Dokumenty obowiązkowe

Instrukcja rozliczenia zadania sfinansowanego w ramach Programu Czyste Powietrze Po zawarciu umowy i zrealizowaniu całości lub części zadań w niej określonych, Beneficjent może wystąpić o uruchomienie płatności za wykonany zakres prac. Wypłata dofinansowania będzie możliwa po wypełnieniu i przekazaniu do WFOŚiGW w Białymstoku następujących dokumentów: Dokumenty obowiązkowe - Wniosek o płatność. - Zestawienie faktur/rachunków dołączonych do wniosku o płatność. - Oryginały faktury/rachunki wystawione na osobę, z którą została podpisania umowa o dofinansowanie w ramach programu Czyste Powietrze. Faktura/rachunek powinny zawierać szczegółowe informacje na temat zakupionych urządzeń, sprzętu, materiałów czy wykonanych prac (typ, rodzaj urządzenia, ilość m 2 docieplenia, rodzaj i parametry techniczne zakupionych materiałów. Itd.). Dopuszczalne jest dołączenie szczegółowej specyfikacji (tj. opisu pozycji z faktury) na oddzielnym dokumencie podpisanym przez sprzedawcę/wykonawcę. Do faktury należy dołączyć kopię umowę z wykonawcą (jeżeli została zawarta). Uwaga! Faktury/rachunki po opatrzeniu informacją, iż zostały sfinansowane ze środków Funduszu, zostaną zwrócone. - Dokument potwierdzający opłacanie faktur/rachunków, np. wydruk potwierdzenia przelewu na konto sklepu/wykonawcy, fragment wyciągu bankowego. Jeżeli faktura/rachunek został opłacona gotówką, powinna zawierać adnotację Zapłacono gotówką lub inny równoważny zapis. - Protokół wykonawcy potwierdzający wykonanie etapu lub całości zadania. Protokół powinien być podpisany przez Beneficjenta i Wykonawcę oraz zawierać informację na temat zakresu zrealizowanych prac oraz datę ich zakończenia. Jeżeli zadanie lub jego etap było realizowane siłami własnym, zamiast Protokołu wykonawcy należy wypełnić Oświadczenie Beneficjenta realizującego zadanie siłami własnymi. Wzór wniosku o płatność, zestawienia faktur/rachunków oraz protokołu odbioru robót wykonawcy są dostępne na Portalu Beneficjenta WFOŚiGW w Białymstoku w zakładce Wymagana dokumentacja. Link bezpośredni: https://portal.wfosigw.bialystok.pl/wymagana-dokumentacja Dokumenty dodatkowe w zależności od sytuacji: Domy nowo budowane Dokument potwierdzający (np. kopia projektu budowlanego, charakterystyka energetyczna budynku, dziennik budowy, oświadczenie kierownika budowy ) iż wszystkie przegrody (tj. ściany, okna, drzwi

zewnętrzne itd.) w nowo budowanym domu spełniają na dzień zakończenia przedsięwzięcia wymagania techniczne WT2021 stawiane dla współczynnika przenikania ciepła U, zgodnie z poniższą tabelą: Wymagane wartości współczynników przenikania ciepła (U) dla domów nowobudowanych Ściany 0,20 Dach/stropodach Strop pod poddaszem nieogrzewanym 0,15 Strop nad piwnicą nieogrzewaną 0,25 Podłoga na gruncie Ściany wewnętrzne 0,30 Okna 0,9 Okna połaciowe 1,1 Drzwi 1,3 Zakup/Wymiana nowego źródła ciepła - Kopia dokumentu (np. certyfikat, zaświadczenie ) potwierdzającego zgodność zainstalowanego kotła z Wymaganiami Technicznymi (tj. klasa energetyczna A dla kotłów gazowych/olejowych, certyfikat Eko Projekt dla kotłów na paliwa stałe itd.), kopia wypełnionej karty gwarancyjnej zakupionego urządzenia. - W przypadku wymiany starego kotła na nowe źródło ciepła, potwierdzenie trwałego wyłączenia z eksploatacji starego źródła ciepła w postaci imiennego dokumentu zezłomowania/karty przekazania odpadu (dotyczy: kotła na węgiel, kotła na biomasę, pieca wolnostojącego typu koza, trzonu kuchennego). Docieplenie przegród budowlanych W przypadku gdy we Wniosku o dofinansowanie wybrano niestandardową wartość lambda (inną niż wartość uśredniona proponowana przez formularz, w odniesieniu do wybranego materiału) należy dołączyć certyfikat/deklarację producenta materiału użytego do docieplenia. Zakup i wymiana okien i drzwi balkonowych, bram i drzwi zewnętrznych Kopia dokumentu (np. certyfikat, deklaracja producenta ) zawierającego informację na temat wartości współczynnika U zakupionych okien, drzwi lub bram. Zadanie współfinansowane z dodatkowych źródeł (innych niż środki Fundusz i środki własne, np. środki Gminy) Kopie dokumentów potwierdzających otrzymanie dofinansowania ze środków publicznych W przypadku gdy wypłata środków ma nastąpić na rachunek wykonawcy należy dostarczyć umowę z wykonawcą, w której wskazany będzie numer rachunku bankowego wykonawcy.

