OPRACOWANIE KOMPLEKSOWYCH PROGRAMÓW PROFILAKTYCZNYCH

OPRACOWANIE KOMPLEKSOWYCH PROGRAMÓW PROFILAKTYCZNYCH Zadanie 1. Badania i analizy do programu profilaktycznego dotyczącego chorób zawodowych skóry. Okres realizacji: od 1.11. 2008 do 28.02.2010. Przedmiotem realizacji zadania 1. było: Zidentyfikowanie czynników obecnych w środowisku pracy odpowiedzialnych za rozwój chorób zawodowych oraz wyłonienie grup ryzyka. Opracowanie algorytmów profilaktyczno-diagnostycznych i ich weryfikacja Dokonanie oceny wcześniejszych działań w zakresie opieki profilaktycznej nad pracownikiem Analiza stanu wiedzy i świadomości zagroŝonych grup zawodowych Poznanie potrzeb, oczekiwań i najwłaściwszych form realizacji programów Monitorowanie stanu zdrowia badanych pracowników PowyŜsze zadania zostały zrealizowane w oparciu o informacje pochodzące z przeglądu baz danych, fachowego piśmiennictwa, wieloletnich własnych doświadczeń oraz badań pracowników i uczniów szkół zawodowych z grup obarczonych najwyŝszym ryzykiem powstania zawodowych dermatoz. W wytypowanych grupach przeprowadzono badania ankietowe, dermatologiczne i alergologiczne. Badanie alergologiczne obejmowało testy naskórkowe z panelami alergenów odpowiednio dobranymi dla poszczególnych stanowisk pracy. Ponadto dla potrzeb realizacji zadania dokonano retrospektywnej analizy wyników badań naukowych prowadzonych w róŝnych grupach zawodowych przez Pracownie Dermatologii IMP. Rezultatem powyŝszych działań było miedzy innymi opracowanie i opublikowanie 5 artykułów, przygotowanie i przedstawienie 14 referatów na

konferencjach krajowych oraz prezentacja 2 plakatów na konferencji,,occupational and Environmental Exposure of the Skin to Chemicals w Edynburgu. Ogół zdobytej wiedzy i doświadczeń zostanie wykorzystany do opracowania programu profilaktycznego chorób zawodowych skóry. 2

IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW OBECNYCH W ŚRODOWISKU PRACY ODPOWIEDZIALNYCH ZA ROZWÓJ CHORÓB ZAWODOWYCH ORAZ WYŁONIENIE GRUP RYZYKA. Identyfikację czynników obecnych w środowisku pracy odpowiedzialnych za rozwój chorób zawodowych skóry dokonano w oparciu o dane pochodzące z Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy oraz informacje zawarte w bazach danych i fachowym piśmiennictwie. Według powyŝszych źródeł do najistotniejszych czynników zawodowych dermatoz naleŝą: metale (nikiel, chrom, kobalt), składowe gumy (lateks, tiuramy), środki odkaŝające oraz Ŝywice i tworzywa sztuczne barwniki. Wywołują one zwykle zmiany o charakterze alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Natomiast rozpuszczalniki, lakiery, detergenty oraz tzw. mokre środowisko pracy są przyczyną kontaktowego zapalenia skóry z podraŝnienia. Obie jednostki chorobowe tzn. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry i kontaktowe zapalenie skóry z podraŝnienia stanowią ponad 90 % wszystkich zawodowych dermatoz. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry Wywoływane jest prostymi związkami chemicznymi o niskiej masie cząsteczkowej ok. 500 Daltonów zwanych haptenami. Typowe umiejscowienie zmian skórnych to powierzchnie grzbietowe rąk, przedramiona po stronie zginaczy i prostowników, stopy, miejsca przylegania uczulających przedmiotów, a takŝe twarz, szyja, dekolt w przypadku zapalenia skóry wywołanego przez alergeny obecne w powietrzu np. Ŝywice epoksydowe 3

Wykwitem pierwotnym jest grudka wysiękowa, która zazwyczaj przekształca się w drobny pęcherzyk. Zejściem pękających pęcherzyków są małe nadŝerki. Charakterystyczną cechą wyprysku jest zlewanie się poszczególnych grudek i pęcherzyków w większe ogniska rumieniowo- wysiękowe. Ogniska te są najczęściej źle odgraniczone od otoczenia. Niekiedy dołącza się wtórne zakaŝenie, klinicznie przejawiające się obecnością szaroŝółtych strupów. Obrzęk moŝe być róŝnie nasilony. Dotyczy skóry właściwej i tkanki podskórnej. Największe nasilenie osiąga na twarzy, rękach. Obrzęki w okolicy oczodołów mogą utrudniać otwieranie powiek. Częstość uczulenia kontaktowego zaleŝy od wielu czynników, zwłaszcza od rozpowszechnienia alergenów w środowisku zawodowym i pozazawodowym, potencjału alergizującego poszczególnych związków chemicznych, stopnia dostosowania środków ochrony osobistej, a takŝe od indywidualnych predyspozycji badanych. METALE Niezmiennie od lat naleŝą do podstawowych czynników przyczynowych alergii kontaktowej. Wśród nich najczęściej uczulają: nikiel, chrom i kobalt. NadwraŜliwość na rtęć, pallad, miedź, złoto, aluminium, cynk jest znacznie rzadsza. NIKIEL Od wielu lat zajmuje pierwsze miejsce na liście najczęstszych czynników powodujących ACD. Właściwości uczulające posiadają zarówno sole niklu jak i postać metaliczna. Uczulenie występuje głównie u kobiet. Ocenia się, iŝ 10% populacji generalnej kobiet i 2% męŝczyzn w Europie Zachodniej jest uczulonych na ten metal. Natomiast wśród kobiet z rozpoznanym wypryskiem kontaktowym częstość tego uczulenia ocenia się aŝ na 30-40 %. 4

