Zał. nr 1 Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE SPECJALISTYCZNYCH KONSULTACJI LEKARSKICH NA RZECZ OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE PSYCHIATRA Dane dotyczące przyjmującego zamówienie: Nazwa:... ul:... Kod i miejscowość:... Województwo:... Powiat:... Gmina:........ Nr telefonu:... Nr faksu:... Nr NIP:... REGON:... Dane dotyczące Zamawiającego: Zakład Karny w Nysie, ul. Kościuszki 4a, 48-300 Nysa W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie specjalistycznych konsultacji lekarskich realizowane na rzecz osób pozbawionych wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Nysie składam/y następującą ofertę: Lp. Przedmiot zamówienia Ilość badań (minimalna) Cena jednostkowa zł (brutto) Wartość zł (brutto) 1 Konsultacja 120 1
psychiatryczna 1. Oświadczam/y, że spełniamy warunki dotyczące: posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej, - posiadamy aktualną polisę ubezpieczenia OC od odpowiedzialności zawodowej. 2. Wzór umowy stanowiący załącznik do wniosku został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3.Termin płatności: do 30 dni od dnia otrzymania przez Zleceniobiorcę oryginału prawidłowo wystawionej faktury wraz z odpowiednimi załącznikami. 4. Zobowiązuję/my się wykonać zamówienie w terminie od 01 stycznia 2013 do 31 grudnia 2013 r. 5. Oświadczam/y, że osoby, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od numeru... do numeru.... 6. Do bieżącego kontaktu w związku z postępowaniem wyznaczamy:... 7. Do niniejszej oferty załączam/y następujące dokumenty, które stanowią jej integralną część:1 1.... ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ;.. Data Imię i nazwisko, podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy.. Pieczątka 1 Jeżeli dołączone dokumenty są odpisami bądź kopiami, to muszą być one poświadczone przez wykonawcę za zgodność z oryginałem. Zał. 2 (wzór umowy) 2
Umowa o Udzielenie Świadczeń Zdrowotnych w Zakresie Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej na Rzecz Osadzonych w Zakładzie Karnym w Nysie Konsultacje Psychiatryczne Zawarta w dniu... w Nysie pomiędzy Zakładem Karnym w Nysie reprezentowanym przez: Dyrektor Zakładu Karnego w Nysie ppłk mgr Mirosław Rasławski. zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a...... posiadającym prawo wykonywania zawodu nr... zamieszkałym...prowadzącym działalność w formie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej zarejestrowaną w...izbie Lekarskiej w... pod nr... Regon... zwanym w dalszej części niniejszej umowy Zleceniobiorcą. I. Postanowienia ogólne 1 1.Zleceniodawca zleca wykonywanie świadczeń medycznych na zasadach usługi cywilnoprawnej, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia przyjęć pacjentów ZOZ przy ZK w Nysie w ramach specjalistycznych konsultacji psychiatrycznych. Przedmiotem umowy jest leczenie specjalistyczne psychiatrytczne i sprawowanie opieki nad pacjentami ZOZ przy ZK w Nysie zgodnie ze zleceniami lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ZOZ przy ZK w Nysie oraz obowiązkami lekarza ZOZ przy ZK w Nysie ustalonymi przez kierownictwo Zakładu Karnego w Nysie, a w szczególności: - badania lekarskie pacjentów skierowanych do specjalisty psychiatry przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych lekarzy specjalistów zatrudnionych w ZOZ przy ZK w Nysie - wykonywanie usług w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki i ewidencji zdrowotnej; 2. Zleceniobiorca udziela usług i świadczeń medycznych na podstawie tylko i wyłącznie pisemnego skierowania pacjenta w indywidualnej dokumentacji medycznej skazanego. 3. Zleceniobiorca jest obowiązany do przestrzegania przepisów ustawy o zawodzie lekarza, Ustawy o działalności leczniczej, Ustawy o ochronie danych osobowych oraz postanowień 3
