~.~P~.~---- ~ -~-~?...!:.. :... w.. ~.!:.?.~.'..'..~.'::...

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu Krosno, dnia r.. ( miej scowość ) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, n i że j podpisany(a), _Ą_~-~-~.:'.'.'.':l:''.9'::E. ~~~~.~.~--!. ~~~~-~.~. urodzony(a)? -:: (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ~.~P~.~---- ~ -~-~?.!: : w ~.!:.?.~.''~.'::.. ~~.9.''.Y.. P.?.~. ~. ~-~-~----~E.?.~.''.~~-~-~.~.~ - ~.9.?.. -:: ~.~-~.E:?~.~.~.??.:?.~.~.a~.?.~.~ ~ ~E?.~.''.~.~. P.Y!:.~.~~.:?~ -:: ~. ~. '.':l:~:?.."."y. ~.~-~-:?.!:''::.~ ~.~-E.~.~-?~. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małże ń s ki ej wspólnośc i majątkowej lub stanow i ące mój maj ąte k odrębny : I. Zasoby pieniężne : -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.?.?.9.}.! ~.~-- -~-~.-::..r:r:.~.~--~-~~-~-~.a. '.:".:'.'J?.9~.~.?.~.~- - ~ -a.j~.~ - ~-?.'.:".'.':l:. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ''.~.~??.~X~.~.Y papiery wartościowe : '.!.~.~. 9?~.Y~.~-Y.... na kwotę : Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 li. 1. Dom o powierzchni:.....}.?.9. m 2, o wartości : } ~? ~X..... tytuł prawny: "!.~. ~.~.~:?~.~.:-:.~~.~ ~.~.~.~.~.~ '.'.".~P?~.r:.?.~.~. ~.<::j.~.~. ~:?.::' Mieszkanie o powierzchni:.1:'~.~?.:?.!.y~.'.:.y.. m 2, o wartości : '.?:~.~?.g.~. Y.:?~.Y tytuł prawny: r:.~.'.: 9?~.'l~.'?:.Y.. 3. Gospodarstwo rolne:..... rodzaj gospodarstwa: '.?:~. ~?.g.~. Y~ ~. Y , powierzchnia: 1:'~.~?.:?tY~.'.:.Y... o wartości : r:.~.'.: 9.:?.!.'1C:::.'?:.Y.. rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości : r:.~.'.: 9?~X~.'?:.Y Inne nieruchomości : powierzchnia:??:.~. '.::~ ~.<:'. 9.!?.~~.~ 1:?.~.9.Y.:?:~.~ 9.?.~.!-?.:?.9.9.E.~.'.:.Y.. :?.. P?"!.: ~. ~.~.?. o wartości : 70 ooo zł. ~.ę.ę,.~h.<:'!. r:.~. ~!.?.E.~.j!-?.:?~.<::.??.~~.:?.~.Y. 1:?.~.?.Y.~~.~ "!.;0.'.~.~~.~.?-C:X~. P~!.: ~ tytuł prawny: ~.~.~.~.'.?::?.~.~..:-: ~~.~ ~.~.~.~. ~.~ '.'."~P?.~.r:.?.~.~. ~.<::.j ~.~. ~:?.::'<:'.... Ili. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów : '.?:~.~ <??.~.Y.:?~Y udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce : r:.~.~. 9?..~.Y~. '?:.Y... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : ~.~.~?.?.~.Y.~.~.'I. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów : '.?:~.~ <?.:?~.Y.:?.?:-.Y Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : ~.~-~?.?.~.Y.~.~.Y... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ~.~.~?.:?..~. X.~.~Y Sp. z o.o., bok@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce : 0~~??. ~.Y.~.~.Y Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokośc i :.r:'~.':: ::!:~.~.Y.~.~.Y.. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: 0.~.~??.~.Y~ ;;:.Y..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :.r:'..