Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 13 Załącznik nr 4 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY Przedsiębiorstwo Budowy Kopalń PeBeKa S.A. ul. M. Skłodowskiej Curie 76 59-301 Lubin W związku z zamówieniem niepublicznym nr postępowania: PEBEKA/HZ/19/65620 na realizację zadania pn.: Dostawa rur i kształtek PEHD preizolowanych oraz bez izolacji dla zadania: "BUDOWA SYSTEMU PRZESYŁU WODY LODOWEJ DLA GG-1" organizowanym przez Przedsiębiorstwo Budowy Kopalń PeBeKa S.A. w trybie przetargu nieograniczonego, działając w imieniu i na rzecz (nazwa firmy):.... składamy ofertę wykonania Przedmiotu Zamówienia. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w toku postępowania przetargowego i podaję: I. Dane dotyczące firmy: Nazwa firmy: Adres firmy: Telefon kontaktowy: Nr faksu: E-mail: NIP: NIP EU REGON: Nazwa banku i nr rachunku bankowego, na który ma zostać dokonana płatność Imię i Nazwisko (nr telefonu) osoby(ób) odpowiedzialnej(ych) ze strony Wykonawcy za kontakty z Zamawiającym
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 14 II. Warunki handlowe oferty: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: L.p Nazwa zamówienia Cena jednostkowa ryczałtowa w PLN netto Wartość orientacyjna Ilość netto orientacyjna w PLN Rury: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dostawa rury preizolowanej PE100 PN25 SDR 7,4 Ø450x61,5, odcinki L=12 m, bose końce. Rura w izolacji pianką PUR z rurą osłonową PE Ø560x7 Dostawa rury PE100 PN16 SDR11 Ø450x40,9, odcinki L=12 m, bose końce Kształtki: segmentowej, łuk kąt 90st., PE100 PN25 SDR 7,4 Ø450x61,5, bose końce. Łuk w izolacji pianką PUR z rurą osłonową Ø560x7,0. Kształtki W1-4, W-12 segmentowej, łuk kąt 103st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W46 segmentowej, łuk kąt 103st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W37 segmentowej, łuk kąt 110st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W40 segmentowej, łuk kąt 112st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W44 segmentowej, łuk kąt 121st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W43 segmentowej, łuk kąt 125st., PE100 PN25 4860 mb 4860 mb 5 szt.
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 15 Ø560x7,0. Kształtki W51 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 segmentowej, łuk kąt 127st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W6 segmentowej, łuk kąt 128st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W5 segmentowej, łuk kąt 131st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W11 segmentowej, łuk kąt 135st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W35 segmentowej, łuk kąt 137st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W36 segmentowej, łuk kąt 145st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W45 segmentowej, łuk kąt 153st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W7, W8 segmentowej, łuk kąt 157st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W23 segmentowej, łuk kąt 160st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W9 segmentowej, łuk kąt 163st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W10, W33 4 szt. W10 2 szt. W33-1 szt.
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 16 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 segmentowej, łuk kąt 164st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W42 segmentowej, łuk kąt 167st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W17 segmentowej, łuk kąt 168st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W16, W38 segmentowej, łuk kąt 169st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W39, W47 segmentowej, łuk kąt 170st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W19, W20, W32 segmentowej, łuk kąt 171st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W21, W24, W41, W50 segmentowej, łuk kąt 173st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W25,W31 segmentowej, łuk kąt 175st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W15, W49 segmentowej, łuk kąt 176st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W18 segmentowej, łuk kąt 177st., PE100 PN25 Ø560x7,0. Kształtki W14 90st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W1-4, W-12 3 szt. 4 szt. 4 szt.