Jak wypełnić wniosek o wypłatę środków? Należy wypełnić wszystkie kolejne pola (za wyjątkiem zaszarzonych które wypełnia Fundusz): - Imię i nazwisk, adres. - WNIOSEK o płatność nr należy wpisać kolejny numer wniosku. Jeżeli jest to wniosek pierwszy i ostatni jako numer należy podać 1. - w ramach umowy dotacji/pożyczki nr - numer umowy dotacji i pożyczki. W przypadku braku umowy pożyczki w miejscu jej numeru należy wstawić - - Wnioskuję o wypłatę kwoty: należy wpisać wyliczoną kwotę do wypłaty, która będzie sumą kolumny nr. 8 z Zestawienia faktur/rachunków. Kwota nie może być większą niż przyznana kwota dofinansowania. W pkt. 1 należy wpisać kwotę jaka będzie wypłacona na konto wykonawcy/sprzedawcy podane na fakturze/rachunku. Jeżeli kwota dofinansowanie ma być przelana na konto Beneficjenta, właściwą kwotę wraz z numerem rachunku bankowego Beneficjenta należy podać w pkt. 2 - zaznaczyć właściwe oświadczenie dotyczące współfinansowania zadania z innych źródeł. Jeżeli zadanie jest finansowane tylko ze środków Funduszu oraz środków własnych znak X należy postawić w kratce nie uzyskałem dofinansowania zakresu rzeczowego wchodzącego w skład przedsięwzięcia z innych środków publicznych. 1. L.p. Liczba porządkowa. Jak wypełnić zestawienie faktur/rachunków? 2. Pozycja w ZRF należy podać numer właściwej pozycji z Zestawienia rzeczowo finansowego stanowiącego załącznik nr 1 do umowy o dofinansowanie. 3. Koszt kwalifikowany dla zadania z ZRF koszt jaki był przewidziany dla danej pozycji z Zestawienia rzeczowo finansowego stanowiącego załącznik nr 1 do umowy. 4. Numer faktury, rachunku. 5. Data wystawienia data widniejącą na fakturze/rachunku. 6. Kwota dokumentu księgowego koszty brutto kwalifikowane do wypłaty z faktury/rachunku.

7. Dofinansowanie zakresu rzeczowego z innych środków publicznych należy wpisać kwotę jaka została wypłacona z innych źródeł np. gminnego programu wymiany kotłów. Jeżeli zadanie jest finansowane tylko ze środków Funduszy oraz środków własnych proszę wpisać 0. 8. Kwota do wypłaty ze środków WFOŚ należy podać kwotę jaką ma być zwrócona przez Fundusz z danej faktury. W przypadku umowy dotacji kwotę należy wyliczyć proporcjonalnie w zależności od % przyznanej dotacji. Np. jeżeli faktura została wystawiona na 10 tyś. a przyznana dotacja wynosi 80% w poz. 8 należy wpisać kwotę 8 tyś. 9,10 pola wypełnia WFOŚiGW. 11. Numer rachunku bankowego wystawcy faktury, rachunku lub innego dokumentu księgowego numer rachunku bankowego który jest widoczny na fakturze/rachunku wystawionym przez sklep lub wykonawcę robót. Pole należy wypełnić tylko w sytuacji, kiedy kwota dofinansowania ma być przelana na konto sprzedawcy/wykonawcy. Pole należy pozostawić puste, jeżeli faktura/rachunek zostały już opłacona, a środki finansowe mają być przelane na konto własne Wnioskodawcy.

