Warszawa, dnia 18 stycznia 2013 r. Poz. 94

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 23 stycznia 2017 r. Poz. 144

Warszawa, dnia 2 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 15 października 2015 r.

Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r. Poz. 940 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 2 lipca 2014 r.

ZBIORCZA DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD CZYNNOŚCI CYWILNOPRAWNYCH. 5. Rok

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI

Projekt. U S T A W A z dnia. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw 1)

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIETEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy

Dz.U poz USTAWA. z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw 1)

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 22 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 30 listopada 2017 r. Poz. 2218

ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) W ROKU PODATKOWYM. 4. Rok

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 8 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 27 kwietnia 2017 r. Poz. 853

Warszawa, dnia 31 grudnia 2012 r. Poz. 1540

Warszawa, dnia 23 grudnia 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 12 grudnia 2014 r.

Warszawa, dnia 30 stycznia 2013 r. Poz. 143 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 21 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 6 lutego 2013 r. Poz. 179 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 21 grudnia 2012 r.

5. Do (dzień - miesiąc - rok)

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, 2. Nr dokumentu 3.

ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATKOWĄ GRUPĘ KAPITAŁOWĄ - PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH

Warszawa, dnia 22 lutego 2017 r. Poz. 326

(dzień - miesiąc - rok)

Warszawa, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 sierpnia 2016 r.

Warszawa, dnia 28 lutego 2017 r. Poz. 417

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy 1)

Warszawa, dnia 17 czerwca 2019 r. Poz rozporządzenie. z dnia 3 czerwca 2019 r.

5. Do (dzień - miesiąc - rok)

o zmianie ustawy o podatku tonażowym oraz niektórych innych ustaw.

Warszawa, dnia 30 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 24 listopada 2015 r.

4. Rok. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA 5. Urząd, do którego adresowane jest zeznanie 6. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):

2. Nr dokumentu 3323fd a360a61df

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Dziennik Ustaw 4 Poz. 1999

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, 2.

Warszawa, dnia 30 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 25 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 5 marca 2019 r. Poz. 415

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka 3. Nr dokumentu 4. Status

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka 3. Nr dokumentu 4. Status

2. Nr dokumentu DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY. 3. Rok. (miesiąc)

Warszawa, dnia 28 lutego 2017 r. Poz. 407

2. Nr dokumentu. 3. Rok

UCHWAŁA NR XIV/101/2011 RADY GMINY NOWE MIASTO NAD WARTĄ. z dnia 24 listopada 2011 r.

Warszawa, dnia 27 lipca 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 21 lipca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI

2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka Rok

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI

Dz.U Nr 183 poz USTAWA. z dnia 24 sierpnia 2006 r. o podatku tonażowym. Rozdział 1. Podmiot i przedmiot opodatkowania

Warszawa, dnia 29 czerwca 2018 r. Poz. 1268

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LEWINIE BRZESKIM z dnia r.

3. Nr dokumentu. dla osób samotnie mowa w art. 6 ust. 2 ustawy

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2014 r. Poz. 511 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 5 marca 2014 r.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2012 r. Poz. 1550

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 22 czerwca 2017 r. Poz. 1191

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

5. Rok. 4. w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci 7.

3. Nr dokumentu. 1. złożenie zeznania 2. korekta zeznania 1) 12. Pierwsze imię. 25. Pierwsze imię 26. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

Ustawa o podatku tonażowym z dnia 24 sierpnia 2006 r. (Dz.U. Nr 183, poz. 1353) (zm. Dz.U. z 2012 r. poz. 1540, Dz.U Nr 209, poz.

ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY 1) / INFORMACJA 2) *) O DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO. Znak:

1/3. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na rok. DL deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XX/150/12 RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXII/149/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 16 czerwca 2015 r. Poz. 815 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 5 czerwca 2015 r.

5. Do (dzień - miesiąc - rok)

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka 3. Nr dokumentu 4. Status

5. Rok. ustawą, a osiągnięte przez nich dochody (poniesione straty) oraz dokonywane odliczenia nie mieszczą się w zakresie zeznania PIT-37.

q 2. korekta deklaracji (miesiąc rok)

Warszawa, dnia 30 grudnia 2016 r. Poz. 2303

był obowiązany do sporządzania dokumentacji, o której mowa w art.25a ust.1 ustawy

Warszawa, dnia 4 marca 2016 r. Poz. 273 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 25 lutego 2016 r.

