O ŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu. (?I E Ni (4 Z.-CU. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) tli CA 004 C4(/

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw -3- Poz i3iuro RADY Aky'LAT ; GRODZISKIEGO Wp4inęł DuLa (1/5-,Otli t q' M.... Ag Za łączniki do rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Zal ą cznik nr O ŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu G r``' 4'., dnia 2r. (y. I Ć3 r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wype łnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest okre śli ć przynale żność poszczególnych sk ładników maj ątkowych, dochodów i zobowi ązań do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego małże ńsk ą wspólno ści ą maj ątkow ą. 4. O świadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. O świadczenie o stanie maj ątkowym obejmuj ę równie ż wierzytelno ści pieni ężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w cz ęści B za ś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZĘŚĆ A Ja, ni żej podpisany(a), (?I E Ni (4 Z.-CU. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) A 4. /if4 i w tli CA 004 C4(/ ć (?0,1)3)A I 10 t-s Ą ~`M.c. ĆCC 6(7-6)21 it4 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodzące w sk ł ad ma łże ń skiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowi ące mój maj ątek odrębny: I. Zasoby pieni ężne: środki pieni ężne zgromadzone w walucie polskiej: A O o40 o - r CI ^JA u C vi C I E-C_ 2) Ze zmian ą wprowadzon ą przez I pkt 1 rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporz ądzenie w sprawie okre ślenia wzorów formularzy o świadcze ń maj ątkowych radnego powiatu, cz łonka zarz ądu powiatu, sekretarza powiatu. skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ądzaj ącej i członka organu zarz ądzaj ącego powiatow ą osob ą prawn ą oraz osoby wydaj ącej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291). które weszlo w życie z dniem I lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw -4- Poz środki pieni ężne zgromadzone w walucie obcej: IC IpoiY C Zży - papiery warto ściowe: 4) 1 E Qo 1 y ( ć 7 na kwot ę : 1.Dom o powierzchni A 80 m2, o warto ści: tytu ł prawny 2. Mieszkanie o powierzchni tytu ł prawny: m2, o warto ści: psp;ri., A),../0.;,". ZOO 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: powierzchnia:.000, - o warto ści: N tc 90 (1 rodzaj zabudowy: tytu ł prawny: Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysoko ści: 4. Inne nieruchomo ści: powierzchnia: Ā 97-IAL" /14 6 " 'k AbĄ A, 61-A h' 3. rd7 S / ,4 14' s. WL(4,ŁĄ ki l( (42, (+ vvt?" (1. gli łk4 o warto ści: ,- A Do Z. 35- Ono -5?roz> 4. Aro o-00 3-, 200. ago tytu ł prawny:..),a DU z - 1->se9k 1.4 t A i-j.se- /4 i- v v o.>1 G. G ko ), oj T. b.5c 1,,It A jor); III. 1.Posiadam udzia ły w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w których uczestnicz ą takie osoby - nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzia łów: 4)-0 - udziały te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% udziałów w spó łce: 2. Posiadam udzia ły w innych spółkach handlowych - nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzia łów: IV. 1. Posiadam akcje w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w których uczestnicz ą takie osoby - nale ży poda ć liczb ę i emitenta akcji: OD7 1(Z1

3 Dziennik Ustaw 5 Poz akcje te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% akcji w spó łce: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach handlowych nale ży podać liczb ę i emitenta akcji: Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści: V. Naby łem(am) (naby ł mój ma łżonek, z wy łączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odrębnego) od Skarbu Pa ństwa, innej pa ństwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego nast ępuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu nale ży podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Q1OI VI. 1. Prowadz ę działalno ść gospodarcz ą (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści):... osobi ście wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 2. Zarządzam dzia łalno ści ą gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej dzia łalno ści (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): osobi ście wspólnie z innymi osobami VII, W spó łkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): N w jestem cz łonkiem zarz ądu (od kiedy): jestem cz łonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz łonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw 6 Poz VIII. Inne dochody osi ągane z tytu łu zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu ł u: Sato ł> 1;?,)P5f, bel.p1 N ą. f 6".5'(//f i C osla At/ r,oz.ixiv rm - 8,c.o, - Ut.t.S _scar.:- A 6g,01.0t, 0,12, - 36.r6io (leir., C.A.1)N 46><, il'7-5; W N Ą 3 1 ti le.s1v~ Iq ,-- IX. Sk ładniki mienia ruchomego o warto ści powy żej z łotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ży podać mark ę, model i rok produkcji): SveopA oo A is ł1r-, r/1(ca g /J/ ()-tc) X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powy żej 10 O 00 złotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zosta ły udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści): k4 k(). 7- -C2N'I c, 'F'.ht,' P." /15gi CH t(to Teur Ch D'Z_ t6 ws(tur-ac L (il. v - bw;:,k <-1D(\p.L (4 WQ`11"-- r( 'oi-e"(,t,ki - (3p,,, vcv Q4I

5 Dziennik Ustaw 7 Poz CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składaj ącej o świadczenie: Powy ższe o świadczenie sk ładam świadomy(a), i ż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. CeltAL ( rn i ej SCOWOŚĆ, data)