NadwraŜliwość powstaje w wyniku długotrwałej bezpośredniej styczności przedmiotów metalowych tj. biŝuterii, metalowych części maszyn, narzędzi, monet, kopert i bransoletek zegarków, oprawek okularów, sprzączek, guzików, igieł, noŝyczek, noŝy i naczyń kuchennych ze skórą. Pierwotną przyczyną alergii jest zwykle przekłuwanie uszu i innych części ciała a następnie noszenie tanich metalowych ozdób. Nikiel wchodzi w skład wielu stopów metali. Stal zawiera od 0,5 do 30% niklu, białe złoto 10-15%, stopy niklowo-srebrowe 10-15%, niklowomiedziowe 30%. Stopy mało odporne na korozję łatwo uwalniają duŝe ilości niklu i są silnie alergizujące. Stal nierdzewna o wysokiej zawartości siarki łatwiej uwalnia nikiel niŝ stal o niskiej zawartości tego pierwiastka. W powstawaniu nickel dermatitis odgrywają teŝ rolę własności osobnicze potu. Pot z wyŝszą zawartością chlorków posiada silniejsze własności korodujące. Jakkolwiek nikiel częściej uczula pozazawodowo (wg Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy tylko 25% ogółu uczuleń to alergia zawodowa) istnieją pewne źródła uczulenia zawodowego (kąpiele galwanizerskie, elektromodelowanie, styczność z narzędziami i częściami maszyn, katalizatory niklowe stosowane w przemyśle chemicznym i spoŝywczym). Stwierdzono ponadto, iŝ zatrudnienie w zawodach wymagających stałego kontaktu z wodą i środkami chemicznymi sprzyja uwalnianiu niklu i wchłanianiu przez zmacerowaną skórę. Dotyczy to sprzątaczek, salowych, fryzjerek, pracownic gastronomii. Trudności orzecznicze w diagnostyce chorób zawodowych dotyczą kobiet, które uczuliły się w wyniku styczności z metalową biŝuterią, a jednocześnie pracują w naraŝeniu na kontakt z metalami i cierpią na wyprysk rąk, który powstał później niŝ zmiany chorobowe w miejscu przylegania przedmiotów osobistego uŝytku. CHROM 5

W odróŝnieniu od niklu właściwości alergizujące wykazują tylko sole chromu. Najsilniejsze właściwości uczulające ma chrom sześciowartościowy, który łatwo dyfunduje przez błony biologiczne. Związki trójwartościowe są słabo wchłaniane i słabiej uczulają. Chrom metaliczny nie alergizuje, pacjenci uczuleni dobrze tolerują przedmioty chromowane, bezpośrednio przylegające do skóry. Alergia dotyczy głównie męŝczyzn. U chorych z zapaleniem skóry częstość nadwraŝliwości waha się od 5,3% w Holandii i Irlandii do 57% w Kuwejcie. W ostatnich latach spada częstość tego uczulenia, co związane jest z poprawą warunków pracy w budownictwie, większą automatyzacją czynności oraz obniŝeniem, w niektórych krajach, zawartości alergizujących związków chromu w cemencie. W Polsce równieŝ liczba uczulonych zmniejsza się, jakkolwiek nadal stosuje się cement z duŝą zawartością uczulających chromianów. Obserwujemy natomiast obniŝanie się średniego wieku uczulonych, zarówno męŝczyzn jak i kobiet. Głównie źródła naraŝenia zawodowego na chrom to: cement, piaski formierskie, zuŝyte smary i oleje przemysłowe, płyny galwanizerskie, środki do garbowania skóry, popioły powstające przy spalaniu węgla, chromianka do mycia szkła laboratoryjnego, odczynniki do badania jakości mleka, chłodziwa, środki do impregnacji drewna, płyny antykorozyjne, farby podkładowe, lakiery, zuŝyte smary i oleje maszynowe, gazy i dymy spawalnicze. Pozazawodowo - moŝe uczulać w wyniku styczności z wyrobami ze skóry garbowanej, a takŝe z zapałkami, farbami i barwnikami. W ostatnich latach obserwujemy wzrost częstości uczulenia na chrom u kobiet - pracownic słuŝby zdrowia. Chromiany powodują długotrwałe utrzymywanie się zmian skórnych. Uczulenie powstaje po kontakcie z niewielkimi ilościami alergenu stanowiącymi 6

nierzadko tylko zanieczyszczenie róŝnych produktów, utrudnia to ustalenie źródła alergizacji. KOBALT Alergia na kobalt zwykle współistnieje z uczuleniem na chrom u męŝczyzn i na nikiel u kobiet. Powodowane to jest często współwystępowaniem tych metali w określonych źródłach naraŝeń np. cement zawiera chrom i kobalt a metalowe stopy zwykle zawierają nikiel i kobalt. Izolowane uczulenie na ten metal jest rzadkie. Wynika to z faktu, Ŝe tlenki kobaltu słabo rozpuszczają się w wodzie i pocie, a zatem nie przenikają przez naskórek. Stają się rozpuszczalne dopiero w wysięku zapalnym zawierającym wolne aminokwasy, dlatego alergia na kobalt łatwiej powstaje u osób z juŝ istniejącym zmianami skórnymi. U pacjentów z wtórną alergią na kobalt częściej występują zmiany na rękach a przebieg choroby jest bardziej nasilony. Źródła zawodowego uczulenia to: przemysł metali twardych (hard metals) jest tam uŝywany jako czynnik wiąŝący stopy metali bardzo odporne na zuŝycie, zawartość kobaltu w tych stopach sięga 10%; produkcja Ŝywic poliesterowych naftenian kobaltu, katalizator; farby olejne i werniksy; farby do zdobienia szkła i porcelany; farby drukarskie; cement 30-50% pacjentów z alergią na chrom jest dodatkowo uczulonych na kobalt; pasze dla zwierząt; zawodowa ekspozycja na nikiel. Powstawaniu alergii zawodowej szczególnie sprzyja praca w przemyśle metali twardych. Częściej niŝ w innych zawodach, bywa to alergia izolowana. Ten rodzaj nadwraŝliwości spotyka się równieŝ po inkorporacji przedmiotów metalowych, np. odłamków metali, stopów metali uŝywanych do osteosyntezy, protez stawowych. U uczulonych w ten sposób stwierdzano róŝne objawy kliniczne: martwicę kości, rozluźnienie wstawionych protez, wyprysk i rozsiane zmiany rumieniowe. Alergia pozazawodowa dotyczy głównie kobiet. Źródłami uczulenia jest najczęściej metalowa biŝuteria lub inne przedmioty metalowe przylegające bezpośrednio do skóry. 7

ŚRODKI ODKAśAJĄCE Do najczęściej uczulających naleŝą aldehydy: formaldeyd (aldehyd mrówkowy), glutaraldehyd (aldehyd glutarowy), glioksal i aldehyd cynamonowy oraz pochodne chlorowcowe (chloramina, chlorheksydyna) FORMALDEHYD W handlu najczęściej dostępny jest w postaci 30-50% roztworów wodnych. Wykazuje działanie dezynfekcyjne w stosunku do wirusów, bakterii i grzybów. W latach wcześniejszych szeroko stosowany w zakładach słuŝby zdrowia, obecnie w większości wycofany ze względu na draŝniące i uczulające własności. Nie mniej jednak jeszcze 7 środków odkaŝających dopuszczonych do uŝycia zawiera ten związek. Ponadto formaliny uŝywa się do utrwalania tkanek oraz odkaŝania mikroskopów chirurgicznych, a takŝe w stomatologii. Stosowanie aldehydu mrówkowego w przemyśle włókienniczym ma swoją wieloletnią tradycję. śywice mocznikowo-formaldehydowe i melaminowo- formaldehydowe wchodzą w skład środków apreterskich. Formalinę oraz substancje uwalniające formaldehyd (bronopol, germal II, germal 115, biobany), a takŝe Ŝywice fenolowo-formaldehydowe i mocznikowo-formaldehydowe dodaje się do chłodziw wykorzystywanych w przemyśle przy obróbce metali. Działając bakteriobójczo, przeciwgrzybiczo i przeciwpiennie stanowią dodatki uszlachetniające chłodziw. Formaldehydu uŝywa się równieŝ w przemyśle garbarskim. Skóry tak garbowane są białe, miękkie i odporne 8

na działanie roztworów alkalicznych. Stosowany jest takŝe w procesie uszlachetniania skór. Związki formaldehydu znalazły zastosowanie w produkcji klejów, do wyrobu płyt wiórowych i sklejek, papieru, budowlanych materiałów izolacyjnych, farb i lakierów. Aldehyd mrówkowy lub związki uwalniające go są konserwantami kosmetyków do pielęgnacji ciała, szamponów, środków czystości. Wg danych duńskich 30% takich produktów zawiera ten związek. Szczególnie duŝo formaldehydu zawierają równieŝ odŝywki do paznokci. Alergia na formaldehyd dotyczy przede wszystkim pracowników słuŝby zdrowia, przemysłu metalowego i włókienniczego oraz fryzjerów i kosmetyczek. Ze względu na obecność formaldehydu i jego uwalniaczy w produktach powszechnie występujących na rynku uczulenie moŝe mieć charakter pozazawodowy. GLUTARALDEHYD Posiada bardzo dobre właściwości dezynfekcyjne i sterylizujące. Z tego powodu jest chętnie stosowany szczególnie w pracowniach endoskopowych i innych posiadających sprzęt wymagający tzw, sterylizacji na zimno. Oprócz palcówek medycznych znalazł zastosowanie równieŝ w hodowli (odkaŝanie stajni, chlewni, kurników), w rybołóstwie (dezynfekcja wody przeznaczonej do hodowli ryb). Ponadto wchodzi w skład płynów do wywoływania klisz rentgenowskich, jest środkiem utrwalającym w badaniach histopatologicznych, stosuje się go w mikroskopii elektronowej, a takŝe w procesach wykończania tkanin i garbowania skór. Aldehyd glutarowy stosowano do leczenia miejscowego nadpotliwości, grzybicy paznokci, brodawek. UŜywany jest przy przygotowywaniu szczepionek, przeszczepów i bioprotez. Na glutaraldehyd najczęściej uczulają się pracownicy słuŝby zdrowia, zwłaszcza pomoce dentystyczne, pielęgniarki i lekarze. Częstość alergii w tej grupie 9

zawodowej rośnie. W naszym materiale 5,4% pracowników ze zmianami skórnymi było uczulonych na ten aldehyd. Alergię taką notujemy równieŝ u fryzjerów. W zakładach fryzjerskich do odkaŝania noŝyczek, grzebieni, szczotek uŝywa się najczęściej polskiego aldesanu, niemieckiego aerodesinu i lysoforminy. GLIOKSAL Jest popularnym składnikiem środków do odkaŝania narzędzi medycznych i powierzchni (podłogi, ściany, sprzęty medyczne). Zwykle uŝywany jest łącznie z glutaraldehydem lub formaldehydem. W przemyśle włókienniczym glioksal stosowany jest w procesie wykończania tkanin. Posiada zdolność wiązania z kolagenem skóry, co zostało wykorzystane w garbarstwie. Jego własności uczulające są słabsze niŝ formaldehydu. Na glioksal reagowało 5% naszych pacjentów rekrutujących się spośród pracowników medycznych. INNE ALDEHYDY O DZIAŁANIU UCZULAJĄCYM ALDEHYD CYNAMONOWY Znalazł zastosowanie przede wszystkim w przemyśle spoŝywczym i kosmetycznym. Jest substancją zapachową wchodzącą w skład naturalnych olejków eterycznych, jest teŝ syntetyzowany. W największych ilościach występuje w olejku kasjowym oraz w cynamonowym z kory i liści drzewa cynamonowego. W małych ilościach występuje w olejku róŝanym, paczulowym, mirrowym i w balsamie peruwiańskim. Stanowi komponentę perfum, wód toaletowych, dezodorantów, detergentów, mydeł, past do zębów. Stosowany w przemyśle spoŝywczym jako środek zapachowy słodyczy, lodów, gum do Ŝucia, wyrobów cukierniczych, napojów. Wchodzi w skład przypraw spoŝywczych i parafarmaceutyków. Aldehyd cynamonowy 10

