Dlaczego Wielkopolanki nie robią badań mammograficznych? Raport

Zeszyty Naukowe Wielkopolskiego Centrum Onkologii Dlaczego Wielkopolanki nie robią badań mammograficznych? Raport Agnieszka Dyzmann-Sroka 1, Katarzyna Bagniewska 2, Kinga Chyła 2, Kinga Dec 2, Jacek Dominiak 2, Marlena Dubnowska 2, Dorota Fabian 2, Aleksandra Fajge 2, Katarzyna Fedon 2, Paulina Foryszewska 2, Natalia Grabicka 2, Paweł Jaworski 2, Marcin Kacierzewski 2, Damian Kantel 2, Karolina Kosiewicz 2, Marianna Kostaniak 2, Joanna Kozłowska 2, Patryk Król 2, Joanna Majrowska 2, Katarzyna Malikowska 2, Marta Michalska 2, Aleksandra Pachucka 2, Ziemowit Pakuła 2, Jacek Patalas 2, Maciej Piec 2, Anna Popiołek 2, Martyna Poznachowska 2, Agnieszka Pyziemska 2, Katarzyna Rafalska 2, Danuta Rosiek 2, Joanna Siuda 2, Kinga Sładczyk 2, Joanna Steckel 2, Magdalena Stefanowicz 2, Karolina Suska 2, Ewelina Szpura 2, Filip Tomaszek 2, Joanna Tomiak 2, Michał Tonder 2, Elżbieta Zawada 2. 1 Zakład Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów (Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi), Wielkopolskie Centrum Onkologii 2 Zakład Elektroradiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: Agnieszka Dyzmann-Sroka, Wielkopolskie Centrum Onkologii, im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Garbary 15, 61-866 Poznań, Tel. 61 8850 915, faks 61 8850 916, mail: agnieszka.dyzmann-sroka@wco.pl Zeszyty Naukowe 2012;9(4): 169-181 przyjęcie pracy: 12.11.2012; akceptacja: 14.12.1212 Streszczenie Analiza statystyk epidemiologicznych Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów oraz demograficznych Głównego Urzędu Statystycznego nie pozostawia wątpliwości, że w XXI wieku walka z rakiem, aby była skuteczna, musi opierać się na profilaktyce pierwotnej i wtórnej. Dlatego też Wielkopolskie Centrum Onkologii prowadzi aktywną działalność z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki nowotworów (jako Biuro Programu Prewencji Pierwotnej dla Wielkopolski oraz Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi). Ma ona na celu podniesienie świadomości zdrowotnej oraz, poprzez zmianę stylu życia, stopniowe zmniejszenie zachorowalności na nowotwory złośliwe. Tu także gromadzi się i analizuje dane o zachorowalności na nowotwory złośliwe w województwie, gdyż w strukturach Centrum znajduje się Wielkopolski Rejestr Nowotworów. Działania, takie jak dydaktyka przyszłych kadr medycznych oraz przeprowadzanie badań będących podstawą prezentowanego Raportu, są logiczną konsekwencją realizowanej przez Centrum misji. Mamy nadzieję, że wiedza dostarczona przez ten Raport będzie służyła nie tylko nam, ale także innym osobom zaangażowanym w walkę z rakiem piersi. W realizację Raportu zostali zaangażowani studenci studiów magisterskich kierunku Elektroradiologia Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W ten sposób wiedza zdobywana na zajęciach powiązana została z praktyką. Dzięki licznym kampaniom społecznym (w tym akcjom podejmowanym z upoważnienia i ze środków Ministerstwa Zdrowia przez WCO) udało się w Wielkopolsce upowszechnić wiedzę o zagrożeniach związanych z chorobami nowotworami, a także sposobach zapobiegania im (Europejski Kodeks Walki z Rakiem). Zdumiewa niezadawalające uczestnictwo Polek (w tym także Wielkopolanek) w mammograficznych badaniach profilaktycznych. Powszechne (tj. na poziomie min. 70% populacji) i regularne (tzn. badanie co 24 miesiące) uczestnictwo kobiet w programie badań profilaktycznych pozwoliłoby na zmniejszenie umieralności z przyczyn raka piersi przynajmniej o 25%. Narzuca się pytanie: co jest powodem, że ponad połowa kobiet nie zgłasza się na te badania, które są bezpłatne, a mogą uratować ich życie i zdrowie? Być może nie w pełni potrafimy zidentyfikować przyczyny, które należy uwzględnić w kolejnych kampaniach edukacyjnych i działaniach naprawczych? Pytania te stały się punktem wyjścia poniższego Raportu. Przygotowanie i przeprowadzenie badania przez studentów Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem nauczyciela miało także dodatkowy cel edukację przyszłych kadr medycznych. Z pewnością dobra współpraca pomiędzy lekarzami, dziennikarzami, urzędnikami i innymi specjalistami może przynieść przełom w walce z rakiem piersi. Inicjatywa studentów i opiekuna warta jest promowania także ze względu na jeszcze jeden aspekt ekonomiczny nic nie kosztowała, a niewątpliwie praktyczna wiedza zdobyta w ten sposób utrwali się studentom i zaowocuje w ich życiu zawodowym. Słowa kluczowe: rak piersi, badania przesiewowe, badanie ankietowe Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 169

Women in the Wielkopolska region, why don t they take mammography? Abstract: The statistics of the Wielkopolska Cancer Registry and demographic data of the Central Statistical Office demonstrate beyond any doubt that to be effective the combat against cancer in the 21 st century will have to be based on primary and secondary prophylaxis. Keeping that in mind, the Greater Poland Cancer Centre carries out extensive activity in the area of health promotion and cancer prevention (as an office for the Primary Prevention Programme for Wielkopolska and the Provincial Coordination Centre for the Population-Based Programme for Early Detection of Breast Cancer). Its aim is to raise health awareness of society and gradually reduce cancer incidence by encouraging lifestyle changes. The Centre also collects and analyses data regarding cancer incidence in the region through the Wielkopolska Cancer Registry being part of its organisational structure. Actions such as educating future medical staff and conducting studies underlying this Report constitute a natural continuation of the Centre s mission. I believe the knowledge provided by this Report will serve not only ourselves, but also many other people involved