3. Rok osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

Warszawa, dnia 28 marca 2018 r. Poz. 630

Szczecin, dnia 23 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/73/15 RADY GMINY W PRZYBIERNOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Warszawa, dnia 30 stycznia 2018 r. Poz. 267

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Warszawa, dnia 8 listopada 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 10 października 2013 r.

ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH.

Załącznik nr 6 do Uchwały Nr XXVII/206/12 Rady Miejskiej w Nowogrodźcu z dnia 15 listopada 2012 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2011 r. (poz. ) Załącznik nr 1

Dz.U poz. 511 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 5 marca 2014 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 12 września 2017 r.

Dziennik Ustaw 11 Poz Nr dokumentu DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

UCHWAŁA NR XI/69/15 RADY GMINY BIAŁA. z dnia 27 listopada 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DT-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH na

Transkrypt:

Warszawa, dnia 18 stycznia 2013 r. Poz. 94 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 18 stycznia 2013 r. w sprawie określenia wzorów zeznania podatkowego oraz oświadczenia o wyborze opodatkowania podatkiem tonażowym Na podstawie art. 13 ustawy z dnia 24 sierpnia 2006 r. o podatku tonażowym (Dz. U. Nr 183, poz. 1353, z 2008 r. Nr 209, poz. 1316 oraz z 2012 r. poz. 1540) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzór: 1) zeznania o wysokości podatku tonażowego należnego za dany rok podatkowy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) oświadczenia o wyborze opodatkowania podatkiem tonażowym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej: S. Nowak 1) Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej gospodarka morska, na podstawie 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494 oraz z 2012 r. poz. 1396).

Dziennik Ustaw 2 Poz. 94 Załączniki do rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 18 stycznia 2013 r. (poz. 94) WZÓR ZEZNANIE O WYSOKOŚCI PODATKU TONAŻOWEGO NALEŻNEGO 1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika 2. Nr dokumentu 3. Status Załącznik nr 1 PT-2 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI PODATKU TONAŻOWEGO NALEŻNEGO za rok podatkowy 4. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 24 sierpnia 2006 r. o podatku tonażowym (Dz.U. Nr 183, poz.1353, z 2008 r. Nr 209, poz.1316 oraz z 2012 r. poz.1540), zwana dalej ustawą. Składający: Podatnicy, którzy ożyli oświadczenie o wyborze opodatkowania podatkiem tonażowym. Termin składania: Miejsce składania: Do dnia 31 stycznia roku następnego po roku podatkowym (art.12 ust.2 ustawy). Urząd skarbowy, o którym mowa w art.12 ust.1 w związku z art.9 ust.2 ustawy, zwany dalej urzędem skarbowym. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA 5. Urząd skarbowy, do którego adresowane jest zeznanie 6. Cel ożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. ożenie zeznania 1) 2. korekta zeznania B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. podatnik niebędący osobą fizyczną 8. Nazwa pełna, REGON* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** 2. osoba fizyczna B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. USTALENIE PODSTAWY OPODATKOWANIA, gr Dochód z działalności, o której mowa w art.3 ust.1 i 2 19. Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnych otych) 20., D. OBLICZENIE NALEŻNEGO PODATKU, gr Obliczony podatek - zgodnie z art.5 ustawy 21. Podatek należny (po zaokrągleniu do pełnych otych) 22., 1) Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012 r. poz.749, z późn. zm.) podatnik może skorygować ożoną deklarację poprzez ożenie deklaracji korygującej wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. Pouczenie *) Niniejsze zeznanie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz.1015, z późn. zm.), na odsetki od wykazanych i nieuiszczonych w obowiązujących terminach lub uiszczonych w niepełnej wysokości kwot z poz.23-34. **) W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz.39 i 42 lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości niniejsze zeznanie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w (Dz.U. z 2012 r. poz.1015, z późn. zm.), PT-2 (1) 1/2

Dziennik Ustaw 3 Poz. 94 E. PODATEK NALEŻNY ZA KAŻDY MIESIĄC ROKU PODATKOWEGO *) Miesiące I II III IV V VI 23. 24. 25. 26. 27. 28. Kwota podatku Miesiące VII VIII IX X XI XII 29. 30. 31. 32. 33. 34. Kwota podatku Razem 35. Suma kwot z poz. od 23 do 34. F. RÓŻNICA POMIĘDZY PODATKIEM NALEŻNYM A SUMĄ NALEŻNYCH MIESIĘCZNYCH KWOT PODATKU Różnica pomiędzy podatkiem należnym a sumą miesięcznych kwot podatku za rok podatkowy Od kwoty z poz.22 należy odjąć kwotę z poz.35. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Różnica pomiędzy sumą należnych miesięcznych kwot podatku za rok podatkowy a podatkiem należnym Od kwoty z poz.35 należy odjąć kwotę z poz.22. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. 36. 37. G. KWOTA DO ZAPŁATY / NADPŁATA Suma kwot podatku wpłaconych przez podatnika w trakcie roku podatkowego 38. Kwota do zapłaty **) 39. Od kwoty z poz.22 należy odjąć kwotę z poz.38. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Nadpłata 40. Od kwoty z poz.38 należy odjąć kwotę z poz.22. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. H. INNE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWE Kwota przychodu, o którym mowa w art.8 ust.1 ustawy 41. Kwota podatku obliczonego od kwoty z poz.41 zgodnie z art.8 ustawy **) 42. I. OŚWIADCZENIE OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 43. Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej za obliczenie podatku 44. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem, do zarządzania jednostką 45. Data wypełnienia zeznania (dzień - miesiąc - rok) 46. Podpis, pieczątka i telefon osoby wymienionej w poz.43 J. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO 47. Uwagi urzędu skarbowego 48. Identyfikator przyjmującego formularz 49. Podpis przyjmującego formularz PT-2 (1) 2/2

Dziennik Ustaw 4 Poz. 94 WZÓR OŚWIADCZENIE O WYBORZE OPODATKOWANIA PODATKIEM TONAŻOWYM 1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika 2. Nr dokumentu 3. Status Załącznik nr 2 PT-1 OŚWIADCZENIE O WYBORZE OPODATKOWANIA PODATKIEM TONAŻOWYM Podstawa prawna: Ustawa z dnia 24 sierpnia 2006 r. o podatku tonażowym (Dz.U. Nr 183, poz.1353, z 2008 r. Nr 209, poz.1316 oraz z 2012 r. poz.1540), zwana dalej ustawą. Składający: Przedsiębiorcy żeglugowi, o których mowa w art. 3 ustawy. Termin składania: Miejsce składania: Zgodnie z art.9 ust.3 ustawy Urząd skarbowy, o którym mowa w art.9 ust.2 ustawy, zwany dalej urzędem skarbowym. Na formularzu należy podawać wszystkie nazwy w pełnym brzmieniu (bez stosowania własnych skrótów). Szczególnie należy zwrócić uwagę na poprawny zapis nazw ulic, statków, itp. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA OŚWIADCZENIA 4. Urząd skarbowy, do którego adresowane jest oświadczenie 5. Cel ożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. ożenie oświadczenia o wyborze opodatkowania podatkiem tonażowym 2. zmiana danych zawartych w oświadczeniu 1) 3. oświadczenie o zakończeniu działalności objętej ustawą 1) 6. Zakres zmiany danych (zaznaczyć właściwy kwadrat w przypadku zaznaczenia w poz.5 kwadratu nr 2) Zakres zmiany danych spowodował zmianę właściwości naczelnika urzędu skarbowego 1. tak 2. nie 7. Poprzedni naczelnik urzędu skarbowego (należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia w poz.6 kwadratu nr 1) B. DANE SKŁADAJĄCEGO * - dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. składający niebędący osobą fizyczną 9. Nazwa pełna, REGON* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia,** 2. osoba fizyczna B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. INFORMACJA O POSIADANYM DOKUMENCIE ZGODNOŚCI 20. Numer Dokumentu Zgodności 21. Data ważności od (dzień - miesiąc - rok) 22. Data ważności do (dzień - miesiąc - rok) D. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ D.1. RODZAJ ŚWIADCZONYCH USŁUG ZGODNIE Z ART.3 UST.1 i 2 USTAWY (zaznaczyć właściwe kwadraty): 23. przewóz ładunków lub pasażerów, 24. ratownictwo pełnomorskie, 1) Niniejszy formularz może być składany w charakterze oświadczenia o wyborze opodatkowania podatkiem tonażowym albo zmiany danych zawartych w oświadczeniu albo oświadczenia o zakończeniu działalności objętej ustawą. PT-1 (1) 1/3