to waŝny alergen zawodowy pracowników przemysłu kosmetycznego, chemii gospodarczej, przemysłu spoŝywczego, cukierników, ciastkarzy, piekarzy, pracowników gastronomii, fryzjerów, kosmetyczek. Uczula równieŝ pozazawodowo. Częstość nadwraŝliwości na aldehyd cynamonowy, u kolejnych chorych testowanych z powodu podejrzenia kontaktowego zapalenia skóry, waha się od 0,2% we Włoszech do 3,1% w Holandii. W krajach zachodnich zajmuje 3 miejsce wśród zapachów najczęściej uczulających, po absolucie mchu dębowego i izoeugenolu, w Polsce i na Węgrzech 1. Kontakt z aldehydem cynamonowym moŝe być czynnikiem etiologicznym alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, kontaktowego zapalenia skóry z podraŝnienia, pokrzywki, rzadziej fotodermatozy. GUMA Do produkcji gumy uŝywane są róŝne rodzaje kauczuku. Najczęściej stosuje się kauczuk naturalny (lateks) oraz kauczuki syntetyczne (kauczuk oksydowy, kopolimer akrylonitrylo-butadienostyrenowy, chlorowany polistyren, kauczuk chlorobutylowy, chloropenowy, butylowy, neopren i inne). Do lateksu dodaje się szereg innych związków chemicznych, takich jak: środki wulkanizacyjne, przyspieszacze wulkanizacji, przeciwutleniacze, aktywatory, środki opóźniające, pianotwórcze, zasypki, zapobiegające sklejaniu się, zmiękczające, nadające przyczepność, uzupełniacze oraz rozpuszczalniki. Najsilniej uczulają przyspieszacze wulkanizacji (akceleratory) i antyutleniacze (środki przeciwstarzeniowe). Pod względem chemicznym są to tiuramy, tiokarbaminiany, aminy, pochodne tiazolu, guanidyny, tiomocznika, merkaptany, fenole. Zawodowe zapalenie skóry moŝe być spowodowane kontaktem z mieszanką gumową oraz stycznością z gotowymi wyrobami z gumy technicznej ( węŝe, 11

uszczelki, opony, dętki). Uczulać mogą równieŝ wyroby gumowe stosowane w celach ochronnych (rękawice, fartuchy, obuwie gumowe). W ostatnich latach notuje się wzrost uczulenia kontaktowego na gumę, spowodowany przede wszystkim powszechnym stosowaniem rękawiczek lateksowych. Obserwujemy jednak wzrost nadwraŝliwości nie tylko na tiuramy (podstawowe alergeny kontaktowe rękawiczek), ale równieŝ na inne niskocząsteczkowe związki chemiczne wchodzące w skład gumy. Porównując częstość uczulenia na gumę w latach 1989-1993 i 1994-1998 stwierdziliśmy, iŝ wzrosła ona 2,5-krotnie u męŝczyzn i blisko 3-krotnie u kobiet Narasta takŝe alergia na tiazole i antyutleniacze aminowe (wzrost o 50%). Do grup szczególnego ryzyka alergii na gumę naleŝy zaliczać personel medyczny (3-krotny wzrost nadwraŝliwości w ostatnich latach), pracowników przetwórstwa spoŝywczego, usług, mechaników, ślusarzy, kierowców (2-krotny) oraz rolników (5-krotny). Generalnie obserwuje się 3 rodzaje odczynów wywoływanych stosowaniem rękawic gumowych - kontaktowe zapalenie skóry z podraŝnienia - alergiczne kontaktowe zapalenie skóry - reakcje immunologiczne typu natychmiastowego Kontaktowe zapalenie skóry z podraŝnienia jest najczęstszym typem reakcji i dotyczy około 80% wszystkich patologicznych odczynów powodowanych stycznością z rękawiczkami gumowymi. Ma charakter miejscowego stanu zapalnego skóry rąk, powodowanego zarówno kontaktem z lateksem, substancjami chemicznymi stosowanymi w procesach wulkanizacji, a takŝe środkami pudrującymi, którymi zwykle są skrobia kukurydziana i talk. Reakcje o typie kontaktowego zapalenia skóry do drugiej połowy lat 90-tych XX 12

wieku wywoływane były głównie przyspieszaczami wulkanizacji z grupy tiuramów. Wprowadzenie jednak szeregu zmian technologicznych w produkcji rękawiczek gumowych, m.in. stopniowe wycofanie tiuramów oraz zastąpienie ich tiokarbaminianami oraz merkaptobenzotiazolami wykazującymi mniejszy potencjał alergizujący, wpłynęło w ostatnim czasie na zmniejszenie liczby uczuleń i lepszą tolerancję tych wyrobów. Oddzielnym zagadnieniem są reakcje immunologiczne wywołane lateksem. Wzrost częstości odczynów typu natychmiastowego datuje się na wczesne lata 80-te XX w. Kliniczną manifestacją alergii na lateks jest najczęściej pokrzywka kontaktowa. Rzadziej występuje takŝe zapalenie spojówek, nieŝyt nosa, astma oskrzelowa, uogólniona pokrzywka czy nawet wstrząs anafilaktyczny. Nasilający się problem uczulenia na lateks zmusił producentów do modyfikacji procesów technologicznych. Rezultatem tych działań było uzyskanie rękawic o mniejszej zawartości białek lateksu co znacząco obniŝyło potencjał alergizujący tych wyrobów. Dodatkowo na szeroką skalę zaczęto produkować tzw. rękawice bezpudrowe. Praktyka wykazała, Ŝe są one zdecydowanie lepiej tolerowane przez uŝytkowników. PRZYSPIESZACZE WULKANIZACJI Do grupy najsilniej uczulających naleŝą tiuramy, tiokarbaminiany, tiazole, pochodne guanidyny i pochodne tiomocznika. Tiuramy i tiokarbaminiany Wśród tiuramów zwykle alergizują: disiarczek czterometylotiuramu, monosiarczek czterometylotiuramu, disiarczek czteroetylotiuramu, disiarczek dipentametylenotiuramu; wśród tiokarbaminianów zaś: dimetyloditio-karbaminian cynku, dietyloditiokarbaminian cynku i dibutyloditiokarbaminian cynku. Grupą aktywną w tych związkach jest grupa ditiokarbamylowa. 13

