Umowa o wykonywanie świadczeń medycznych Nr /EZP/381/09 zawarta w Bystrej w dniu.. r. pomiędzy:... KRS:..; NIP: zwanym w treści umowy Świadczeniobiorcą, w imieniu którego działa: Dyrektor - a.. KRS: ; NIP: zwanym dalej Świadczeniodawcą 1 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Świadczeniodawcę na rzecz pracowników Świadczeniobiorcy usług w zakresie Medycyny Pracy. 2. Wartość jednostkowa porady wynosi zł (słownie:..) 2 1. Świadczeniodawca oświadcza, że z racji swoich kompetencji i wyposażenia sprzętowego jest w pełni upoważniony do realizacji świadczeń wskazanych w 1. 2. Świadczeniodawca oświadcza, że świadczenia udzielane będą przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, przy użyciu dopuszczonych do stosowania w zakładach opieki zdrowotnej środków farmaceutycznych i materiałów medycznych oraz zalegalizowanej aparatury medycznej. Nie dopuszcza się realizowania umowy z udziałem podwykonawców, z wyjątkiem sytuacji określonych w pkt 5, którą Świadczeniodawca powinien udokumentować. Świadczeniodawca oświadcza, że posiada uprawnienia do orzekania o czasowej niezdolności do pracy na drukach ZUS ZLA. 3. Świadczeniobiorca zaznacza, iż diagnostyka laboratoryjna będzie wykonywana w siedzibie Świadczeniobiorcy i w ramach jego środków finansowych. 4. W przypadku konieczności jednorazowego wykonania badań u większej grupy pracowników (powyżej 10 osób), Świadczeniodawca zobowiązuję się, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu, do udzielania świadczeń w siedzibie Świadczeniobiorcy. 5. Świadczeniodawca jest zobowiązany do zachowania ciągłości realizacji umowy zgodnie z harmonogramem, w przypadku braku możliwości wykonywania świadczeń z przyczyn nie możliwych wcześniej do przewidzenia Świadczeniodawca niezwłocznie na piśmie powiadomi o tym fakcie Świadczeniobiorcę wraz z podaniem sposobu zabezpieczenia usługi w ramach umowy. Harmonogram realizacji świadczeń Godziny przyjęć Dzień tygodnia Lekarz medycyny pracy poniedziałek wtorek środa czwartek piątek
6. W przypadku zmiany harmonogramu realizacji świadczeń Świadczeniodawca niezwłocznie na piśmie powiadomić Świadczeniobiorcę o zaistniałych zmianach. 3 1. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie Świadczeniodawca i Świadczeniobiorca. 2. Świadczeniodawca oświadcza, iż posiada i zobowiązuje się utrzymywać ważne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przez okres obowiązywania umowy, w zakresie wykonywanych świadczeń zdrowotnych 3. Za prawidłowe wykonanie umowy ze strony Świadczeniobiorcy odpowiedzialny jest Specjalista ds. BHP. 4. Za prawidłowe wykonanie umowy ze strony Świadczeniodawcy odpowiedzialny jest 4 Pod pojęciem porady/ świadczenia zdrowotnego w zakresie medycyny pracy strony rozumieją: Badania wstępne Badania kontrolne Badania okresowe zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa dotyczącymi orzekania o zdolności do pracy. 5 1. Świadczeniobiorca zleca Świadczeniodawcy świadczenie usług, o których mowa w 1 każdorazowo na podstawie skierowania wystawionego przez Świadczeniobiorcę. 2. Skierowanie winno zawierać: Pieczęć nagłówkową Świadczeniobiorcy, Podpis oraz imienną pieczęć osoby wystawiającej skierowanie. 6 Świadczeniodawca samodzielnie dokonuje rozliczeń z tytułu podatków i ubezpieczeń należnych od przychodów osiąganych z niniejszej umowy, zgodnie z odrębnymi przepisami, dotyczącymi podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. 7 1. Rozliczenie miedzy stronami następować będzie w okresie jednego miesiąca na podstawie wystawionej przez Świadczeniodawcę faktury/rachunku, zgodnie z cenami określonymi w załączniku nr 1. 2. Świadczeniobiorca oświadcza, iż będzie nabywał usługi zgodnie z bieżącym zapotrzebowaniem. 3. Świadczeniodawca zobowiązuje się do przekazywania Świadczeniobiorcy sprawozdania z liczby wykonywanych świadczeń medycznych, wg wzoru (załącznik nr 2) do 7-go dnia roboczego za miesiąc poprzedni. 4. Świadczeniobiorca zobowiązuje się dokonać zapłaty za usługi wykonane przez Świadczeniodawcę w terminie 30 dni od daty doręczenia faktury na rachunek bankowy Świadczeniodawcy wskazany każdorazowo na fakturze/rachunku. 5. Za termin dokonania płatności przyjmuje się dzień, w którym Świadczeniobiorca polecił swojemu bankowi przelać na konto Świadczeniodawcy należną kwotę. 8 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia.. r. do dnia.. r. 2. Umowa może zostać rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem. 9 1. Świadczeniobiorca może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym gdy Świadczeniodawca: nie wykonuje osobiście umowy przez okres dłuższy niż 1 miesiąc z przyczyn leżących po jego stronie, a także w sytuacji bezzasadnej odmowy wykonania usługi; w rażący sposób naruszył warunki umowy, ogólnie obowiązujące przepisy prawa bądź też ogólnie przyjęte normy, w tym normy Kodeksu Etyki Lekarskiej, 2. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Świadczeniobiorca może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 3. W przypadkach, o których mowa w pkt 1 Świadczeniodawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.
10 Wszelkie zmiany warunków umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. 11 Świadczeniodawca oświadcza, że w przypadku kontroli przeprowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia udostępni wszelką dokumentację i udzieli wszelkich wyjaśnień w zakresie usług wynikających z niniejszej umowy. 12 Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy warunków realizacji niniejszej umowy oraz wszelkich informacji i danych pozyskanych w związku z jej zawarciem i wykonywaniem. 13 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy prawa, a szczególności Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 30.08.1991 r. o Zakładach Opieki Zdrowotnej, ustawy z dnia 27.08.2004 r. o Świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. 14 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach: jeden dla Świadczeniodawcy, dwa dla Świadczeniobiorcy. Świadczeniobiorca Świadczeniodawca
Załącznik nr 1 Lp. Nazwa badania 1 badanie wstępne 2 badanie kontrolne 3 badanie okresowe Cena jednostkowa za badanie Uwagi
Załącznik nr 2 LP. Nazwa wykonanego badania Imię i Nazwisko pacjenta Imię i Nazwisko kierującego