Dziennik Ustaw 5 Poz. 94 D.2. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZGODNIE Z ART.3 UST.2 USTAWY (zaznaczyć właściwe kwadraty): 25. dzierżawa i użytkowanie kontenerów, 26. prowadzenie działalności załadunkowej, roadunkowej i naprawczej, 27. prowadzenie terminali pasażerskich, 28. sprzedaż towarów lub usług na pokładzie statku pasażerskiego lub pasażersko-towarowego w celu ich wykorzystania na pokładzie statku, 29. prowadzenie działalności kantorowej na pokładzie statku pasażerskiego i pasażersko-towarowego, 30. dowóz lądowy i morski ładunku lub pasażerów, 31. przewóz ładunków lub pasażerów w transporcie multimodalnym, 32. zarządzanie cudzym statkiem, 33. świadczenie usług agentów i maklerów morskich, usług brokerskich i usług agencji zatrudniania, związanych z załogą statku, 34. zawieranie umów najmu, dzierżawy lub czarteru statku pod warunkiem, że działalność, o której mowa w poz.25-34 jest związana ze świadczeniem tych usług, o których jest mowa w poz.23-24. D.3. OKRES OPODATKOWANIA ZGODNIE Z ART.10 USTAWY 35. Data od (dzień - miesiąc - rok) 36. Data do (dzień - miesiąc - rok) 37. Data zakończenia działalności objętej ustawą (dzień - miesiąc - rok) (wypełnić w przypadku zaznaczenia w poz.5 kwadratu nr 3) E. INFORMACJA O STATKACH EKSPLOATOWANYCH W ŻEGLUDZE MIĘDZYNARODOWEJ W przypadku zaznaczenia w poz.5 kwadratu nr 1 lub 2, należy podać dane wszystkich statków eksploatowanych przez przedsiębiorcę żeglugowego w żegludze międzynarodowej, z których dochód opodatkowany jest podatkiem tonażowym. Nazwa statku Numer IMO Status statku Pojemność netto (NT) statku u przedsiębiorcy żeglugowego 2) a b c d 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 2) Status statku u przedsiębiorcy żeglugowego: 1 - przedsiębiorca żeglugowy we własnym imieniu uprawia żeglugę statkiem własnym lub cudzym oraz posiada ważny Dokument Zgodności, 2 - przedsiębiorca żeglugowy jest właścicielem statku, ale nie uprawia równocześnie we własnym imieniu żeglugi statkiem własnym lub cudzym, 3 - przedsiębiorca żeglugowy zarządza cudzym statkiem w cudzym imieniu i na cudzą rzecz na podstawie umowy oraz posiada ważny Dokument Zgodności. PT-1 (1) 2/3

Dziennik Ustaw 6 Poz. 94 F. OŚWIADCZENIA (zaznaczyć właściwe kwadraty): Oświadczam, że w przypadku holownika, co najmniej 50% czasu pracy faktycznie wykonywanej w ciągu roku będzie stanowił przewóz ładunku lub pasażerów drogą morską, a w przypadku pogłębiarki co najmniej 50% czasu pracy faktycznie wykonywanej w ciągu roku będzie stanowił przewóz wydobytego materiału drogą morską. Oświadczam, że prowadzę działalność zarządzanie cudzym statkiem z państwa conkowskiego UE i większość osób zatrudnionych przeze mnie na lądzie lub na statku stanowią obywatele państw conkowskich UE. Oświadczam, że przestrzegam na swoim statku (statkach) standardów pracy i życia wymaganych przez Międzynarodową Organizację Pracy w tym zakresie. G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / PEŁNOMOCNIKA Oświadczam, że podane w niniejszym oświadczeniu dane są rzetelne, a dołączone do niego dokumenty są autentyczne. 94. Nazwisko 95. Imię 96. Data wypełnienia formularza (dzień - miesiąc - rok) 97. Podpis i pieczątka składającego / pełnomocnika (w przypadku pełnomocnika należy również podać adres zamieszkania tej osoby) H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO 98. Uwagi urzędu skarbowego 99. Identyfikator przyjmującego formularz 100. Podpis przyjmującego formularz PT-1 (1) 3/3