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 17 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 103st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W46 105st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W37 110st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W40 112st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W44 121st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W43 125st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W51 127st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W6 128st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W5 131st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W11 135st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W35 137st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W36 145st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W45 153st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W7 i W8 157st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W23 160st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W9 163st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W10, W22, W33 164st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, 4 szt. W10 2 szt. W22,W23 -
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 18 bose końce. Kształtki W42 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 167st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W17 168st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W16, W38 169st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W39, W47 170st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W19, W20, W32 171st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W21, W41, W50 173st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W25, W31 175st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W15, W49 176st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W18 177st., PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9, bose końce. Kształtki W14 Dostawa korka zaślepiającego PE100 PN25 SDR 7,4 Ø450x61,5 z przygotowanym króćcem z gwintem wewnętrznym 2 (DN50) Dostawa korka zaślepiającego PE100 PN16 SDR 11 Ø450x40,9 z przygotowanym króćcem z gwintem wewnętrznym 2 (DN50) Mufy do preizolacji: Dostawa kompletów muf połączeniowych do zakrycia miejsca zgrzewu na rurze preizolowanej, w komplecie: mufa, opaski, mastik, pianka PUR, korki rozprężne KR 3 szt. 3 szt. 483 kpl. Łączna wartość do wpisania w SWZ * Ilości podane są orientacyjnie, zmiana powyższych ilości nie może stanowić podstawy do roszczeń wobec Zamawiającego i nie może mieć wpływu na zmianę ceny jednostkowej ryczałtowej. Ceny jednostkowe ryczałtowe zawierają wszelkie koszty niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia w tym koszty transportu, formalności i opłaty drogowe za przejazd drogami publicznymi na miejsce pracy, wydatki oraz wszelkie inne koszty niezbędne do wykonania zadania.
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 19 Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w SIWZ wraz z załącznikami. III. Spełnienie wymagań Zamawiającego przez Wykonawcę: Składając ofertę (zgodnie z wymaganiami zawartymi w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia) oświadczam, że: 1. Potwierdzamy 60 dniowy termin płatności liczony od daty dostarczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo sporządzonej faktury VAT wraz z dokumentami potwierdzającymi wykonanie przedmiotu zamówienia. 2. Spełniamy warunki udziału w postępowaniu. 3. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 4. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. 5. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej należyte wykonanie zamówienia. 6. Nie zalegamy z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 7. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Przypadki wykluczenia określa rozdz. III pkt. 3 lit. a) i) SIWZ. 8. Nie jesteśmy w sporze sądowym z Zamawiającym i/lub Grupą KGHM Polska Miedź S.A. oraz nie zostało wydane żadne orzeczenie, z którego wynika, że Zamawiającemu i/lub Grupie KGHM Polska Miedź S.A. przysługują roszczenia odszkodowawcze w stosunku do Wykonawcy. 9. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i Istotnymi Postanowieniami Umowy (IPU) (wraz z ewentualnymi zmianami wynikającymi z odpowiedzi na pytania do SIWZ) i akceptujemy je i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 10. Oferowany przedmiot zamówienia jest wolny od wad prawnych i praw majątkowych osób trzecich. 11. Jesteśmy związani ofertą przez okres 90 dni licząc od terminu wyznaczonego na złożenie oferty, a w przypadku wygrania postępowania - do czasu zawarcia umowy. 12. Akceptujemy treść Istotnych Postanowień Umowy (IPU), stanowiącego Załącznik Nr 1 do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy z Zamawiającym zgodnie ze wzorem przedstawionym w Załączniku nr 1 do SIWZ: ( Istotne Postanowienia Umowy (IPU) wraz z ewentualnymi zmianami wynikającymi z aktualizacji projektu przez Zamawiającego oraz z odpowiedzi na propozycje kierowane przez ewentualnych Wykonawców do SIWZ).
Nr postępowania PEBEKA/HZ/19/65620 Strona 20 13. Wnieśliśmy wadium w pieniądzu/gwarancji bankowej/gwarancji ubezpieczeniowej/poręczeniu bankowym*. 14. Złożona oferta wraz z załącznikami jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (dokumenty stanowiące tajemnicę handlową zawarte są na stronach... w załącznikach...). 15. Podczas realizacji przedmiotu zamówienia nie będziemy zatrudniać w jakiejkolwiek formie pracowników Zamawiającego i KGHM Polska Miedź S.A. do wykonywania umowy pod rygorem odstąpienia ze skutkiem natychmiastowym przez Zamawiającego od jej realizacji w przypadku stwierdzenia takich okoliczności, bez prawa Wykonawcy do naliczania kar i żądania odszkodowania. 16. *) ZAMÓWIENIE zamierzamy zrealizować sami. * niepotrzebne skreślić *- niepotrzebne skreślić... Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy