Dziennik Ustaw -3 - Poz. 2019 1a1URO,. D 'IWI.AT ;RODZISKEGO Załączniki do rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Za łą cznik nr 12) Nr f$, Q014. AZ OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu &ROD'"4+L( MAZ., dnia.0 11. lig r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składaj ąca o świadczenie obowi ązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wype łnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest okre śli ć przynale żno ść poszczególnych sk ładników maj ątkowych, dochodów i zobowi ąza ń do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego małże ńsk ą wspólno ści ą maj ątkow ą. 4. O świadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. O świadczenie o stanie maj ątkowym obejmuje równie ż wierzytelno ści pieni ężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w cz ęści B za ś informacje niejawne dotycz ące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZĘŚĆ A j. Ja, ni żej podpisany(a), M 10-14-, -Awilyv,i'z Ś c, i4ifv5k, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 09. 04 - A 590 w m; LAntó 4 w v szuo -kol ę Oi1DsrAvQ1,,,q Ng 5 w 6-R o D7isu v 111192.,. Ni91;... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodz ące w sk ł ad ma łże ńskiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowi ące mój maj ątek odrębny: I. Zasoby pieni ężne: środki pieni ężne zgromadzone w walucie polskiej: TH.0 POrY4Z 2) Ze zmian ą wprowadzon ą przez I pkt I rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporz ądzenie w sprawie okre ślenia wzorów formularzy o świadcze ń maj ątkowych radnego powiatu, cz łonka zarz ądu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ądzaj ącej i członka organu zarz ądzaj ącego powiatow ą osob ą prawn ą oraz osoby wydaj ą cej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291). które WeS1-k) \\ życie z dniem 1 lipca 2017 r.
Dziennik Ustaw - 4 - Poz. 20l9 środki pieni ężne zgromadzone w walucie obcej: (\)1s-- D O-1"Y z papiery warto ściowe: 1%. 0 -r Y C-iy na kwot ę : 1. Dom o powierzchni m2, o warto ści: tytu ł prawny N C P o 1- '6,z, 2. Mieszkanie o powierzchni 6(2 ; LI m2, o warto ści: PL 25Q 4-7 i ok.. R. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: p,);( 90T- VGZ,ki powierzchnia: o warto ści: rodzaj zabudowy: Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 4. Inne nieruchomo ści: powierzchnia: o warto ści: ;. D TYCZY III. 1.Posiadam udzia ły w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestnicz ą takie osoby nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzia łów: NI` 0 -ry cz udziały te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% udzia łów w spó łce: Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści: 2. Posiadam udzia ły w innych spó łkach handlowych -- nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzia łów: r P 01S CZ, ( IV. 1. Posiadam akcje w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w których uczestnicz ą takie osoby nale ży poda ć liczb ę i emitenta akcji: D o-ty C7
Dziennik Ustaw 5 Poz. 2019 akcje te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% akcji w spó łce: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach handlowych nale ży podać liczbę i emitenta akcji: N i C,: I) 01',/ (7t, t( V. Naby łem(am) (naby ł mój ma łżonek, z wy łączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odrębnego) od Skarbu Pa ństwa, innej pa ństwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego nast ępuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu nale ży podać opis mienia i dat ę nabycia, od kogo: NIE 130-1"Y ł zsf VI. 1. Prowadz ę działalno ść gospodarcz ą (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): Nil osobi ście wspólnie -z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 2. Zarządzam dzia łalno ści ą gospodarcz ą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej dzia łalno ści (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): NL DD1 YGZ osobi ście wspólnie z innymi osobami VII. W spó łkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): N 1C oti C 2 v," jestem cz łonkiem zarz ądu (od kiedy): jestem cz łonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz łonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Dziennik Ustaw 6 Poz. 2019 VIII. Inne dochody osi ągane z tytu ł u zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu łu:... P. RAkA...ZAw.n.D.vNA.-. 2. g1.,t n P pp.5.7/4tą, O c4.p..n R W. &Roi» mr92. - 5 421,,10 27. UMOY4 O D -Z o..( P AAt., Au701z44;.0 -.4Effrgum. - L 0.10... R.a. P./VC.6-0 - n a A6 17 1 "?2 IX. ładniki Sk mienia ruchomego o warto ści powy żej 10 000 z łotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ży poda ć mark ę, model i rok produkcji): 5 A m at w. b O - ki.a.r.71,- ; 4- go cz IV, 1.4 IQ X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powy żej 10 O 00 z łotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zosta ły udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści): 14 2GDYT HiPoTeczAN łą c 11/.6-ni;grY bilhary polsk;ivi. puo s,n, -inwvp NI;E 21,09N;tq P0-79sTg-u Do 2 12f5. 853,
Dziennik Ustaw 7 Poz. 2019 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby sk ładaj ącej o świadczenie: Powy ższe o świadczenie sk ładam ś wi ądom (a). i ż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. Gcf 2 Pilq2.,.7.,0(7 42 (iniejscoxvo ść, data) (podpis)