Kodeksu Etyki Lekarskiej. 4. Zleceniobiorca ma obowiązek przedstawienia dokumentów potwierdzających swoje kwalifikacje zawodowe oraz aktualne orzeczenie lekarskie o stanie swojego zdrowia. 5. Zleceniobiorca zobowiązany jest do niezwłocznego udzielenia świadczeń medycznych w przypadku wypadków, zatruć, urazów oraz innych stanów zagrożenia życia i zdrowia bez skierowania a także w przypadku wezwania przez personel medyczny ZOZ ZK w Nysie 6. Wykaz oraz ilość usług określa poniższe zestawienie: Lp. Przedmiot zamówienia Ilość badań (minimalna) Cena jednostkowa zł (brutto) Wartość zł (brutto) 1 Konsultacja psychiatryczna 120 II. Postanowienia szczegółowe Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przez Zleceniobiorcę Zleceniobiorca lekarz pełni obowiązki na podstawie niniejszej umowy zgodnie z harmonogramem zatwierdzonym przez Zleceniodawcę. Do ogólnych obowiązków Zleceniobiorcy należy: - udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności w ramach wykonywanej specjalizacji w ambulatoryjnym ZOZ przy ZK w Nysie - współpraca z personelem pielęgniarskim i innymi pracownikami ZOZ przy ZK w Nysie w celu realizacji zadań przewidzianych umową. 2 1. Pracą pod względem merytorycznym i organizacyjnym kieruje Kierownik ZOZ przy ZK w Nysie 2. Zasady współpracy w zakresie świadczonych usług z pozostałym personelem medycznym Zleceniodawcy podlegają Regulaminowi Organizacyjnemu Pracy ZOZ przy ZK w Nysie. 3. Personel pielęgniarski Zleceniodawcy współpracuje ze Zleceniobiorcą tylko w zakresie niezbędnym do wykonania usługi świadczenia zdrowotnego i nie będzie obciążany czynnościami będącymi w gestii Zleceniobiorcy. 3 4 1. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określonych w umowie, a w szczególności za zaniedbanie lub błąd w sztuce lekarskiej i zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie udzielonego mu zamówienia. 2. Zleceniobiorca przedstawi Zleceniobiorcy kopie następujących dokumentów: - zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu; - dyplom specjalizacji; - zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich; - zezwolenie na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej; - numer REGON prowadzonej działalności gospodarczej; 4
- ubezpieczenie OC zgodnie z obowiązującymi przepisami /ksero polisy/, - zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, - zaświadczenie o odbytym przeszkoleniu BHP 5 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się: - prowadzenia dokumentacji medycznej leczonych pacjentów wynikającej z obowiązujących przepisów; - sporządzania sprawozdawczości statystycznej wymaganej przez przepisy stanowiące o zasadach udzielania świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności - prowadzenia innej dokumentacji na żądanie Zleceniodawcy; - wypisywanie orzeczeń lekarskich zgodnie z przepisami w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności 1. Zleceniobiorca wykonuje swoje usługi w następujące dni tygodnia:............ lub na planowe a w szczególności pilne wezwanie telefoniczne w udostępnionym Zleceniobiorcy przez Zleceniodawcę nieodpłatnie gabinecie ambulatoryjnym ZOZ przy ZK w Nysie. 2. Zleceniobiorca korzysta nieodpłatnie ze sprzętu Zleceniodawcy, zobowiązując się do naprawy lub odkupienia sprzętu, który z jego przyczyny ulegnie uszkodzeniu. 3. Zleceniobiorca ma prawo zlecać badania laboratoryjne, RTG, usługi fizykoterapeutyczne, kierować na leczenie szpitalne dla osób pozbawionych wolności zgodnie z procedurami wynikającymi z przepisów w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności. 4. Kierować na leczenie szpitalne w warunkach wolnościowych oraz na wysokospecjalistyczne badania lekarskie w warunkach wolnościowych i wdrażać wysokospecjalistyczne leczenie farmakologiczne zgodnie z procedurami jak w punkcie 4 po uzgodnieniu z kierownictwem ZOZ przy ZK w Nysie. 