... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) data wpływu wniosku Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR Podstawa prawna: Rozporządzenie MPiPS z dn. 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych [Dz.U.2007 Nr 230 poz.1694 z późn.zm.] WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU 2019 CZĘŚĆ A Dane osoby niepełnosprawnej : (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Data urodzenia...... 4. Adres zamieszkania *... 5. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)... 6. Nr telefonu... 7. Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym:... 8. POSIADANE ORZECZENIE / Stopień niepełnosprawności ** Znaczny/ I grupa / całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji Umiarkowany / II grupa/ całkowita niezdolność do pracy Lekki / III grupa / częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) 9. Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym za środków PFRON (w ciągu ostatnich 5 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek o dofinansowanie) ** Tak (podać rok)... Nie 10. Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie 11. Dane osoby, która będzie pełniła funkcję opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: Imię i nazwisko opiekuna:... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) 12. Dane przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego pełnomocnika dla osoby niepełnoletniej/ubezwłasnowolnionej (jeśli dotyczy)** Imię i nazwisko... PESEL... Nr telefonu... Adres zamieszkania... (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (PODPIS WNIOSKODAWCY/ OPIEKUNA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO/PEŁNOMOCNIKA) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć 1
CZĘŚĆ B Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł. zł *. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym POUCZENIE *przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika) CZĘŚĆ C Oświadczam, że: 1. zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** 2. zobowiązuje się niezwłocznie poinformować realizatora zadania o każdej zmianie mającej wpływ na realizację wniosku. 3. informacje podane we wniosku i w załącznikach są zgodne z prawdą i jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, 4. przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania, 6. że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 7. przyjmuję do wiadomości, że: a) moje dane osobowe oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego/podopiecznych) przekazane przeze mnie do realizatora zadania tj.: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 będą przetwarzane w celu realizacji zadania; b) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych; c) każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, usunięcia; d) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w programie, 8. oświadczam, że zapoznałem /łam się z treścią obowiązku informacyjnego - klient PCPR w Rawiczu, dołączonego do wniosku. (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika) ** Właściwe zaznaczyć *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne 2
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu); 2.Wniosek lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna, o skierowanie na turnus rehabilitacyjny, sporządzony nie wcześniej niż na trzy miesiące przed datą złożenia wniosku; 3. Aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki w przypadku osoby od 16 do 24 roku życia; 4. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dot. osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny/pełnomocnik (oryginał do wglądu). CZĘŚĆ D POUCZENIE Orzeczenia KRUS, MON, MSWiA wydane po 1 stycznia 1998 roku, nie są podstawą do ubiegania się o dofinansowanie z PFRON. Ze środków Funduszu nie może być dofinansowane uczestnictwo w turnusie rehabilitacyjnym finansowanym w części lub w całości na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się o dofinansowanie, pod warunkiem że: 1) została skierowana na turnus rehabilitacyjny na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajduje; 2) w roku, w którym ubiega się o dofinansowanie, nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze środków Funduszu; 3) weźmie udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej; 4) wybierze organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów; 5) będzie uczestniczyła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrała; 6) nie będzie pełniła funkcji członka kadry na turnusie ani nie będzie opiekunem innego uczestnika tego turnusu; 7) złoży oświadczenie o wysokości dochodu wraz z informacją o liczbie osób we wspólnym gospodarstwie domowym; 8) w przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawi podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach. Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna, pod warunkiem że: 1) wniosek lekarza, zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna; 2) opiekun: a) nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, b) nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, c) ukończył 18 lat lub d) ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. Dofinansowanie uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym może być wykorzystane jedynie przez osobę, której zostało przyznane. W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie. W przypadku skrócenia pobytu opiekuna osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe opiekun ponosi koszty pobytu na tym turnusie. TRYB ROZPATRYWANIA WNIOSKU - PCPR w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. - Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane przez PCPR w ciągu 30 dni od daty ich złożenia. - Przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy oraz wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów 3