Ze względu na zbliŝoną budowę chemiczną częste są reakcje krzyŝowe pomiędzy tiuramami i tiokarbaminianami. Pacjenci z silną nadwraŝliwością na tiuramy reagują równieŝ na tiokarbaminany, te ostatnie pierwotnie uczulają znacznie rzadziej. Tiuramy i tiokarbaminiany znalazły zastosowanie przede wszystkim jako akceleratory i wulkanizatory gumy naturalnej i sztucznej. Uczulenie na tiuramy jest szczególnie charakterystyczne dla alergii kontaktowej na rękawice chirurgiczne i gospodarskie. Ponadto, są to fungicydy uŝywane w rolnictwie (zaprawa nasion, owoców), dodatki grzybobójcze chłodziw do skrawania metali, bakteriobójcze składniki mydeł, preparaty farmakologiczne do leczenia alkoholizmu (disiarczek czteroetylotiuramu antabus, esperal). Tiazole 2-merkaptobenzotiazol, N-cykloheksylo-benzotiazolosulfonamid, di-siarczek dibenzotiazolu i morfolinylo-merkaptobenzotiazol to podstawowe uczulające związki chemiczne z tej grupy (ryc.viii-8). Tiazole wchodzą w skład gumy, zwłaszcza obuwiowej, a takŝe gumy ubraniowej i bieliźnianej. Mogą być obecne w akcesoriach medycznych, w tym w częściach dializatorów nerkowych, kondomach, membranach, zabawkach, rurkach, kółkach, sprzęcie pływackim. Znalazły zastosowanie jako fungicydy i inhibitory korozji (chłodziwa), dodatki płynów przeciw zamarzaniu (borygo), smarów, płynów fotograficznych oraz płynów i aerozoli owadobójczych. Na merkaptobenzotiazol i pochodne reaguje około 1,5% kolejnych pacjentów, nieco częściej uczulenie dotyczy męŝczyzn niŝ kobiet. Pochodne guanidyny 14

1,3-difenyloguanidyna moŝe powodować reakcje natychmiastowe lub komórkowe. Uczulenie dotyczy pracowników przemysłu gumowego, metalowego, budownictwa i pracowników słuŝby zdrowia. W ostatnich latach częstość uczulenia na ten przyspieszacz jest znacznie niŝsza niŝ w latach wcześniejszych. Pochodne tiomocznika W skład szwedzkiego zestawu alergenów do diagnostyki uczulenia na gumę wchodzą 3 związki z tej grupy dietylotiomocznik, difenylotiomocznik i dibutylotiomocznik. Alergeny te dość rzadko są przyczyna nadwraŝliwości na gumę, jakkolwiek w ostatnich latach częściej niŝ w ubiegłych. My obserwowaliśmy uczulenie tylko na dietylotiomocznik i difenylotiomocznik. Pochodne tiomocznika są akceleratorami i stabilizatorami gumy naturalnej i sztucznej (chloroprenowej, nitrylowo-butadienowej i styrenowo-butadienowej). Obecne są w odzieŝy płetwonurków, goglach, ochraniaczach kolan, rękawicach, wyrobach z tworzyw pcv. Wśród przyspieszaczy wulkanizacji alergizować mogą jeszcze inne związki, nie naleŝące do w/w grup chemicznych. Diaminodifenylometan wchodzi w skład opon i innych wyrobów z gumy technicznej, klejów, farb, laminatów, tworzyw sztucznych. Jest utwardzaczem Ŝywic epoksydowych i elastomerem uretanów, a takŝe inhibitorem korozji. Heksametyleno-czteroamina - to akcelerator gumy, a takŝe związek uŝywany w produkcji Ŝywic fenolowo-formaldehydowych, utwardzacz epoksydów, konserwant kosmetyków, jak równieŝ środek odkaŝający drogi moczowe (urotropina). ZWIĄZKI PRZECIWSTARZENIOWE (ANTYUTLENIACZE) W celu zapobiegania tworzeniu się pęknięć w wyrobach gumowych, w wyniku działania tlenu i ozonu pochodzących z powietrza atmosferycznego, do mieszanek 15

gumowych dodaje się środki przeciwutleniające i przeciwozonowe. Środkami tymi są najczęściej aminy aromatyczne, a takŝe pochodne chinoliny. Zawodowo uczulają związki aminowe obecne w tzw. gumie technicznej (czarnej gumie) stosowanej do wyrobu opon, dętek, uszczelek, węŝy, pasów transmisyjnych, gumowych części dojarek mechanicznych. W Polsce nadwraŝliwość taką wywołuje zwykle N- izopropylo-n-fenylo-4-fenylenodiamina (nonox ZA), a w latach wcześniejszych równieŝ N-fenylo-2-naftyloamina. Uczulają takŝe inne aminy aromatyczne: N- cykloheksylo-n-fenylo-4-fenylenodiamina, N,N-di-fenylo-4-fenylenodiamina, N, N-di-β - naftylo-4-fenylenodiamina. Wraz z napływem importowanych produktów gumowych obserwujemy wzrost nadwraŝliwości na inne antyutleniacze, poza nonoxem ZA. Alergia na związki przeciwstarzeniowe ma przede wszystkim charakter zawodowy i zgodnie z naraŝeniem dotyczy głównie męŝczyzn. Występuje u producentów opon, dętek, wulkanizatorów, kierowców, mechaników samochodowych, monterów, ślusarzy i rolników. Antyutleniaczy aminowych nie zawiera guma wchodząca w skład odzieŝy oraz guma rękawiczek chirurgicznych. Istnieją pojedyncze opisy przypadków pozazawodowego uczulenia na aminowe związki przeciwstarzeniowe obecne w maskach płetwonurków, aparatach do podwijania rzęs, obuwiu ze sztucznej skóry. Antyutleniacze dość często dają odczyny krzyŝowe w obrębie pochodnych parafenylenodiaminy. Ponadto pacjenci uczuleni na jeden z tych związków mogą, choć nie zawsze, reagować pozytywnie w testach skórnych na samą parafenylenodiaminę. Szczególnie wnikliwej analizy wymaga orzekanie o uczuleniu zawodowym u kobiet z alergią na związki przeciwstarzeniowe czarnej gumy oraz na parafenylenodiaminę gdyŝ ta ostatnia jest znanym alergenem wchodzącym w skład farb do włosów, brwi, rzęs, futer, tkanin, a u kobiet uczula głównie w warunkach 16