5. Zleceniobiorca zobowiązany jest w razie swojej nieobecności do załatwienia we własnym zakresie zastępstwa przez innego lekarza legitymującego się fachowymi kwalifikacjami do udzielania świadczeń zdrowotnych. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność za czynności swojego zastępcy jak za czynności własne na zasadzie art. 738 2 kodeksu cywilnego. Zastępstwo nie może trwać dłużej niż 30 dni kalendarzowych przez cały okres trwania umowy. Każde zastępstwo wymaga zgody Zleceniodawcy. W razie choroby lub innego zdarzenia losowego Zleceniobiorcy, zastępstwo zapewnia Zleceniobiorca lub w razie braku tej możliwości Zleceniodawca. 6 1. Udostępnianie dokumentacji medycznej osobom trzecim odbywa się zgodnie z przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności, a 5
decyzje w tym zakresie podejmuje Kierownik ZOZ przy ZK w Nysie 2. Zleceniodawca zapewnia swobodny dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów. 7 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych, wykorzystując wiedzę i umiejętności medyczne, z uwzględnieniem postępu w tym zakresie, a także warunki techniczne, jakimi dysponuje Zleceniodawca. 2.. Zleceniobiorca przyjmuje na siebie obowiązek poddania się kontroli Zleceniodawcy oraz innych uprawnionych organów i osób, szczególnie w zakresie i sposobie udzielania świadczeń zdrowotnych. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo kontroli: - zakresu i sposobu udzielania świadczeń wg standardów ustalonych przez Zleceniodawcę; - dostępności świadczeń zarówno formalnej, jak i merytorycznej, a w szczególności jakości udzielanych świadczeń; - prowadzonej zgodnie z wymogami dokumentacji medycznej, statystycznej i finansowej; - przestrzegania przepisów bhp, przeciwpożarowych, porządkowych i innych wynikających z obowiązujących przepisów prawnych oraz regulaminów obowiązujących w ZOZ przy ZK w Nysie. 8 Czas trwania umowy i rozwiązanie umowy 1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia.01.01.2013 do dnia 31.12.2013r. 2. Umowa, o której mowa w ust.1 ulega rozwiązaniu: - z upływem czasu na który była zawarta. 3. Każda ze stron może rozwiązać niniejszą umowę w formie pisemnej ze skutkiem natychmiastowym przed upływem okresu określonego w ust.1 z powodu naruszenia warunków niniejszej umowy. 4. Każda ze stron może dokonać wypowiedzenia niniejszej umowy w formie pisemnej w każdym czasie za uprzednim 1 miesięcznym okresem wypowiedzenia bez podania przyczyny wypowiedzenia. 9 Należność z tytułu zawartej umowy 10 1. Z tytułu udzielania świadczeń określonych umową Zleceniobiorca otrzyma; -... zł brutto za każdego pacjenta; 2. Należność za świadczone usługi będzie przekazywana Zleceniobiorcy przez Zleceniodawcę na podstawie wystawionej faktury z 30 dniowym terminem płatności wraz z załącznikami na koniec każdego miesiąca na wskazane przez niego konto bankowe 6
3. Załącznikiem do faktury będzie imienny wykaz pacjentów i wykonywanych im świadczeń zgodnie z obowiązującymi przepisami. Strony ustalają, że Zleceniobiorca osobiście rozlicza się z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych w celu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego, zdrowotnego i wypadkowego. 11 Postanowienia końcowe 12 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy powołane w niniejszej umowie. 2. Spory wynikające z realizacji postanowień niniejszej umowy Strony będą rozstrzygały w drodze negocjacji, a w przypadku braku porozumienia poprzez Sąd właściwy miejscowo dla Zleceniodawcy. 13 Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy do osób trzecich. 14 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. 15 Zleceniodawcy Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach w tym dwa dla jeden dla Zleceniobiorcy.... ZLECENIODAWCA... ZLECENIOBIORCA 7