~.'::?.~.~.y.~.~.y.... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : '1.~.~??.~.Y~ ;;:.Y.. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot dz i ałalności) : 0.~.~??.~.Y~.~Y... - osobiście : - wspólnie z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości : 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : 0.~.~ - osobiście :??.~. Y~ ;;:.Y wspólnie z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem ( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości : Sp. z o.o BOK@signform.pl. tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ) : '.!.~.~??..~.Y.g.~.Y... -jestem członkiem zarządu (od kiedy): r.'~.~ 9.?.!Y.S'~.Y.. -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): '.!.~.~?'?~.Y~.::.Y... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): '.!.~. ~?.?.!.Y~. ~.Y Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości : '.!.~.~ 9.?.~.Y~.~.Y..... VIII. IX. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dz i ałalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ::- ~ ~.Y~Y~Y ~.~.~.!:Y.?.r.'~.~.'.!.~.~..r.'.'.'.1: ~.~.~.'.!.:?.~~. ~?.9~.~E. :?~.~.~.9.'.!. s~.:::!!:..??~.~~?. ~.7?.?..~ ~ ~.~.~ P.E ~.~Y...?9.... ::-. ~ ~.Y~Y~.~ Y:!!:.?~.Y.. ~.~:::.~.~.'.!.~. ~.::- ~?. ~.~. ~.E... :?. ::5.~s.9'.!.~.~.~.~.?'?.g.'.:.~.?. ~ ~.9..?.!?. ~.~.~.!.~. '.!. :?:::: *-E.~.?}.~. ~.~.~. L ~.~.~.~... ::- P?.~.Y~. ::>.::. :::.??~.'.:.:?.?.Y. ~.~.~D.:?.~~.s.!!:.a~.~. ~. (.:~ ~.~ ~. ::>.P.~.~.0'?~.~ ~~. Js.~.~.?~.s.... Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 1 O OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): '.!.~. ~??..~.Y~. ::.Y.. X. Zobow i ązan i a pieniężne o wartości powyżej 1 O OOO złotych, w tym zaciągn i ęte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) : ~E:::?Y~ '.:. ~.P?~.~.~. ~.'.!.'i..?.~.?'?~.~.~.r.'y.~?.'.!.~. ~. ~.?..: ~.? ::- ~!.~.'.! ~.!:.:::9Y~.~ '.!.~?~.~.~."0? ~E:::?Y~ '.:.~.P?.!.~.~. ~. '.!. Y.?.~?<:?.~.~.~.r.'.Y. ~?. '.!. ~. '.'.1: ::-. ~!.~.'.! ~::. :::?Y~.~ '.!.~ 9~.~.~."0? ::- :.?9..~.~ ~.~. ~ ~E.'?.. :=!.'.!. :?... ~ : ~.?. :?.~.~.~. E.:.:::.~.~.~.~.!~?9. ~.~. : ::-.?.PE.?~. ~.:?:!.'?~.~.'.!.~. ~. ~!!:.~.~.'.!.'.!.~. ~. : ~.~. :?.9 ~.~.~. :. ~.~~. ~.~.?.. ~.'.!.:?.. ~ : ~.?.:?. 9.~.~.E::: ~. ~. ~. ~.? ~?.} ~. ~ :.::-.?.PE?~. ~. r.'.!.?..~.~.'.!.~.~. ~!!:.~.~. '.!.'.!.~. P'?..~.Y ~.~.~. ~. ~.~.~.?.Y~.Y. ~ ~.a~~. ~!:'..!!:.a.~. ~. ~. (.:~.~.~.~j ~::>.P.?~.'.!.? ~.~.~!!:.~j ~ ~ ~?.~.~j Sp. z o.o BOK@signform.pl, tel.ifax. (0-22) , (0-22)

5 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam św i adomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.. ~E.?..'!!.~.~.!..?.9..~.~-~-g- ~. ::-? ~. ( mi ejscowo ść, data) Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)