domowych. Pochodne parafenylenodiaminy reagują takŝe krzyŝowo ze środkami znieczulającymi (benzokaina i inne), kwasem paraaminobenzoesowym i jego pochodnymi, niektórymi barwnikami. Reakcje krzyŝowe w ramach amin aromatycznych były wielokrotnie analizowane i jak dotychczas nie udało się wyjaśnić, dlaczego część badanych reaguje tylko na pojedyncze związki z tw. para-grupy, inni zaś na większą liczbę. Istnieje nawet opinia, iŝ wzór nadwraŝliwości na te związki jest podobnie indywidualny, jak niepowtarzalny jest układ linii papilarnych palców rąk. Antyoksydant 2,2, 4-trimetylo-1,2-dihydrochinolina wchodzi w skład wyrobów gumowych, a takŝe tworzyw sztucznych, płynów hydraulicznych i smarów. Na związek ten reagowało tylko 3% naszych pacjentów z alergią na gumę. TWORZYWA SZTUCZNE Jest to grupa materiałów zawierająca podstawowy składnik polimer, związek wielocząsteczkowy oraz składniki dodatkowe (środki pomocnicze), nadające tworzywu wymagane właściwości uŝytkowe i przetwórcze. Związki chemiczne stanowiące wyjściowe substancje do otrzymywania syntetycznych związków wielkocząsteczkowych monomery - składają się z niewielkiej liczby atomów. Zdolne są do reagowania z identycznymi lub innymi cząsteczkami dzięki obecności reaktywnych ośrodków (wiązania nienasycone, reaktywne grupy chemiczne, nietrwałe pierścienie). Właściwości polimerów i monomerów są całkowicie odmienne. Tworzywa sztuczne mogą mieć postać Ŝywic, tłoczyw, półfabrykatów. śywice słuŝą do bezpośredniego przetwórstwa (Ŝywice techniczne) lub stanowią surowiec do produkcji tłoczyw, klejów i lakierów. Tłoczywa są przeznaczone do plastycznego formowania wyrobów. Występują w postaci proszku, granulek, tabletek lub 17

tekstylnych składników nasyconych Ŝywicą. Półfabrykaty wytwarza się w postaci foli, płyt, węŝy (przewodów elastycznych), rur, róŝnych profilów. Uzyskują kształt gotowego wyrobu po odpowiedniej obróbce (cięcie, zgrzewanie, klejenie). Do grupy tej naleŝą kompozyty - tworzywa o szczególnie korzystnych właściwościach uŝytkowych. Spośród wielu klasyfikacji tworzyw sztucznych uwzględniających skład chemiczny, sposób wytwarzania, właściwości uŝytkowe na uwagę zasługuje klasyfikacja chemiczna i technologiczna. Chemiczna dzieli je na tworzywa polimeryzacyjne, polikondensacyjne i paliaddycyjne, technologiczna zaś, na elastomery i plastomery. Elastomery charakteryzują się dobrą pamięcią kształtu, po odkształceniu powracają do pierwotnego kształtu i wymiarów, natomiast plastomery wykazują nieznaczne odkształcenie pod wpływem niewielkiego obciąŝenia, a poddane wzrastającemu obciąŝeniu ulegają mechanicznemu zniszczeniu. Monomery, utwardzacze, katalizatory, opóźniacze, dodatki uszlachetniające cechują się silnym działaniem draŝniącym i niekiedy uczulającym. DraŜnią i alergizują w postaci produktów wyjściowych, jednak często gotowe wyroby uwalniają pewną ilość monomerów i innych związków chemicznych powodując nadwraŝliwość u osób stykających się z finalnymi wyrobami. Do tworzyw sztucznych silnie alergizujących kontaktowo naleŝą epoksydy, Ŝywice fenolowe (fenoplasty), aminoplasty (Ŝywice melaminowo-formaldehydowe, mocznikowo-formaldehydowe) i akrylany. Tworzywa słabiej uczulające to poliestry, poliuretany (izocyjaniany), poliwinyle. śywice EPOKSYDOWE Występują pod róŝnymi nazwami epidian, araldite, epicote, epon. Znalazły zastosowanie jako farby, emalie, lakiery antykorozyjne, Ŝywice lane, kleje, kity, 18

tworzywa warstwowe łączone z włóknem szklanym. Uczulają przede wszystkim zawodowo producentów laminatów, formierzy tworzyw sztucznych, monterów urządzeń elektronicznych, malarzy, lakierników, drukarzy, stolarzy, szkutników, modelarzy, odlewników. Ostatnio pojawiły się silne odczyny alergiczne u posadzkarzy zatrudnionych przy wykonywaniu samopoziomujących wylewek podłogowych. W Krajach Zachodnich co raz częściej opisuje się przypadki uczulenia pozazawodowego. Źródłami takiej alergii były oprawki okularów, folia pcv, plastikowe rękawice, opakowania szamponów, włókna szklane, naszyjniki ze sztucznych pereł, igły do hemodializy, puszki do konserw, mosięŝne ozdoby, kapsle do butelek, kasetki do filmów, otwieracze butelek, szyldy, wywieszki, rozruszniki serca, pokosty pokrywające obrazy. Wykrycie takich przyczyn wyprysku jest trudne. śywice dianowe powstają w wyniku kondensacji epichlorhydryny z bisfenolem A (dian) i charakteryzują się posiadaniem co najmniej 2 grup epoksydowych. Są one trójczłonowymi pierścieniami oksycykloetylowymi złoŝonymi z 2 atomów węgla i 1 atomu tlenu (ryc. VIII-10). Bisfenol A to difenylopropan. Przy podobnym ogólnym schemacie budowy tych Ŝywic długość poszczególnych łańcuchów jest róŝna i zaleŝy od liczby połączonych cząsteczek obu półproduktów, z tym Ŝe epichlorhydryna tworzy obie grupy końcowe. Najsilniej alergizują Ŝywice o krótkich łańcuchach, poniewaŝ grupy epoksydowe epichlorhydryny są obecne tylko w końcowych cząsteczkach tego związku i ich liczba w jednostce masy jest tym większa, im łańcuch jest krótszy. Produkowane w Polsce Ŝywice dianowe noszą nazwę epidianów. Najprostszy z nich to epidian 5, Ŝywice o dłuŝszych łańcuchach to epidiany 4,3,2,1. W skład epidianów o jeszcze wyŝszych numerach wchodzą inne składniki, takie jak rozcieńczalniki, środki uelastyczniające, rozpuszczalniki, napełniacze i utwardzacze. 19