WZÓR...Pan Jan... (imię i nazwisko beneficjenta) ul. Szkolna 1... 15-868 Białystok (adres zamieszkania) Data wpływu do WFOŚiGW 1 Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku WNIOSEK o płatność nr 1. w ramach umowy dotacji nr...0001/19/b-oa/ko/dcp... w ramach umowy pożyczki nr...nie dotyczy... 2 Wnioskuję o wypłatę kwoty: 7.500,00 Wyżej wymienione środki proszę przekazać na: 1 Pola zaszarzone wypełnia WFOŚiGW 2 W przypadku gdy beneficjent zawarł jedną umowę dofinansowania (dotację albo pożyczkę) wypełnia dane jednej umowy, przy drugiej wpisując nie dotyczy.

1) rachunek bankowy wykonawcy lub sprzedawcy wskazany w dokumentach księgowych, załączonych do niniejszego wniosku oraz w zestawieniu dokumentów księgowych, w kwocie -.. 2) mój rachunek bankowy:...99 0000 1111 1111 1111 1111 1111...w kwocie.7.500,00 zł... 3 Podstawą wypłaty środków są załączone do niniejszego wniosku o płatność: 1) Oryginalne faktury, rachunki oraz inne dowody księgowe wystawione na Dotowanego/Pożyczkobiorcę potwierdzające zakup materiałów 4 lub usług w ramach przedsięwzięcia. 1) Dokument dokonanego przelewu lub inny dokument poświadczający opłacenie faktur, rachunków oraz innych dowodów księgowych 5, Oświadczenia: 1. Oświadczam, że wskazane we wniosku koszty kwalifikowane zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania kosztów wskazanymi w Programie priorytetowym Czyste powietrze. 2. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach rzetelnie odzwierciedlają zakres rzeczowy i finansowy, są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że są mi znane skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 3. Oświadczam, że właściwy organ administracji architektoniczno budowlanej nie wniósł sprzeciwu w ustawowym terminie do złożonego przeze mnie zgłoszenia zamiaru wykonania prac budowlanych / że dysponuję ostateczną decyzją pozwolenie na budowę 6, których dotyczy niniejsze przedsięwzięcie 7. 4. Oświadczam, że posiadany przeze mnie wyżej wskazany rachunek bankowy jest wolny od zajęcia na podstawie sądowego lub administracyjnego tytułu wykonawczego oraz nie zostało wszczęte postepowanie mogące skutkować takim zajęciem, a w konsekwencji przejęciem przez uprawniony organ środków wypłaconych przez Dotującego / Pożyczkodawcę. 5. Oświadczenie Wnioskodawcy o uniknięciu podwójnego dofinansowania Oświadczam, że: WZÓR 3 Wypłata na rachunek beneficjenta jest możliwa jeżeli beneficjent przedstawi dokument poświadczający opłacenie z własnych środków dowodów księgowych załączonych do wniosku. 4 Przez materiały rozumie się dokumentację, urządzenia, instalacje i wyroby budowlane wskazane w pkt. 9 programu priorytetowego Czyste powietrze oraz załączniku nr 1 Wymagania Techniczne do tego programu. 5 Dokument dołącza się w przypadku wniosku o wypłatę na rachunek beneficjenta. 6 Niewłaściwe wykreślić. 7 Jeśli realizacja przedsięwzięcia nie wymagała dokonywana zgłoszenia bądź uzyskania pozwolenia na budowę, należy przekreślić cały punkt.

X nie uzyskałem dofinansowania zakresu rzeczowego wchodzącego w skład przedsięwzięcia z innych środków publicznych, uzyskałem dofinansowanie zakresu rzeczowego wchodzącego w skład przedsięwzięcia z innych środków publicznych w wysokości wykazanej w załączniku do wniosku o płatność - Zestawienie dokumentów księgowych. W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające. Oświadczam ponadto, że: 1. nie będę ubiegać się w oparciu o ustawę o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 r. z późn. zm., o odzyskanie ze środków budżetu państwa kosztów podatku VAT, rozliczonych w ramach ww. wniosku i nie mam prawnej możliwości odliczenia tego podatku; 2. posiadam zgodę na przetwarzanie danych osobowych osób, wskazanych w niniejszym oświadczeniu w ramach Programu priorytetowego Czyste Powietrze. Jan......12.04.2019 r. Pan data i czytelny podpis beneficjenta Kwota zaakceptowanych kosztów kwalifikowanych wynosi zł, słownie złotych:...... Kwota zaakceptowana do uruchomienia przez pracownika WFOŚiGW na podstawie załączonych do wniosku dokumentów:... zł, słownie złotych:....., w tym: 1) z umowy dotacji w kwocie:. WZÓR

