Załącnik nr 2 WZÓR SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395 Pucenie c d spsbu wypełniania sprawdania: Sprawdanie należy wypełnić wyłącnie w białych pustych plach, gdnie instrukcjami umiesnymi pry pscególnych plach ra w prypisach. W prypadku pól, które nie dtycą daneg sprawdania, należy wpisać nie dtycy lub prekreślić ple. Zanacenie *, np. Cęściwe* / Kńcwe*, naca, że należy skreślić niewłaściwą dpwiedź i pstawi prawidłwą. Prykład: Cęściwe* / Kńcwe*. Rdaj sprawdania Cęściwe* / Kńcwe* Okres, a jaki jest składane sprawdanie Tytuł adania publicneg Nawa Zlecenibircy(-ców Data awarcia umwy Numer umwy, ile stał nadany 1
Cęść I. Sprawdanie merytrycne 1. Infrmacja, cy akładany(-ne cel(e realiacji adania publicneg stał(y siągnięty(-te w wymiare kreślnym w cęści IV pkt 4 ferty. Jeżeli nie, należy wskaać dlaceg. 2. Opis siągniętych reultatów wra licbwym kreśleniem skali diałań realiwanych w ramach adania (należy pisać siągnięte reultaty adania publicneg i spsób, w jaki stały mierne; należy wskaać reultaty trwałe ra w jakim stpniu realiacja adania prycyniła się d siągnięcia jeg celu 3. Scegółwy pis wyknania pscególnych diałań (pis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanych diałaniach gdnie umwą, uwględnieniem stpnia ra skali ich wyknania, a także wyjaśnić ewentualne dstępstwa w ich realiacji; w pisie należy predstawić również infrmację aangażwanym wkładie sbwym i wkładie recwym w realiację diałań; w prypadku realiacji diałania pre pdmit niebędący strną umwy 1 należy t wyraźnie wskaać w pisie teg diałania 4. Opis, w jaki spsób dfinanswanie dtacji inwestycji wiąanych realiacją adania wpłynęł na jeg wyknanie 2 1 Dtycy pdlecenia realiacji adania, którym mwa w art. 16 ust. 4 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. diałalnści pżytku publicneg i wlntariacie. 2 Wypełnić jedynie w prypadku, gdy dtacja była prekaana na dfinanswanie inwestycji. 2
3
Cęść II. Sprawdanie wyknania wydatków 1. Rlic enie wyda tków w rku. Kategria kstu Rdaj kstów Ksty gdnie umwą (w ł kst całkwity dtacji wkładu sbweg 4 Faktycnie pniesine wydatki (w ł wkładu recwe-g 5, 6 całkwite wydatki dtacji 7 innych śrdków finanswych 3 wkładu sbweg 4 wkładu 5, 6 recweg I K s t y 4 Wkładem sbwym są praca spłecna cłnków i świadcenia wlntariusy aangażwane w realiację adania publicneg. 5 Wypełnić jedynie w prypadku, gdy umwa bwiąywała d wykaania wkładu recweg. 6 Wkładem recwym są np. nieruchmści, śrdki transprtu, masyny, urądenia. Zasbem recwym mże być również asób udstępniny, wględnie usługa świadcna na rec tej rganiacji pre inny pdmit niedpłatnie (np. usługa transprtwa, htelwa, pligraficna itp. wykrystana w realiacji adania publicneg. 7 Należy uwględnić także śrdki finanswe pchdące dsetek bankwych d dtacji ra innych prychdów (np. e spredaży twarów lub usług wytwrnych lub świadcnych w ramach realiacji adania publicneg. 4
m e r y t r y c n e Nr p. Ksty p strnie:.: (nawa lecenibircy Raem: II K s t y b s ł 5
u g i a d a n i a p u b l i c n e g, w t y m k s t y 6
a d m i n i s t r a c y j n e Nr p. Ksty p strnie:.: (nawa lecenibircy III Ksty pscególnych leceni- : (nawa lecenibircy 1 Raem: 7
birców gółem 8 : 2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania adania publicneg. : (nawa lecenibircy 2 Ogółem: Lp. Źródł finanswania Ksty gdnie umwą Dtacja, w tym dsetki bankwe d dtacji ra inne prychdy gółem: 1 2 1.1 Kwta dtacji ł 1.2 Odsetki bankwe d dtacji 1.3 Inne prychdy Inne śrdki finanswe gółem 9 : (należy sumwać śrdki finanswe wymienine w pkt 2.1 2.4 ł 2.1 Śrdki finanswe własne 9 ł 2.2 Świadcenia pieniężne d dbirców adania publicneg 9 ł 2.3 Śrdki finanswe innych źródeł publicnych 9, 10 ł 8 Dtycy ferty wspólnej. W prypadku więksej licy ferentów istnieje mżliwść ddawania klejnych wiersy. 9 Wypełnić jedynie w prypadku wsparcia realiacji adania publicneg. 10 Na prykład dtacje budżetu państwa lub budżetu jednstki samrądu terytrialneg, fundusy celwych, śrdki fundusy strukturalnych. 8