in the combat against cancer. I engaged a group of level 2 students of the Poznań University of Medical Sciences, Department of Radiation Technology in the development of this Report. Thus, their classroom knowledge could be translated into practice. Owing to a number of social campaigns (including initiatives taken by the GPCC under authorisation and with financial support of the Ministry of Health), there is a growing awareness in the region of Wielkopolska of the risks related to cancer and methods of preventing them (European Code Against Cancer). Amazingly, however, the participation of Polish women (including those from Wielkopolska) in predictive mammography tests is far from satisfactory. Women s common (i.e. comprising at least 70% of the population) and regular (i.e. taken every 24 months) attendance in preventive screening programmes would allow to reduce the breast cancer mortality by at least 25%. A question arises then why more than a half of the female population do not report for such tests, even though they are free of charge and may very well save their life or health. Perhaps, we are not fully able to identify the reasons for that situation, while such reasons should be taken into consideration in any future educational campaigns and corrective actions? Questions like that became a starting point for this Report. The development and implementation of the study by University students under the guidance of their teacher had an additional objective of educating future medical staff. I believe that a good cooperation between physicians, journalists, officials and other specialists may produce a breakthrough in the combat against breast cancer. The initiative of students and their monitor is worth promoting if only for the economic reason: it cost nothing and the practical knowledge thus gained will surely bring a fruition in the students future professional life. Key words: Breast cancer, Screening, Survey 170 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

WPROWADZENIE Rak piersi jest doskonałym przykładem nowotworu złośliwego, o którym wiedza jest szeroka, w tym poznanych jest wiele czynników ryzyka [1], ale nie ma skutecznych sposobów zapobiegania [2 10], dlatego nadal najskuteczniejszym sposobem walki z tym schorzeniem pozostaje profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrycie [11]. To decyduje o sukcesie leczenia raka gruczołu piersiowego. Leczenie nowotworów złośliwych, pomimo że u dużej grupy chorych skuteczne, nadal jest związane z wystąpieniem powikłań [12 15]. Dzięki prostemu, taniemu i nieinwazyjnemu badaniu, jakim jest mammografia (MMG), można wykryć raka piersi, jeszcze zanim ujawni się klinicznie. Wykrycie nowotworu tylko o jedno stadium wcześniej zwiększa szanse na całkowite wyleczenie o około 25%! [2]. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia, skuteczne programy badań przesiewowych w ciągu 8 10 lat obniżają umieralność kobiet z przyczyn raka piersi o 25 45%! [3]. Zgodnie z rekomendacją Rady Europejskiej w sprawie badań przesiewowych raka (2 grudnia 2003 r.), powinien być on, jako element społecznej polityki zdrowotnej, skierowany do kobiet w wieku 50 69 lat i oferować badania mammograficzne w odstępach 2-letnich [4]. W Polsce dotyczy to ponad 5 milionów kobiet. Polska jest krajem wielu sprzeczności, zachorowalność na raka piersi gwałtownie wzrasta [5], wyniki 5-letnich przeżyć są niezadawalające, w szczególności w porównaniu z innymi krajami Europy (Polska 73,9%; Szwecja 86,3%; Islandia 93,4%) [6]. Za ten stan rzeczy w opinii specjalistów odpowiada zbyt późne wykrycie choroby, co wiąże się także z niskim poziomem uczestnictwa kobiet w badaniach profilaktycznych. Tym bardziej zadziwia więc fakt, że wiele Polek (aż 58%!) nie decyduje się na udział w badaniach profilaktycznych (zgodnie z danymi SIMP na dzień 1 stycznia 2012 roku badaniami objęto 2 170 397 Polek wobec populacji liczącej 5 112 773). Warto zadać sobie pytania, czy kobiety nie wiedzą, że warto w takich badaniach uczestniczyć, może nie wiedzą, gdzie takie badanie wykonać, a może po prostu nie mają gdzie go wykonać? Może przyczyny rezygnacji są bardziej złożone? Co w opinii samych kobiet zachęciłoby je do uczestnictwa w badaniach profilaktycznych? Celem raportu jest uzyskanie odpowiedzi na tych kilka, wydawałoby się prostych pytań. W CZYM Raport ODBIEGA OD INNYCH? Dnia 1 grudnia 2006 roku Minister Zdrowia na drodze konkursu ofert wybrał 16 ośrodków, którym powierzył zadania Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (WOK), a Centrum Onkologii Instytut w Warszawie uczynił Centralnym Ośrodkiem Koordynującym (COK). Od 2007 roku Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) płaci świadczeniodawcom na bieżąco za każde zrealizowane badanie (badania przesiewowe nie są limitowane!). Rozpoczęto także wysyłkę zaproszeń imiennych, początkowo przez NFZ, a od sierpnia 2009 roku bezpośrednio przez WOK-i. Dodatkowo w 2007 roku został stworzony i uruchomiony na serwerach NFZ System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki, który pozwala on-line monitorować efektywność badań skryningowych. Po początkowych sukcesach związanych ze stałym wzrostem liczby wykonanych badań w 2008 roku następuje zatrzymanie tego korzystnego trendu i problemem coraz istotniejszym staje się ustalenie barier i przyczyn rezygnacji sporej części Polek z udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych. Przeprowadzono kilka badań: Pierwsze, wykonane na zlecenie NFZ, zostało przeprowadzone przez studentów Executive MBA z Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego w Warszawie na przełomie marca i kwietnia 2008 roku. Ankietę zawierającą 25 pytań wysłano do 2500 kobiet w wieku 50 69 lat, wybranych losowo spośród pań, które pomimo otrzymania zaproszenia nie zgłosiły się na badanie profilaktyczne znamienne jest, że ankietę wypełniło i odesłało zaledwie 429 kobiet (17%)! Celem badania była pomoc w odpowiedzi na dwa pytania: Dlaczego kobiety nie korzystają z darmowych badań w ramach przesiewowego programu finansowanego przez NFZ? Jakie są preferencje kobiet w zakresie badań mammograficznych? Drugie badanie, na zlecenie COK, zrealizowała Polska Agencja Badawcza. Rozpoczęto je zogniskowanymi wywiadami grupowymi na grupie 90 kobiet w wieku 50 69 lat (listopad/grudzień 2009), a następnie kontynuowano ankietą przeprowadzoną na grupie 1000 kobiet (w badaniu 62% ankietowanych wykonało mammografię w przeciągu ostatnich 2 lat). Cele badania były dwojakie: 1) Zdiagnozowanie przyczyn, które sprawiają, że kobiety znajdujące się w przedziale wiekowym 50 69 lat nie poddają się regularnie profilaktycznym badaniom mammograficznym. 