2) z umowy pożyczki w kwocie:..... podpis pracownika WFOŚiGW, pieczątka, data Lista załączników: 1) Zestawienie załączonych dowodów księgowych (zgodnie ze wzorem), wskazanych we wniosku o płatność, odzwierciedlających zakres zrealizowany zgodnie z zestawieniem rzeczowo finansowym stanowiącym zał. nr 1 do umowy o dofinansowanie, 2) Oryginały dowodów księgowych 8 (np. faktur), zgodnych z powyższym zestawieniem, potwierdzających zakup materiałów lub usług w ramach przedsięwzięcia. 3) Dokumenty potwierdzające dokonanie płatności, 4) Protokół wykonawcy lub Oświadczenie Beneficjenta (w przypadku elementów zadania realizowanych siłami własnymi ) obejmujące zakres rzeczowy objęty wnioskiem. 5) Kopie dokumentów potwierdzających otrzymanie dofinansowania ze środków publicznych. 6) Kopie dokumentów potwierdzających zgodność zainstalowanego źródła ciepła z Wymaganiami Technicznymi określonymi w Załączniku Nr 1 do Programu (np. certyfikaty, etykiety, zaświadczenia) jeśli dotyczy. 7) Potwierdzenie trwałego wyłączenia z eksploatacji źródła ciepła (dotyczy: kocioł na węgiel, kocioł na biomasę, piec wolnostojący typu koza, trzon kuchenny) kserokopia imiennego dokumentu zezłomowania/karty przekazania odpadu jeśli dotyczy. W przypadku pozostałych rodzajów wymienianych źródeł ciepła potwierdzeniem trwałego wyłączenia z eksploatacji jest oświadczenie beneficjenta jeśli dotyczy. 8) Dokument (np. projekt budowlany, charakterystyka energetyczna budynku, dziennik budowy) potwierdzający iż przegrody w nowobudowanym domu spełniają na dzień zakończenia przedsięwzięcia wymagania dla przegród określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 1422, z późn. zm.), obowiązujących od 31 grudnia 2020 roku jeśli dotyczy 9) W przypadku gdy wypłata środków ma nastąpić na rachunek wykonawcy należy dostarczyć umowę z wykonawcą, w której wskazany będzie numer rachunku bankowego wykonawcy.

WZÓR PROTOKÓŁ ODBIORU ROBÓT WYKONAWCY Sporządzony dnia 03.04.2019 r....w...białymstoku... (nazwa miejscowości) w sprawie wykonania częściowej/ całkowitej 9 realizacji przedsięwzięcia objętego umową o dofinansowanie dotacji/pożyczki nr umowy: 0001/19/B-OA/KO/DCP.. Nazwa i adres inwestora/odbiorcy robót: Pan Jan ul. Szkolna 1, 15-868 Białystok Adres budynku w którym zrealizowano przedsięwzięcie: ul. Szkolna 1, 15-868 Białystok.. Nazwa i adres wykonawcy robót: Kocioł Sp. z o.o. ul. Kociołka 5, 15-845 Białystok I. Dokonałem częściowej/ całościowej 1 realizacji przedsięwzięcia: montaż kotła gazowego kondensacyjnego na potrzeby c.o. i c.w.u. na potrzeby budynku mieszkalnego przy ul. Szkolnej 1 w Białymstoku. Kocioł kondensacyjny gazowy firmy KOCIOŁEK, KOC1, 15kW, klasa efektywności A. Koszt całkowity częściowej/ całościowej 9 realizacji przedsięwzięcia objętego protokołem wg umowy/ faktury/ rachunku nr: Faktura VAT Nr 0001/KOCIOŁEK/2019 wynosi.12.000,00.. zł. Termin wykonania robót od 15.03.2019 r...do 02.04.2019 r... 9 niepotrzebne skreślić

WZÓR Termin odbioru w dniu: 03.04.2019 r...