Nawa(-wy rganu(-nów administracji publicnej lub jednstki(-tek sektra finansów publicnych, który(-ra,-re prekaał(a, y śrdki finanswe:.... 2.4 Pstałe 9 ł Wkład sbwy i wkład recwy gółem: (należy sumwać śrdki finanswe wymienine w pkt 3.1 i 3.2 ł 3 3.1 Ksty pkryte wkładu sbweg ł 3.2 Ksty pkryte wkładu recweg 11, 12 ł 4 Udiał kwty dtacji w całkwitych kstach adania publicneg 13 % 5 Udiał innych śrdków finanswych w stsunku d trymanej kwty dtacji 14 % 6 Udiał wkładu sbweg i wkładu recweg w stsunku d trymanej kwty dtacji 15 % 3. Infrmacje innych prychdach uyskanych pry realiacji adania publicneg (należy pisać prychdy pwstałe pdcas realiwaneg adania, które nie były prewidiane w umwie, np. pchdące e spredaży twarów lub usług wytwrnych lub świadcnych w ramach realiacji adania publicneg 11 12 13 14 15 Wypełnić jedynie w prypadku, gdy umwa dpuscała wycenę wkładu recweg. Wkładem recwym są np. nieruchmści, śrdki transprtu, masyny, urądenia. Zasbem recwym mże być również asób udstępniny, wględnie usługa świadcna na rec tej rganiacji pre inny pdmit niedpłatnie (np. usługa transprtwa, htelwa, pligraficna itp. wykrystana w realiacji adania publicneg. Prcentwy udiał kwty dtacji, której mwa w pkt 1.1, w całkwitych kstach adania publicneg należy pdać dkładnścią d dwóch miejsc p precinku. Prcentwy udiał innych śrdków finanswych, których mwa w pkt 2, w stsunku d trymanej kwty dtacji należy pdać dkładnścią d dwóch miejsc p precinku. Prcentwy udiał śrdków niefinanswych, których mwa w pkt 3, w stsunku d trymanej kwty dtacji należy pdać dkładnścią d dwóch miejsc p precinku. 9
4. Infrmacje świadceniach pieniężnych pbranych w wiąku realiacją adania d dbirców adania (należy wskaać warunki, na jakich były pbierane świadcenia pieniężne, jaka była faktycna wyskść świadcenia pniesina pre pjedynceg dbircę ra jaka była łącna wartść tych świadceń 10
5. Zestawienie faktur (rachunków wiąanych realiacją adania publicneg (d sprawdania nie ałąca się ryginałów ani kpii faktur i rachunków Lp. N u m e r d k u m e n Numer diałania gdnie harmngramem* / numer pycji gdnie rliceniem wydatków* Data wystawienia dkumentu księgweg Nawa kstu Wartść całkwita faktury/rachunku (ł Kst wiąany realiacją adania pniesi ny e śrdkó w pchd ących dtacji (ł innych śrdków finanswych 17 (ł pniesiny uyskanych dsetek d dtacji lub pstałych prychdów 11
t u k s i ę g w e g 16 I Ksty merytrycne (należy pdać ksty pniesine pre każdeg Zlecenibircę II Ksty bsługi adania publicneg, w tym ksty administracyjn Raem 16 Należy pdać numer faktury, rachunku, a nie numer ewidencji księgwej. 17 Na prykład śrdki finanswe ferenta, inne śrdki publicne (np. dtacje, świadcenia pieniężne d dbirców adania. 12
e (należy pdać ksty pniesine pre każdeg Zlecenibircę Raem III Ogółem: 13
6. Zestawienie innych dkumentów ptwierdających realiację adania publicneg (należy wykaać dkumenty ptwierdające aangażwanie wkładu sbweg (np. numery awartych prumień wlntariatu, umów lecenia, świadcenia wyknywaniu pracy spłecnej itp. i wkładu recweg (np. numery umów użycenia, najmu itp. w realiację adania publicneg Cęść III. Ddatkwe infrmacje Oświadcam(y, że: 1 d daty awarcia umwy nie mienił się status prawny Zlecenibircy(-ców; 2 wsystkie infrmacje pdane w niniejsym sprawdaniu są gdne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 3 wsystkie kwty wymienine w estawieniu faktur (rachunków stały faktycnie pniesine na realiację adania pisaneg w fercie i w terminie wskaanym w umwie; 4 w akresie wiąanym twartym knkursem fert, w tym grmadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych sbwych, a także wprwadaniem ich d systemów infrmatycnych, sby, których dtycą te dane, łżyły stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (D. U. 2016 r. p. 922......... Pdpis sby upważninej lub pdpisy sób upważninych d składania świadceń wli w akresie bwiąań finanswych w imieniu Zlecenibirców. W prypadku pdpisów niecytelnych należy cytelnie pdać imię i nawisk sby pdpisującej. 18 Data. POUCZENIE Sprawdania składa się sbiście lub presyła presyłką plecną na adres Zlecenidawcy w terminie prewidianym w umwie. Termin uważa się a achwany, jeżeli pred jeg upływem pism stał wysłane w frmie dkumentu elektrnicneg w rumieniu prepisów ustawy dnia 17 luteg 2005 r. infrmatyacji diałalnści pdmitów realiujących adania publicne (D. U. 2014 r. p. 1114, późn. m., a pświadceniem predłżenia Zlecenidawcy, lub nadane w plskiej placówce pctwej peratra publicneg. 18 Nie dtycy sprawdania sprądaneg w frmie dkumentu elektrnicneg. 14