2) Rozpoznanie argumentów, które pozwolą nakłonić kobiety do poddawania się okresowym badaniom mammograficznym. Trzecie badanie typu Capibus zostało zrealizowane przez agencję Millward Brown na przełomie stycznia i lutego 2010 roku na grupie 318 kobiet w wieku 50 69 lat (50% respondentek wykonało badanie mammograficzne w przeciągu ostatnich 2 lat). Głównym celem badania była rekonstrukcja przyczyn niesatysfakcjonującej efektywności programu profilaktyki raka piersi i stwierdzenie, dlaczego nie wszystkie kobiety poddały się badaniu mammograficznemu w ramach programu oraz jak zwiększyć efektywność programu w przyszłości? Szczegółowymi aspektami Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 171

oceny były: świadomość funkcjonowania programu, źródła informacji o programie, postawy wobec tego typu programu, uczestnictwo w bezpłatnych badaniach mammograficznych piersi, obawy związane z wykonaniem badania, deklaracja uczestniczenia w podobnym programie w przyszłości. Spektrum zrealizowanych badań jest dosyć szerokie, obejmowało zarówno kobiety, które nie zdecydowały się na zrobienie mammografii (badanie Ex MBA), jak i grupy rozłożone po równo (Millward Brown) czy z przewagą pań uczestniczących w badaniach (PAB). Badania różnią się także liczbą wybranych barier i liczebnością ankietowanych. Badania podjęte przez Zakład Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów zaprezentowane w powyższym Raporcie zdecydowanie wyróżniają się: skalą (objęły ponad 3000 respondentek), ograniczeniem liczby pytań do założonego celu badania (ankieta zawierała tylko 6 pytań), zaangażowaniem studentów w działalność ankietową będącą kontynuacją edukacji z zakresu badań masowych w onkologii realizowanych w ramach studiów magisterskich. Doświadczenia autorów projektu wykazują, że w ostatnich latach zainteresowania polityków, mediów i sponsorów skupiają się na profilaktyce raka szyjki macicy. Wiele się mówi o tym raku w aspekcie szczepionek przeciwko HPV, w 2011 roku firma SIEMENS sfinansowała przeprowadzenie badania, które miało ustalić, dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych, a w maju 2012 roku Sejm zatwierdził utworzenie Koalicji na rzecz walki z rakiem szyjki macicy. W sytuacji gdy rak szyjki macicy rozpoznawany jest co roku u około 3100 kobiet, a rak piersi u 15 750 nie umniejszając powagi problemu, jakim jest rak szyjki macicy w Polsce odczuwano niedosyt po opublikowaniu Reportu prof. Łuszczyńskiej przeprowadzonego na zlecenie firmy SIEMENS [7], a zajmującego się wyłącznie problematyką raka szyjki macicy. Dostrzeżono przy tym potrzebę zwrócenia uwagi na problematykę raka piersi, a przede wszystkim, mając świadomość obciążenia populacji polskiej tym nowotworem, postanowiono zaprojektować i przeprowadzić takie badanie. Specjaliści z zakresu profilaktyki nowotworów i promocji zdrowia wiele mówią o potrzebie edukacji na temat badań profilaktycznych i nieskuteczności straszenia rakiem warto wysłuchać, co na temat skutecznych form zachęcania do badań myślą same kobiety. Mamy nadzieję, że nasz Raport udziela odpowiedzi na to pytanie. BadanA GRUPA KOBIET I ZASTOSOWANA METODA Wprowadzając słuchaczy Uniwersytetu Medycznego do projektu badania ankietowego, kierownik Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi dr n. med. Agnieszka Dyzmann-Sroka wiele czasu poświeciła na przybliżenie studentom I roku studiów uzupełniających magisterskich (stacjonarnych i zaocznych), na kierunku Elektroradiologia, Tabela 1. Propozycje zwiększenia zgłaszalności na badania zaproponowane przez Wielkopolanki Liczba bezwzględna Propozycja % odpowiedzi 180 142 119 113 kampania w mediach, ulotki, plakaty z adresami placówek w kościołach, lokalnych samorządach, supermarketach, broszurki, film, festyny podczas których można wykonać badanie i akcje promujące w małych miejscowościach, upominki, nagrody pieniężne, wycieczki albo niższe składki zdrowotne łatwiejszy dostęp do mammografii, więcej ośrodków, najlepiej przy lokalnych przychodniach lub podczas wizyt u ginekologa, badania blisko m. zamieszkania lub dowóz na badania czy bezpłatny dojazd, mammobusu i badania stacjonarne także w dni wolne od pracy przymus, podwyższenie składki ubezpieczenia zdrowotnego za brak badań profilaktycznych, badanie obowiązkowe np. jako badanie okresowe, wysyłanie na badanie przez zakład pracy lub badanie w zakładzie pracy i w czasie pracy, kara za niestawienie, podwyżka za wykonanie lub dzień wolny, szkolenia w miejscu pracy większy nacisk na profilaktykę, zwiększanie świadomości zdrowotnej, zmiany nastawienia do badań, promowanie badań poprzez różne akcje, pozytywne statystyki, hasła: wczesne wykrycie ratuje życie, zdrowie i długie życie z rodziną, samokontrola, zbadaj się, przecież to nic nie kosztuje, a tak wiele znaczy, wiedza o samym badaniu, jego celu i znaczeniu, zapewnienie o jakości sprzętu i bezpłatności oraz skuteczności badania 71 zaangażowanie w kampanie lekarzy rodzinnych, ginekologów