WZÓR. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy. oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupe

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Poz 2020 WYDZIAŁ ORGANIZACYJNY Biuro Rady Miasta Zgierza Zgierz, Plac Jana Pawia II tel fax4.271 iax Ą-AX -ao ^S$< WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy ty i Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów / dnia 26 lutego 2003 r \( /Z. dna Załącznik nr 1 J) (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupe ełnienia każdej z rubryk 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy", 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. StSjiwdUMĄW, A/W/Jg flnfótrm ęfótt/2l.z ^M./% }& /*) J y» /] (imtonarhazwisko oraz nazwisko rodowe) / ^ urodzony(a) JzD. Q( J/iS^jL w &2&. kfltmtttt* KI ^łjizl jfflif/fisl yrr - &z&ufatiutj^d^ I (miejsce ^trudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności I. majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: M/p - środki pieniężne zgromadzone w walucie o b c e j Z I I Z ^ c Z Z ^ ^! ^ : - papiery wartościowe:.. na kwotę: /.e zmianą wprowadzoną przez 1 pkl I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gmim. kierownika jednostki organizacyjne] gminy, osoby /urządzające) i członka organu zarządzającego gminną osobą prawna oiaz osoln w\dającej decw.ie administracyjne w imieniu wójta (Dz U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw -4- Poz Dom o powierzchni: m 2, o wartości: J.7.J.C.. tytuł prawny:..^...^.^..^.^...^u.../. 2. Mieszkanie o powierzchni: jqijf.7zk} m 2, o wartości:...^^r^l^..^(^.^.j^...j^^,/\^<.. tytuł prawny: 4^^J. 0lALUĄ...^.J..I^/M:tJ^ /Oa^.yJ^/<..ć^.*^\- 3. Gospodarstwo rolne: / / rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o wartości: rodzaj zabudowy: me tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym m przychód i dochócpw dochófcnw wysokości:, w\ 4. Inne nieruchomości: J /~) J? ' *n. // ^. - powierzchnia: o wartości tytuł prawny:.. 2X2^4^ Z III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Ui... 6 <fffytf? udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:, 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.» m ś u&ifyfe Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochodów wysokości: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: mg akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: /.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w/wy^cjkości:

3 t Dziennik Ustaw -5- Poz V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: mc T7 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście i.4ł...ć &.Mlć&ff.l. 1A-EZ* -wspólnie z innymi osobami : iii Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście - wspólnie z innymi osobami "7Z2! Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) i): J2i /ź&fc U j..o. -jestem członkiem zarządu (od kiedy): -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: y -... ^....._. Ji. ^JSSS&JSŁ ri^/....jz^^uie-ma..zn.ju.ź*..t7t &.ll..ćfcj. t PO. nla//.....e&ż&^..m.... 2r...-. Ł^Z.Łs:;ĘĄ.../TJZ. r KC^C.I.ŁM... l..a/..

4 Dziennik Ustaw Poz IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać majkę, model i rok produkcji): ^. fóii&d...cma ^ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Mig

5 Dziennik Ustaw -7- Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ZgwzJŁMAP/te/ (miejscowość, data)