II. Zakres Prac Dokonano zakończenia następującego zakresu prac/ robót budowlanych zgodnie z zestawieniem rzeczowo finansowym Wymiana źródła ciepła Demontowane/wyłączenie z użytku źródło ciepła typu: - Kominek Piec kaflowy Demontowane źródło ciepła typu: kocioł na węgiel, biomasę, - piec wolnostojący typu koza, trzon kuchenny Liczba zestawów Warunek spełniony TAK/NIE/ Nie dotyczy Zakup/montaż źródła ciepła* Kocioł na paliwo stałe (węgiel lub biomasa) Węzeł cieplny - - Liczba zestawów/producent, model, moc Wykonano zgodnie z umową TAK/NIE/ Nie dotyczy System ogrzewania elektrycznego - Kocioł gazowy 1/KOCIOŁEK,KOC1,15kW TAK 12.000,00 Kocioł olejowy - Pompa ciepła - * należy dołączyć dla źródeł ciepła certyfikat/y lub etykietę/y klasy energetycznej. Przyłącza Liczba zestawów Wykonano zgodnie z umową TAK/NIE/ Nie dotyczy Przyłącza i instalacje wewnętrzne gazowe Przyłącze cieplne - Elektroenergetyczne instalacje wew. i przyłącza WZÓR -

Zakup i montaż/modernizacja instalacji wewnętrznych Instalacja c.o.i c.w.u. lub c.o. lub c.w.u. - Liczba zestawów Wykonano zgodnie z umową TAK/NIE/ Nie dotyczy Wentylacja mechaniczna wraz z odzyskiem ciepła - Docieplenie przegród budynku i prace towarzyszące* Zakres rzeczowy - wartości rzeczywiste Wykonano zgodnie z umową TAK/NIE/ Nie dotyczy Docieplenie ścian i stropów Docieplenie ścian zewnętrznych ponad terenem Docieplenie ścian zewnętrznych poniżej terenu Docieplenie dachu/stropodachu Rodzaj ocieplenia - Grubość ocieplenia [cm] Powierzchni a ocieplenia [m²] Wartość λ ocieplenia Docieplenie stropu pod poddaszem nieogrzewanym Docieplenie stropu nad piwnicą nieogrzewaną Docieplenie podłogi na gruncie Docieplenie ścian wewnętrznych * W przypadku wybrania we Wniosku o dofinansowanie innej wartości lambda niż wartość uśredniona w odniesieniu do wybranego materiału należy dołączyć certyfikat/deklarację producenta Zakup i wymiana stolarki zewnętrznej Powierzchnia [m²] Wartość Uc stolarki Wymiana okien/drzwi balkonowych Wymiana okien połaciowych Zakup WZÓR i wymiana przegród przezroczystych nieotwieralnych Wymiana drzwi zewnętrznych Wymiana drzwi/bram garażowych

Zakup i montaż odnawialnych źródeł energii moc PV/liczba kolektorów Wykonano zgodnie z umową TAK/NIE/ Nie dotyczy Mikroinstalacja fotowoltaiczna Kolektory słoneczne III. Zauważone usterki/zalecenia n/d wykonawca zobowiązuje się usunąć/wykonać do dnia n/d. IV. Oświadczenie Wykonawcy: 1. Wykonałem prace wskazane w powyższej tabeli zgodnie z zaznaczonymi zadaniami. 2. Wykonawca dokonuje odbioru robót pod względem technicznym i stwierdza, że objęte protokołem roboty branżowe zostały wykonane zgodnie z warunkami pozwolenia na budowę. umową, dokumentacją projektową, przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami. 3. Przedmiot częściowej/ całościowej 9 realizacji przedsięwzięcia spełnia wymagania techniczne określone w Programie priorytetowym Czyste powietrze ; 4. Przedmiot częściowej/ całościowej 9 realizacji przedsięwzięcia odpowiada przeznaczeniu, któremu ma służyć, został zamontowany w budynku objętym przedsięwzięciem i jest gotowy do eksploatacji; 5. Instalacja: c.o. i c.w.u. lub c.o. lub c.w.u., wentylacja mechaniczna wraz z odzyskiem ciepła, mikroinstalacja fotowoltaiczna, kolektory słoneczne została uruchomiona i funkcjonuje bez zakłóceń 10 ; Beneficjent otrzymał gwarancję jakości producenta dla urządzeń objętych niniejszym protokołem oraz Certyfikaty/etykiety/zaświadczenia/atesty wyrobów budowlanych, urządzeń. Oświadczam, że:...pan Jan, 03.04.2019 r... (czytelny podpis Wykonawcy, data) Znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej z art. 271 kk, dotyczące poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.... Pan Jan 03.04.2019 r... (czytelny podpis Beneficjenta, data) V. Nie wnoszę uwag do niniejszego protokołu Wykonawcy....... Pan Jan 03.04.2019 r... (czytelny podpis Beneficjenta, data) 10 Jeżeli protokół nie dotyczy instalacji, punkt należy przekreślić