i innych specjalistów 9 44 spotkania z Amazonkami, koleżanka, rodzina, sąsiadka, znane osoby, obecność męża przy badaniu, zetknięcie z rakiem, rozmowa z lekarzem na temat zachorowania na nowotwory, łatwiejszy dostęp do specjalisty onkologa 22 przyjazne podejście personelu, a po badaniu możliwość wypicia kawy 3 19 zakres wiekowy od 30. rż., 40. rż., 45. rż., do 70. rż., a nawet bez ograniczeń wiekowych lub częstsze badanie 2 18 zmiany w piersiach, troska o zdrowie lub predyspozycje genetyczne 2 16 gwarancja bezbolesnego badania, mniej bolesne badanie 2 12 przełamanie strachu przed diagnozą choroby, wyniszczającym organizm leczeniem, utratą życia 2 11 internetowa rejestracja, krótki okres oczekiwania na badanie, natychmiastowy wynik, badanie bez wcześniejszej rejestracji, większa elastyczności terminów 9 zaproszenie imienne, zaproszenie telefoniczne, przypomnienie SMS-em lub emailem o upływającym terminie kolejnego badania 1 2 gwarancja opieki 0 2 odwaga i chęci do tych badań 0 1 nie lubię mammografii, miałam wykonywaną 2x, wolę badanie USG 0 1 statystyki zachorowań 0 23 18 15 14 6 1 172 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

23% 17% 26% 34% 50-54 lat 55-59 lat 60-64 lata 65-69 lat Rycina 1. Rozkład wieku respondentek uczestniczących w badaniu 27% 14% 30% 30% 50-54 lat 55-59 lat 60-64 lata 65-69 lat Rycina 2. Rozkład wieku Wielkopolanek wg danych GUS na 2010 rok 28% 13% 59% m. Poznań inne miasto wieś Rycina 3. Rozkład respondentek ze względu na miejsce zamieszkania problematyki raka piersi, kryteriów wprowadzania badań przesiewowych oraz ich wzorcowemu modelowi. Po przeanalizowaniu wyników dotychczasowych polskich badań w tym zakresie, ponieważ szukano przyczyn niezadowalającej zgłaszalności Wielkopolanek na profilaktyczne badania mammograficzne, postanowiono skoncentrować się na punkcie widzenia samych kobiet. Najważniejszym celem badań stanowiących podstawę Raportu było poznanie opinii kobiet o tym, co zachęciłoby je do badań profilaktycznych. Pomijanym często czy niedocenionym czynnikiem są zmienne demograficzne, takie jak: wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania. Dlatego postanowiono zbadać zależność między udziałem w mammograficznych badaniach przesiewowych a tymi zmiennymi. Ze względu na wspominany we wcześniejszych badaniach wpływ zaangażowania lekarzy POZ w zachęcanie do badań, także w powyższym badaniu pytano o źródła informacji o badaniach. Badanie miało charakter kwestionariuszowy. Ankieta przygotowana i przeprowadzona przez studentów podczas praktyk wakacyjnych w 2011 roku z założenia miała być krótka i skupiać się na 2 konkretnych zagadnieniach: wskazywać powody niepoddania się badaniu profilaktycznemu (n=1304), podpowiadać rozwiązania, które w opinii respondentek zachęciłyby kobiety do badań (n=3164). Dlatego też poza pytaniami pozwalającymi określić parametry społeczno-demograficzne ankieta zawierała tylko 6 pytań, w tym 2 otwarte (Zał. Wzór ankiety). Studenci sami poszukiwali kobiet chętnych do uczestnictwa w badaniu na terenie całej Wielkopolski. Grupy różnicowano ze względu na wiek (pomiędzy 50 a 69 lat), miejsce zamieszkania (miasto Poznań, inne miasto, wieś) i wykształcenie (podstawowe i mniej, zasadnicze zawodowe, średnie z maturą, wyższe co najmniej licencjat). Uczestniczkom zapewniono anonimowość i możliwość wycofania się w każdym momencie z wypełniania ankiety. Wszystkie były także informowane o celach i zasadach badania. Za pomocą zestawu pytań weryfikowano udział w badaniach mammograficznych, badaniach palpacyjnych przeprowadzanych przez lekarzy POZ i źródła informacji o badaniach. Główną częścią badania były jednak pytania o przyczyny rezygnacji z badania oraz przykłady tego, co mogłoby zachęcić kobiety do badań. Ustalenia W badaniu przeprowadzonym w lipcu 2011 roku wzięły udział 3203 kobiety między 50. a 69. rokiem życia. Z analizy usunięto ankiety niekompletne (brak podania wykształcenia, miejsca zamieszkania, wieku lub wiek spoza wyznaczonego zakresu). Do analizy zakwalifikowano ostatecznie 3164 kompletne ankiety. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby między 50. a 54. rokiem życia (34%), najmniej liczną kobiety w wieku 65 69 lat (17%) (Ryc. 1). Próba ma rozkład parametrów wieku zgodny z rozkładem tych grup w populacji Wielkopolanek (Ryc. 2). 50% 40% 30% 20% 10% 0 10% niepełne i podstawowe 25% zasadnicze zawodowe 44% średnie z maturą Rycina 4. Rozkład respondentek ze względu na wykształcenie 20% wyższe (minimum licencjat) Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 173

6% 64% 62% 60% 58% 63% 59% 54% 36% 59% tak nie nie pamiętam 58% 56% 54% 52% 50% 48% 50-54 lata 55-59 lat 60-64 lata 65-69 lat Rycina 5. Udział Wielkopolanek w mammograficznych badaniach profilaktycznych Rycina 6. Wiek a udział Wielkopolanek w mammograficznych badaniach profilaktycznych W badanej grupie przeważały panie mieszkające w miastach mniejszych niż Poznań (59%) (Ryc. 3). Pod względem wykształcenia najliczniejszą grupę stanowiły Wielkopolanki z wykształceniem średnim (44%), najmniej, bo 10%, stanowiły osoby z wykształceniem niepełnym podstawowym lub podstawowym (Ryc. 4). Bariery i korzyści Kluczowe dla Raportu są argumenty przeciw (czyli bariery) i argumenty za (czyli korzyści). Według definicji profesor Łuszczyńskiej: Bariery to przekonania kobiet, ich uczucia i myśli, które utrudniają udział w badaniu profilaktycznym. Bariery sprawiają, że są niechętne, by brać udział w takich badaniach, nie planują w nich uczestniczyć w przyszłości, nie czują się zmotywowane do zaangażowania się w profilaktykę raka piersi, nie idą na pierwsze w życiu badanie mammograficzne, zaś jeśli brały w nich udział w przeszłości, decydują się nie iść na nie kolejny raz [7]. Natomiast korzyści, to przekonania kobiet, ich uczucia i myśli, które sprawiają, że kobiety