społecznych w codziennym funkcjonowaniu, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt niekorzystania z dofinansowania w roku poprzednim. - Uzyskanie dofinansowania w danym roku nie wyklucza uzyskania dofinansowania w roku następnym. - PCPR w terminie 7 dni od dnia rozpatrzenia wniosku powiadamia w formie pisemnej wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. - Osoba niepełnosprawna, w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, informuje PCPR o turnusie, w którym będzie uczestniczyła. - Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu następuje nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, pod warunkiem otrzymania przez PCPR oświadczenia organizatora turnusu zawierającego potwierdzenie możliwości uczestnictwa osoby niepełnosprawnej na danym turnusie. - Kwota przekazanego dofinansowania nie może być wyższa od faktycznego kosztu uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna. - Rozliczenie przekazanego dofinansowania następuje na podstawie faktury lub innego dokumentu potwierdzającego zakup usługi przez osobę niepełnosprawną. (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika) OBOWIĄZEK INFORMACYJNY KLIENT PCPR w Rawiczu 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W RAWICZU, ul. Dworcowa 1, 63-900 Rawicz zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych (po jego wyznaczeniu): e-mail: inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacja obowiązków lub uprawnień powiatu wynikających z przepisów prawa oraz wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, a w szczególności: a. spraw publicznych o charakterze ponadgminnym w zakresie: promocji i ochrony zdrowia; pomocy społecznej; wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej; polityki prorodzinnej; wspierania osób niepełnosprawnych; porządku publicznego i bezpieczeństwa obywateli; przeciwdziałania bezrobociu oraz aktywizacji lokalnego rynku pracy; promocji powiatu; współpracy i działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 60 i 573); b. innych spraw publicznych ustawowo przekazanych; c. wykonywania określonych w ustawach zadań i kompetencji kierowników powiatowych służb, inspekcji i straży zadań z zakresu właściwości powiatu oraz województwa na podstawie porozumień z tymi jednostkami; d. spraw należących do zakresu działania powiatu jako zadań z zakresu administracji rządowej; e. zadań publicznych z zakresu administracji rządowej na podstawie porozumienia z organami administracji rządowej. 4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d, e oraz art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, g, i, j Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) (dalej zwane RODO) oraz inne 4
akty prawne, w szczególności Ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r o samorządzie powiatowym (Dz. U. 2018 poz. 995 z późn.zm.) wraz z rozporządzeniami wykonawczymi. 5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane również przez podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych, a także przez podmioty, którym Administrator udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym. 6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z przepisów prawa i jest niezbędne do realizacji zadań Administratora wynikających z przepisów prawa. W przypadku niepodania tych danych, niemożliwa jest realizacja ww. celów. W pozostałym zakresie Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art. 6 i 9 RODO. 7. Posiada Pani/Pan prawo do: a. żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz powiadomienia odbiorców danych o sprostowaniu lub usunięciu danych osobowych lub ograniczeniu przetwarzania; b. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania; c. wniesienia sprzeciwu wobec zautomatyzowanego podejmowania decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania; d. przenoszenia danych osobowych; e. otrzymywania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu; f. wniesienia skargi do organu nadzorczego (obecnie Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, w przyszłości właściwego w świetle obowiązujących przepisów organu nadzorczego); g. cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 8. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 9. W przypadku wyczerpania przesłanek zawartych w przepisach art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 10. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wykonywania zadań, o których mowa w pkt 3 oraz przez wymagany w świetle obowiązującego prawa okres po zakończeniu ich wykonywania w celu ich archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych. 11. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Jeżeli doszłoby do w/w przekazania zastanie Pani/Pan poinformowany o stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję Europejską odpowiedniego stopnia ochrony. 5
... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe choroba psychiczna schorzenia układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku padaczka inne (jakie?)...... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie Nie Tak uzasadnienie: Uwagi: * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć....... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 6