śywice cykloalifatyczne, wytwarzane głównie w USA, to produkty epoksydowania olefin stanowiące duŝą grupę związków chemicznych o róŝnej budowie. W celu uzyskania tworzyw o określonych własnościach uŝytkowych przekształca się Ŝywice w nietopliwe, nierozpuszczalne produkty, poprzez usieciowanie przestrzenne utwardzanie. Proces ten moŝe zachodzić w róŝnych temperaturach: pokojowej utwardzanie na zimno, 80-100 o C na ciepło, 120-180 o C na gorąco. Do utwardzaczy epoksydowych sieciujących na gorąco zalicza się bezwodniki kwasów karboksylowych, zwłaszcza ftalowego i maleinowego (ryc. VIII-11). Ze względów alergologicznych niezwykle istotne są utwardzacze z grupy amin alifatycznych. Silnie draŝni i uczula trietylenoczteroamina (w naszym kraju znana pod nazwą TECZA, utwardzacz Z-1) (ryc. VIII-12) i dietylenotriamina, rzadziej etylenodiamina, trietanoloamina oraz diamina izoforonowa (amina cykloalifatyczna). TECZA utwardza w temperaturze pokojowej, jest związkiem lotnym, często powodującym zmiany zapalne nie tylko na rękach, ale i na twarzy (okolice oczodołów), szyi i dekolcie. Daje odczyny krzyŝowe z dietylenotriaminą i etylenodiaminą. Ten ostatni związek uŝywany bywa jako stabilizator niektórych maści leczniczych (mycolog cream), a takŝe stanowi istotną składową aminofiliny. Na ciepło utwardzają inne aminy, m.in. N-fenylenodiamina, a takŝe diaminodifenylometan i heksametyleno-czteroamina. W skład tworzyw epoksydowych wchodzą jeszcze inne uczulające składniki, wśród nich istotne są plastyfikatory (ftalan dibutylu) i reaktywne rozcieńczalniki. W Polsce pierwsze opisy uczulenia na eter fenylowoglicydowy (reaktywny rozcieńczalnik z grupy eterów monoglicydowych) pochodzą z Warszawskiej Kliniki Dermatologicznej. 20

Częstość alergii na Ŝywice epoksydowe w róŝnych krajach waha się od 1-2% kolejnych testowanych, w Polsce zawsze była wyŝsza. W Łodzi w latach 1984-1999 na epoksydy reagowało blisko 5% męŝczyzn i nieco ponad 1% kobiet. W ostatnich latach obserwujemy spadek liczby uczulonych (ryc. VIII-13). Natomiast wystąpiły zmiany obrazu tej alergii. Częściej alergizują same Ŝywice, plastyfikatory i reaktywne rozcieńczalniki rzadziej zaś utwardzacze aminowe i karboksylowe (ryc.viii-14). Notujemy alergię na diaminę izoforonową, wspomniany wyŝej nowowprowadzony utwardzacz aminowy Ŝywic (dotychczas w Polsce nie opisywano takiego uczulenia). W grupie 133 pracowników z alergią na epoksydy, u 130 istniały ewidentne źródła naraŝenia zawodowego, u 3 osób nadwraŝliwość powstała prawdopodobnie w środowisku domowym, ale nie udało się nam ustalić jej przyczyny. śywice epoksydowe są przyczyną cięŝkich, rozległych, uporczywych, często rozsianych zmian wypryskowych skóry. Powstają po stosunkowo krótkim okresie naraŝenia. Utrzymują się długo, mimo zmiany stanowiska pracy, a testy naskórkowe rzadko się negatywizują. Substancje lotne, u niektórych osób, powodują ubytki owłosienia (brwi i rzęsy), a takŝe zmiany troficzne paznokci. O sile działania alergizującego epoksydów świadczą nierzadkie przypadki pierwotnego uczulenia u pracowników zatrudnionych w pewnej odległości od stanowisk, gdzie uŝywane są Ŝywice, a takŝe nawroty wyprysku spostrzegane u uczulonych po bardzo krótkich pobytach w pomieszczeniach produkcyjnych. śywice FENOLOWE (FENOPLASTY) Do grupy tej zalicza się Ŝywice fenolowo-formaldehydowe, fenolowofurfuraldehydowe, rezorcinolo-formaldehydowe. W produkcji ich biorą udział katalizatory, m.in. silnie draŝniący kwas paratoluenosulfonowy. To on był przyczyną 21

masowych podraŝnień skóry w Niemczech i Finlandii. Uczulać moŝe uwalniający się z tworzyw formaldehyd i niekiedy fenol. Fenoplasty znalazły zastosowanie w postaci Ŝywic lanych, klejów i laminatów. UŜywane są w odlewnictwie. śywica 4-t-butylo-fenolo-formaldehydowa powstaje w wyniku kondensacji czwartorzędowego butylo-fenolu z formaldehydem (ryc.viii-15). Jest najsilniej uczulającą Ŝywicą z grupy fenoplastów. Stosowana, przede wszystkim, w postaci klejów w przemyśle obuwniczym, samochodowym, meblarskim. Wchodzi w skład taśm klejących, materiałów izolacyjnych, papieru kopiującego, atramentu, wywoływaczy filmów, dezodorantów. Podstawowym czynnikiem uczulającym jest czwartorzędowy butylo-fenol, a nie formaldehyd lub fenol. Część pacjentów reaguje tylko na czwartorzędowy butylo-fenol, część na całą Ŝywicę. AMINIOLASTY Powstają podczas polikondensacji formaldehydu z aminami, głównie mocznikiem, tiomocznikiem i melaminą. Stosowane są w produkcji tworzyw sztucznych, lakierów i klejów, a przede wszystkim w przemyśle włókienniczym w procesie wykończania tkanin. Zwykle uczula formaldehyd uwalniający się ze środków apreterskich. AKRYLANY Tworzywa akrylowe naleŝą do plastomerów otrzymywanych przez polimeryzację. Posiadają szereg cennych własności uŝytkowych, są trwałe, lekkie, odporne na temperaturę i środki chemiczne. Znalazły więc zastosowanie w wielu gałęziach przemysłu: elektrotechnicznym, samochodowym, lotniczym, jako tzw. kauczuk syntetyczny. Ponadto wchodzą w skład farb emulsyjnych, laków, lakierów, 22