czują się zmotywowane, by wziąć udział w przesiewowej mammografii, zamierzają na nią pójść, decydują się na ponowne uczestnictwo w badaniu, niezależnie od przeszłych doświadczeń z mammografią chcą regularnie brać w niej udział, itd. [7]. Bariery dla uczestnictwa w badaniach profilaktycznych można podzielić na indywidualne (zależne od samych kobiet) oraz organizacyjno-strukturalne (które od kobiet zależą w mniejszym stopniu). Wyodrębniono 7 konkretnych barier i zaproponowano 8. odpowiedź ogólną, tzn. inny powód niepoddania się badaniu. W pytaniu o korzyści zaproponowano 6 przykładów oraz poprzez osobne pytanie otwarte pozostawiono możliwość wypowiedzenia własnych opinii i przedstawienia własnych propozycji. Rola wieku, wykształcenia i miejsca zamieszkania w udziale w badaniach Spośród 3164 osób ankietowanych, aż 59% wykonało badanie mammograficzne w ciągu ostatnich 2 lat. Te dane mogą być zgodne z prawdą system SIMP podaje, że w Wielkopolsce prawie 50% kobiet w wieku 50 69 lat wzięło udział w programie badań profilaktycznych. Trzeba jednak pamiętać, że NFZ finansuje również tzw. mammografie 80% 70% 60% 62% 75% 80% 70% 60% 72% 63% 50% 40% 42% 47% 50% 40% 43% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0 niepełne i podstawowe zasadnicze zawodowe średnie z maturą wyższe (minimum licencjat) 0 m. Poznań inne miasto wieś Rycina 7. Wykształcenie a udział Wielkopolanek w mammograficznych badaniach profilaktycznych Rycina 8. Miejsce zamieszkania a udział Wielkopolanek w mammograficznych badaniach profilaktycznych 174 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

Nie odczuwam dolegliwości 639 Boję się tego badania Strach przed diagnozą W pobliżu mojego miejsca 294 286 251 zamieszkania nie ma Inny powód Nie wiem, gdzie wykonać 181 159 Nie wiem, na czym polega takie badanie Nie słyszałam o takim badaniu 96 62 0 100 200 300 400 500 600 700 liczby bezwzględne Rycina 9. Bariery wskazywane przez Wielkopolanki Imienne zaproszenie otrzymane pocztą Obowiązek uczestniczenia w badaniu Przyjazd mammobusu Zaproszenie otrzymane bezpośrednio od lekarza Opinia przyjaciółki, rodziny, znajomych Inne Upominki otrzymane po badaniu 489 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 liczby bezwzględne 878 815 759 735 1261 1441 Rycina 10. Skuteczne formy zachęty do badań wskazywane przez Wielkopolanki diagnostyczne (to znaczy na zlecenie lekarza) i stąd ta różnica (Ryc. 5). Częstszy udział w badaniach profilaktycznych stwierdzono u kobiet w wieku 55 59 lat (Ryc. 6). W badanej grupie Wielkopolanek najliczniejszą podgrupę stanowiły kobiety z wykształceniem średnim (Ryc. 4). Uczestnictwo w badaniach profilaktycznych wzrasta wraz z wykształceniem najniższy procent uczestnictwa w programie badań profilaktycznych stwierdzono w grupie kobiet z wykształceniem niepełnym i podstawowym (42%), najwyższy wśród kobiet z wykształceniem wyższym (75%) (Ryc. 7). Prawie 60% ankietowanych mieszka w miastach mniejszych niż Poznań (Ryc. 3). Na uczestnictwo w badaniach ma wpływ dostępność do badań. W 2011 roku badania profilaktyczne w Wielkopolsce realizowało w trybie stacjonarnym 18 świadczeniodawców z tego aż 7 zlokalizowanych w mieście Poznaniu, stąd nie dziwi fakt, że najwyższy udział w badaniach stwierdzono wśród mieszkanek stolicy i innych miast Wielkopolski (Ryc. 8). Rola wieku, wykształcenia i miejsca zamieszkania wnioski Częstszy udział w badaniach mammograficznych stwierdzono wśród kobiet: między 55 a 59 lat, z wyższym wykształceniem, mieszkających w Poznaniu i innych miastach. Te wnioski nie są zaskakujące. Wcześniejsze badania światowe i polskie [7, 8] wskazywały, że kobiety uczestniczące w badaniach profilaktycznych różnią się pod względem społeczno-demograficznym (wykształcenie, sytuacja finansowa, miejsce zamieszkania itd.), od tych, które w nich nie uczestniczą. Bariery i korzyści O bariery zapytano te z ankietowanych kobiet, które w ciągu ostatnich 2 lat nie wykonały badania mammograficznego (n=1304), najczęściej wskazywane były: brak dolegliwości w piersiach, strach przed badaniem, strach przed diagnozą rak, Nie, ale dostałam zaproszenie imienne Nie, ale wiem z TV 20% 26% 26% Nie, ale wiem z kampanii prof. Nie, ale wiem od znajomych Nie, ale wiem z prasy Nie, ale wiem z internetu Nie, ale wiem (inne) 1% 7% 12% 15% 18% 36% 38% tak nie nie, ale wiem o takiej możliwości 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Rycina 11. Inne niż lekarz POZ źródła informacji o badaniach profilaktycznyc. Rycina 12. Udział lekarzy POZ w upowszechnianiu informacji o badaniach profilaktycznych Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 175

brak stacjonarnego ośrodka w miejscu zamieszkania ankietowanej (Ryc. 9). Co ciekawe, zaledwie 3% ankietowanych odpowiedziało, że nie zrobiły badania, bo nie słyszały o takiej możliwości, a 5% jako barierę wskazało, że nie wie, na czym polega takie badanie, 9% odpowiedzi wskazywało na inne, nie wymienione wcześniej bariery. Dla badanych Wielkopolanek najważniejszą zachętą do wykonania badania profilaktycznego byłyby imienne zaproszenia otrzymane pocztą i obowiązek uczestniczenia w takim badaniu! (Ryc. 10). Co ciekawe, tylko 8% odpowiedzi wskazało, że upominki byłyby skuteczną formą zachęty do badań. Ankietowanym kobietom zadano także jedno pytanie otwarte: Co jeszcze, w Pani opinii, zachęciłoby kobiety do badań profilaktycznych?. Swoje propozycje podało 718 respondentek, niektóre podały nawet kilka propozycji (Tab. 1). Prawie co czwarta propozycja dotyczyła szeroko rozumianej kampanii promującej badania poprzez media, ulotki i plakaty (koniecznie z adresami ośrodków, w których można wykonać badania), filmy i festyny. Ulotki mają być rozwieszane także w kościołach i supermarketach. Za udział w badaniach warto nagradzać (pieniądze, wycieczki lub obniżenie składki zdrowotnej!). Aż 