie zostal nadany 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. Położenie lasu (adres): 21. E.2. Działki ewidencyjne: 22. E.3. Nr księgi wieczystej: 23. E.4. Data nabycia lub zmiany: 24. IL-1 1/2 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 19

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 25. 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 26. 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 27. w ha z dokładnością do 1 2) G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Tytuł prawny zwolnienia 28. w ha ( z dokładnością do 1 ) Art. 7 ust.1 pkt 1 lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat: Inne zwolnienia: (wpisać zwolnienie i jego podstawę)... 29. H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 30. Imię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. Data (dzień - miesiąc - rok) 36. Podpis przyjmującego formularz 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. IL-1 2/2 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 20

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) DL-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 6 do uchwały nr XIII/90/15 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 29.10.2015 r.. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Zwierzyńca ul. Rynek 1 22-470 Zwierzyniec 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Posiadacz Posiadacz samoistny Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Współposiadacz Współposiadacz samoistny Współużytkownik wieczysty D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikator REGON* Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 12. Imię ojca 13. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta DL-1 1/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 21

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU 24 E.1. Położenie lasu (adres): 25 E.2. Działki ewidencyjne: 26 E.3. Nr księgi wieczystej: 27 E.4. Data nabycia lub zmiany: F. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych 1. Lasy 28. w ha z dokładnością do 1 2) 29. Miesiące (od do) Stawka podatku zł gr 30. 31. Kwota podatku zł gr..... 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody.. 32.... 33. 34.... 35... 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 36.... 37. 38.... 39... G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 3) 40. zł H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Tytuł prawny zwolnienia Art. 7 ust.1 pkt 1 lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat: 1) lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2) lasy pozostałe 41. w ha ( z dokładnością do 1 ) Art. 7 ust.1 pkt 2 lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 42. Art. 7 ust.1 pkt 3 użytki ekologiczne 43. Art. 7 ust.2 pkt 1 uczelnie 44. Art. 7 ust.2 pkt 2 publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem 45. oświaty oraz prowadzące je organy w zakresie lasów zajętych na działalność oświatową Art. 7 ust.2 pkt 3 placówki naukowe Polskiej Akademii Nauk 46. Art. 7 ust.2 pkt 4 prowadzących zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie lasów wymienionych w decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej lub zgłoszonych wojewodzie zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyłączeniem lasów które znajdują się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakład pracy chronionej lub zakład aktywności zawodowej Art. 7 ust.2 pkt 5 instytuty badawcze 47. 48. DL-1 2/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 22

Art. 7 ust.2 pkt 6 przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo - rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych. Inne zwolnienia... 49. 50.... (wpisać zwolnienie i jego podstawę) I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 51.. Imię 52.Nazwisko 53. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 54. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 4) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 55. Uwagi organu podatkowego 56. Data (dzień - miesiąc - rok) 57. Podpis przyjmującego formularz POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.). Osoby prawne jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe są obowiązane wpłacać obliczony w deklaracji podatek leśny bez wezwania na rachunek budżetu gminy w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminie do dnia 15 każdego miesiąca. 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 4) Niepotrzebne skreślić. DL-1 3/3 Id: 1B305D7C-7A45-4148-8C5A-BBA88A885E70. Podpisany Strona 23