18% odpowiedzi dotyczyło zwiększenia dostępności do badania (więcej ośrodków stacjonarnych lub mammobusy, badania blisko miejsca zamieszkania i także w dni wolne od pracy). Z tym związany jest także następny punkt (15% odpowiedzi), który mówi o tym, że profilaktyczne badanie mammograficzne powinno być obowiązkowe (np. przy badaniach okresowych), za brak badań powinna być zwiększana składka zdrowotne lub wyznaczona inna kara, a za zrobienie badania podwyżka lub dzień wolny w pracy. Także wiele, bo 14% odpowiedzi wskazywało na konieczność zwiększenia świadomości zdrowotnej, potrzebę pozytywnych statystyk czy wiedzy o samym badaniu. Kobiety oczekują także większego zaangażowania w promocję badań lekarzy, głównie POZ (prawie co dziesiąta odpowiedź). Bariery i korzyści wnioski W wypowiedziach ankietowanych kobiet najczęściej wskazywane były bariery, takie jak: brak dolegliwości w piersiach, strach przed badaniem, strach przed diagnozą rak, brak stacjonarnego ośrodka w miejscu zamieszkania ankietowanej. Wśród argumentów, które zachęciłyby w opinii kobiet do wykonania badania profilaktycznego, w pytaniu zamkniętym najczęściej wskazywane były: imienne zaproszenie otrzymane pocztą, obowiązek uczestniczenia w takim badaniu! przyjazd mammobusu, zaproszenie otrzymane bezpośrednio od lekarza POZ. W pytaniu otwartym swoje propozycje zgłosiło ponad 700 respondentek, które najczęściej wskazywały na konieczność: szeroko rozumianej kampanii promującej badania, zwiększenia dostępności do badania, wprowadzenia przymusu uczestniczenia w badaniach mammograficznych, zwiększenia świadomości zdrowotnej. Omówienie Przeprowadzone wśród ponad 3100 Wielkopolanek badanie wykazało ogromną potrzebę kontynuowania szeroko zakrojonej kampanii na rzecz upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o profilaktyce, diagnostyce i leczeniu raka piersi. Poprzez filmy, ulotki i plakaty kobiety chcą dowiedzieć się o tym, gdzie można wykonać badanie, że jest ono bezpłatne, bezpieczne i na czym polega. Ankietowane panie uważają, że zgłaszalność poprawiłaby kampania w mediach w połączeniu z plakatami i ulotkami w kościołach, supermarketach. W pytaniu o źródło informacji o badaniach profilaktycznych 38% Wielkopolanek wskazało lekarza POZ (Ryc. 12), zaproszenie imienne (26%), telewizję (20%) i kampanie medialne (18%) (Ryc. 11). Te źródła (choć w różnych układach) wskazywały także wyniki wcześniejszych badań. Zacznijmy od roli mediów, które w badaniu Ex MBA oraz Millward Brown respondentki wskazywały w pierwszej trójce [9]. Problemem pozostają ograniczone możliwości finansowe WOK-ów wobec faktu, że żadna stacja telewizyjna (również ta publiczna z misją) nie zgadzają się na bezpłatne emitowanie ogłoszeń nawet tych dotyczących kampanii społecznej na rzecz walki z rakiem piersi. Z zagadnieniem kampanii związany jest także problem zwiększenia świadomości zdrowotnej kobiet. Raport potwierdził wcześniejsze opinie, że kobiety wykształcone, o wyższym statusie socjoekonomicznym częściej zgłaszają się na badania profilaktyczne [7, 8, 9]. Polki wiele wiedzą o badaniach profilaktycznych i raku piersi, ale wiedza ta wymaga usystematyzowania. Do takich wniosków doszli już autorzy badania Millward Brown [9]. Ankietowane kobiety z jednej strony wiedziały o tym, że: rak piersi jest groźną chorobą, zbyt późna diagnoza jest przyczyną śmierci zbyt wielu kobiet, należy systematycznie badać piersi, rak piersi wcześnie wykryty jest uleczalny, najlepszym sposobem na wczesne wykrycie raka piersi jest mammografia, która pozwala na wykrycie zmian niewyczuwalnych palpacyjnie (przedklinicznych). Jednakże z tą wiedzą w parze nie szła praktyka. Kobiety pytane o przyczyny niezgłoszenia się na badanie wskazywały na bariery, takie jak: strach przed rozpoznaniem raka, 176 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

% kobiet, które o badaniu dowiedziały się od lekarza POZ i wykonały badanie 47% Nie, nigdy Nie przypominam sobie 28% 43% % kobiet, które wykonały badanie 59% Tak, raz Tak, od czasu do czasu 13% 13% % kobiet, które o badaniu dowiedziały się od lekarza POZ 38% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Rycina 13. Skuteczność lekarzy POZ w zachęcaniu do udziału w badaniach profilaktycznych Tak, przy każdej wizycie 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Rycina 14. Czy lekarze POZ badają palpacyjnie piersi kobietom? brak wiary w skuteczność leczenia, możliwość wyleczenia raka, przekonanie, że na raka piersi chorują tylko kobiety obciążone genetycznie, rak mnie nie dotyczy ( nie jestem w grupie ryzyka ), brak objawów choroby ( myślę, że jestem zdrowa ) [9]. To, że Wielkopolanki pytane o przyczyny rezygnacji z badania najczęściej wymieniały bariery, takie jak: brak dolegliwości, strach przed diagnozą, strach przed samym badaniem, oznacza, że nadal nie rozumieją one istoty i celowości badań profilaktycznych, a także nadal nie wiedzą, że na badania profilaktyczne powinny zgłaszać się: potencjalnie zdrowe kobiety (bez objawów raka piersi), pomimo że czują się zdrowe (mammografia to nieinwazyjne badanie rentgenowskie pozwalające na wykrycie bardzo małych zmian w piersi, jeszcze przed klinicznym ujawnieniem się raka piersi), pomiędzy 50. a 69. rż. (ponieważ najwyższa zachorowalność na raka piersi obserwowana jest u kobiet w wieku 50+, wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka w raku piersi!). Autorów badania cieszy fakt, że zaledwie 3% ankietowanych kobiet jako powód niewykonania badania wskazało to, że nie słyszało o takim badaniu. Fakt, że 8% respondentek nie wie, gdzie takie badanie można wykonać, stanowi argument za tym, by nadal nie ustawać w upowszechnianiu informacji o programie. Ciekawych informacji dostarczyły pytania o korzyści. Także tu na pierwszych miejscach Wielkopolanki wskazały zaproszenie imienne otrzymane pocztą, przymus, przyjazd mammobusu. Skuteczność zaproszeń potwierdzały już wcześniejsze badania (Millward Brown, Ex MBA, PAB), jak również odpowiedzi kobiet z ankiety wypełnianej przed wykonaniem profilaktycznego badania mammograficznego (SIMP). Co prawda, bywa że czasami musi upłynąć trochę czasu pomiędzy otrzymaniem zaproszenia a zgłoszeniem się na badanie, czasami dopiero 10. zaproszenie zdyscyplinuje kobietę do badania niemniej nie ma wątpliwości, że zaproszenia stanowią istotny, tani (1,7 zł!) i konieczny element działań na rzecz skutecznego zachęcenia kobiet do badań. Jak wykazują statystyki SIMP, spośród prawie 106 000 Wielkopolanek, które w 2011 roku zgłosiły się na badanie profilaktyczne, aż 68% o możliwości wykonania bezpłatnego badania profilaktycznego dowiedziało się właśnie poprzez zaproszenie imienne otrzymane droga pocztową. Wielkopolanki podkreślały także wagę dostępności do badań. Kobiety chcą mieć możliwość wykonania badania w pobliżu miejsca zamieszkania, najlepiej przy przychodni lub w miejscu i podczas pracy albo w dzień wolny od pracy. To oznacza, że konieczne staje się zwiększanie liczby świadczeniodawców, a tam, gdzie to niemożliwe, wysyłanie mammobusów. Do podobnych wniosków doszli autorzy badania Ex MBA, w którym prawie 50% ankietowanych zapytanych o odległość, jaką są w stanie pokonać, aby zrobić badanie, podało dystans nie więcej niż 10 km [9] (w Wielkopolsce pomiędzy ośrodkiem w Pile i ośrodkami w Poznaniu pozostaje obszar prawie 100 km, na którym badania mogą zapewnić wyłącznie mammobusy!). Z badania przeprowadzonego przez Ex MBA wynikało, że 72% Polek przynajmniej raz w roku odwiedza lekarza POZ [9], uczestniczki wszystkich omawianych wcześniej badań ankietowych mówiły o tym, że właśnie lekarz mógłby zmotywować je do wykonania badania. W badaniu Capibus padały nawet propozycje, by to lekarz POZ pilnował terminarza badań profilaktycznych. Propozycje zaangażowania do promocji badań profilaktycznych lekarzy (głownie POZ) zgłaszały także Wielkopolanki w tej sytuacji autorów Raportu martwi fakt niemożności włączenia wszystkich lekarzy POZ do udziału w tych działaniach, co potwierdza fakt, że w grupie prawie 106 000 kobiet, które w 2011 roku zgłosiły się na badanie, tylko 668 (0,6%) wskazało lekarza POZ jako źródło informacji o tych badaniach. Dane te są rozbieżne z informacjami otrzymanymi w naszym badaniu. Tu spośród 3164 Wielkopolanek aż 1189 o możliwości wykonania badania profilaktycznego dowiedziało się od lekarza POZ (to zaledwie czy aż 38%?), Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 177

a przecież lekarze ci mają w zakresie swoich obowiązków wpisaną profilaktykę! (Ryc. 12). Co więcej, opinia lekarza POZ, jego zachęta do uczestnictwa w badaniach profilaktycznych wydaje się być bardzo skuteczna. Spośród 1860 kobiet, które w ciągu ostatnich 2 lat zgłosiło się na badanie, aż 871 (47%) wskazało właśnie lekarza POZ jako źródło informacji o programie (Ryc. 13). W skuteczność zaangażowania lekarzy (zwłaszcza POZ) w promocję badań profilaktycznych wierzą Wielkopolanki na tyle silnie, że propozycje takie pojawiły się zarówno w pytaniu zamkniętym (Ryc. 10), jak i otwartym (Tab. 1). Niewielki procent lekarzy POZ angażujących się w profilaktykę walki z rakiem piersi potwierdza także pytanie o badanie palpacyjne piersi (Ryc. 14). Zaledwie co trzecia ankietowana Wielkopolanka podczas wizyty w gabinecie lekarz POZ miała choćby raz zbadane palpacyjnie piersi. Taka sytuacja może wynikać z braku czasu lub wiedzy o tym, jak takie badanie przeprowadzać. W 2009 roku rozpoczęto starania, by profilaktyczne badania piersi wpisać do kalendarza badań okresowych. W momencie gdy Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej doszło do porozumienia w tej sprawie realizację pomysłu wstrzymał opór feministek. Co ciekawe, wśród propozycji zgłoszonych przez Wielkopolanki pomysł przymusu, np. poprzez wpisanie profilaktyki do kalendarza badań okresowych cieszył się dużą popularnością zarówno w pytaniu zamkniętym (20%), jak i otwartym (18%). Same kobiety mówią o tym, że należy albo karać kobiety za to, że nie zgłaszają się na badania (np. podwyższenie składki zdrowotnej), albo nagradzać te, które się badają (poprzez obniżenie składki zdrowotnej, premię w zakładzie pracy, nagrody lub choćby wolny dzień). Doświadczenia światowe wykazują, że rakiem nie należy straszyć, ale z wypowiedzi kobiet jasno wynika, że o raku piersi chciałyby wiedzieć więcej. Cenna byłaby możliwość zarówno porozmawiania z lekarzem (np. spotkania w zakładach pracy) czy Amazonką (kobietą, która pokonała raka piersi), jak również więcej przykładów pozytywnych statystyk. Kobiety chcą słyszeć o tym, że badanie mammograficzne jest bezpieczne, sprzęt, na którym wykonywane są badania, dobry, a leczenie skuteczne (gwarancja, że onkolodzy potrafią skutecznie leczyć wcześnie wykrytą chorobę). Wielkopolanki oczekują także zmian w organizacji pracy pracowni przesiewowych. Część tych oczekiwań da się spełnić, np. dotyczy to możliwości wykonania badania w godzinach popołudniowych, w dni wolne od pracy, w czasie pracy i na terenie zakładu pracy, miły i przyjazny personel, a nawet wypicie kawy podczas oczekiwania na badanie. Z przyczyn oczywistych żądania natychmiastowego otrzymania wyniku, obecności męża podczas badania czy całkowitej bezbolesności badania na dzień dzisiejszy spełnić się nie da. Część wniosków wskazuje na niedoinformowanie kobiet: np. to o bezpłatność (badania są przecież bezpłatne!), krótki czas oczekiwania na badanie (większość ośrodków wykonuje badania bez żadnego oczekiwania), większą elastyczność terminów (właśnie dlatego w wysyłanych zaproszeniach podawane są godziny pracy i telefony do rejestracji, aby kobieta sama wybrała odpowiadający jej termin). W Polsce od 2007 roku profilaktyczne badania mammograficzne mogą być realizowane z zapewnieniem aktywności (prawie 100% kobiet kwalifikujących się do badań w danym roku otrzymuje zaproszenie imienne) oraz populacyjności (prawo do badań ma 100% zdrowych kobiet w wieku 50 69 lat NFZ płaci za każde badanie). Niestety część kobiet nie wykorzystuje tej możliwości. Niewątpliwe korzyść z udziału w badaniach profilaktycznych odnosi każda kobieta, u której zostanie wykryty wczesny rak jest nią możliwość zastosowania skuteczniejszego leczenia przy zachowaniu piersi! Jednak, aby korzyść z realizacji programu przesiewowego odniosło całe społeczeństwo to znaczy, aby nastąpiło obniżenie umieralności Polek z przyczyn raka piersi w skali populacji badaniami profilaktycznymi należałoby objąć przynajmniej 70% tej populacji [10], dlatego też tak ważne staje się znalezienie skutecznych form zachęcania kobiet do badań. Jednym z takich sposobów są rozmowy z samymi zainteresowanymi. Badania ankietowe przeprowadzane na szeroką skalę (tj. obejmujące minimum 1000 respondentów) są drogie. Wyjątkowość omawianego badania polega przede wszystkim na tym, że z jednej strony objęło ponad 3000 kobiet w wieku 50 69 lat, a z drugiej zostało przeprowadzone z inicjatywy wykładowcy i studentów i to całkowicie za darmo! Dodatkowo niewątpliwie wnosi w problematykę nowe spojrzenie na sprawę i daje nadzieję, że wykształcone w ten praktyczny sposób nowe kadry medyczne nie zapomną o promocji badań profilaktycznych w praktyce zawodowej. Piśmiennictwo 1. Jassem J, Krzakowski M. Rak piersi. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2011 r. Krzakowski M, Dziadziuszko R, Fijuth J i wsp. Polska Unia Onkologii, Gdańsk 2011; tom I; 195 246. 2. Wronkowski Z, Zwierko M. Zasady i wyniki programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999 2000. Nowotwory 2002; 52:1 157. 3. Boyle P, Levin B. World Cancer Report 2008. WHO, Lyon 2008: 296 300. 4. Perry N. et all (edit.). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. European Commission 2006. 178 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

5. 6. 7. 8. 9. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011. Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-4 Study (http://www.eurocare.it/database/tabid/77/default. aspx). Łuszczyńska A, Bukowska-Durawa A. Tysiąc kobiet, tysiąc barier. Dlaczego Polki nie robią badań cytologicznych? Badanie przeprowadzone na zlecenie firmy Siemens. Siemens, 2011. Dyzmann-Sroka A, Trojanowski M, Kończalik A, Jędrzejczak A. Wiedza lekarzy o nowotworach i profilaktyce-raport dla województwa wielkopolskiego. Zesz Nauk WCO 2008; 4(5): 155 179. Dyzmann-Sroka A, Jędrzejczak A, Trojanowski M, Kubiak A. Przyczyny niskiej zgłaszalności Polek na badania profilaktyczne. Zesz Nauk WCO 2010; 1(7): 17 27. 10. Kordek R, Jassem J, Krzakowski M, Jeziorski A. Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Medical Press, Gdańsk 2003. 11. Didkowska J, Wojciechowska U (red.). Populacyjne programy przesiewowe w onkologii. Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 2007. 12. Spychała A, Murawa D, Korski K. The clinical importance of micrometastases within the lymphatic system in patients after total gastrectomy. Rep Pract Oncol Radiother 2011; 16: 232 236. 13. Guedea F. Recent developments in brachytherapy. Rep Pract Oncol Radiother 2011; 16: 203 206. 14. Marinova L, Yordanov K, Sapundgiev N. Primary mucosal sinonasal melanoma Case report and review of the literature. The role of complex treatment-surgery and adjuvant radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother 2011; 16: 40 43. 15. Conde S, Borrego M, Teixeira T, Teixeira R, Corbal M, Sá A, Soares P. Impact of neoadjuvant chemoradiation on pathologic response and survival of patients with locally advanced rectal cancer. Rep Pract Oncol Radiother 2010; 15: 51 59. Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 179

Załącznik. Wzór ankiety ANKIETA ANONIMOWA przeprowadzana przez studentów Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem dr n. med. A. Dyzmann-Sroki, kierownika WOK dotycząca badań w profilaktyce raka piersi skierowana do pań w wieku 50 69 lat Wiek:... lat Wykształcenie: niepełne podstawowe i podstawowe zasadnicze zawodowe średnie (z maturą) wyższe (przynajmniej licencjat) Miejsce zamieszkania: m. Poznań inne miasto wieś 1. Czy w przeciągu ostatnich dwóch lat miała Pani wykonywane badanie mammograficzne? Tak Nie Nie pamiętam 2. Jeżeli nie poddała się Pani badaniu mammograficznemu, to z jakiego powodu? (pytanie wielokrotnego wyboru) Nie słyszałam o takim badaniu Nie wiem, gdzie wykonać takie badanie W pobliżu mojego miejsca zamieszkania nie ma takiej możliwości Nie wiem, na czym polega badanie Nie odczuwam dolegliwości Boję się tego badania Strach przed diagnozą Inny 180 Zesz Nauk WCO 2012;9(4)

3. Czy podczas wizyty u lekarza rodzinnego miała Pani badane piersi? Tak, przy każdej wizycie Tak, od czasu do czasu Tak, raz Nie przypominam sobie Nie, nigdy 4. Czy lekarz rodzinny poinformował Panią o możliwości wykonania bezpłatnej mammografii dla kobiet w Pani wieku? Tak Nie Nie, ale wiem o takiej możliwości z innych źródeł: Inny lekarz, lekarz specjalista Informacja od znajomych Zaproszenie imienne Prasa Telewizja Internet Kampania profilaktyczna Inne, jakie?.. 5. Co lub kto zachęcił/oby Panią do wykonania badania mammograficznego? (pytanie wielokrotnego wyboru) Otrzymanie imiennego zaproszenia drogą pocztową Otrzymanie zaproszenia bezpośrednio od lekarza rodzinnego Opinia przyjaciółki, rodziny, znajomych Przyjazd mammobusu (mobilna mammografia) Upominki otrzymywane po badaniu Obowiązek brania udziału w profilaktycznym badaniu mammograficznym 6. Co jeszcze, w Pani opinii, zachęciłoby kobiety do badań profilaktycznych?.............. Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Zesz Nauk WCO 2012;9(4) 181