klejów, cementu ortopedycznego, taśm przylepnych, apretury tkanin, farb i płyt drukarskich. Stanowią podstawowy materiał do produkcji protez dentystycznych, szkieł kontaktowych, aparatów słuchowych, sztucznych paznokci. śywice akrylowe są produktami polimeryzacji kwasu akrylowego (CH 2 =CHCOOH), metakrylowego (CH 2 =C(CH 3 )COOH) oraz ich estrów i nitryli. Uczulać moŝe wiele związków chemicznych wchodzących w ich skład. NadwraŜliwość powodują głównie monomery - pochodne kwasu akrylowego i kwasu metakrylowego (akrylan metylu, etylu, butylu, izobutylu, heksylu, metakrylan metylu, butylu, laurylu) oraz oligomery (diakrylany, dimetakrylany, triakrylany), kopolimery (epoksy akrylany, akrylany uretanowe, ale takŝe inicjatory (nadtlenek benzoilu, chinon kamforowy), aktywatory (trzeciorzędowe aminy, np. N, N-dimetylo-ptoluidyna), plastyfikatory (ftalan dibutylu, ftalan dimetylu, salol), stabilizatory (parahydrochinon, pyrogalol β-naftol), fotostabilizatory (2 hydroksy-4- metoksybenzofenon), inhibitory (BHT-butylowy hydroksytoluol, eugenol), pigmenty. Nie wykryto dotychczas związku akrylowego mogącego ujawniać nadwraŝliwość nie tylko na wszystkie monomery, ale nawet na ich większość. Zawodowa alergia na akrylany najczęściej opisywana jest u pracowników stomatologii (lekarzy i techników dentystycznych). Od 1994 r. obserwowaliśmy blisko 50 takich przypadków, ale w tym samym okresie w Finlandii opisano ich juŝ 3-krotnie więcej. Tworzywa te stosowane są do wyrobu mostów i protez stomatologicznych. Kontakt skóry z płynnymi monomerami przed polimeryzacją moŝe indukować nadwraŝliwość. Dotychczas najsilniej uczulał metakrylan metylu powszechnie stosowany do utwardzania tworzyw protetycznych. Nowocześniejsze światłoutwardzalne akrylany ostatniej generacji znalazły zastosowanie zarówno w protetyce jak i do wypełniania ubytków w próchniczych zębach. Rozszerzyło to 23

moŝliwość alergizacji na lekarzy dentystów zajmujących się wyłącznie stomatologią zachowawczą. W Polsce uczulenie częściej nawet dotyczy lekarzy niŝ techników dentystycznych. NaleŜy podkreślić, iŝ rękawiczki lateksowe nie stanowią wystarczającej ochrony skóry poniewaŝ akrylany przenikają przez nie. Związki te powodują cięŝkie zmiany wypryskowe skóry rąk, umiejscowione nie tylko na powierzchniach grzbietowych palców, ale równieŝ na opuszkach. W obrazie klinicznym obok zmian zapalnych obserwuje się nadmierne rogowacenie oraz głębokie, bolesne pęknięcia i rozpadliny zrogowaciałego naskórka. Niekiedy towarzyszą im zmiany troficzne paznokci. Zawodową alergie na akrylany opisano równieŝ u pracowników sitodruku, ortopedów, kosmetyczek. PARAFENYLENODIAMINA (PPD) Jest silnie uczulającą aminą aromatyczną wykorzystywaną do farbowania włosów, futer, skór i tkanin. Badania eksperymentalne wykazały, Ŝe nawet niewielka domieszka tego związku rzędu 0,4% moŝe spowodować alergię. Najwięcej znajduje się jej w czarnych farbach nieco mniej w brązowych i rudych. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o uczuleniu na PPD zawartą w barwnikach do czasowego tatuaŝu. Reakcje alergiczne o charakterze kontaktowego zapalenia skóry, astmy oskrzelowej mogą przebiegać w sposób bardzo nasilony. Opisywano nawet wstrząs anafilaktyczny. Częstość uczulenia na PPD wynosi w populacji ogólnej 1,5%, natomiast znacząco wzrasta do 5% u osób z wypryskiem kontaktowym. Alergia zawodowa dotyczy przede wszystkim fryzjerów a takŝe pracowników przemysłu gumowego. Wyprysk stwierdzany jest niekiedy u osób z bardzo krótkim staŝem 24

pracy, nieraz juŝ u uczniów. Przebieg choroby jest przewlekły a rokowania co do moŝliwości kontynuowania pracy w wyuczonym zawodzie niepomyślne. Opisane powyŝej alergeny i ich zawodowe źródła nie wyczerpują listy niskocząsteczkowych związków chemicznych mogących powodować uczulenie. Są jedynie przykładem najczęstszych przyczyn alergii zawodowej i sugerują konieczność dokładnej analizy naraŝenia środowiskowego indywidualnie dla kaŝdego badanego. KONTAKTOWE ZAPALENIE SKÓRY Z PODRAśNIENIA Wiele czynników obecnych w środowisku pracy moŝe wywierać działanie draŝniące na skórę i spowodować rozwój kontaktowego zapalenia skóry z podraŝnienia (ang. irritant contact dermatitis, ICD). Mianem tym określa się miejscową reakcję zapalną skóry pod postacią rumienia, obrzęku, złuszczania lub innego uszkodzenia, będącą następstwem jednorazowej lub wielokrotnej aplikacji substancji chemicznej albo działania bodźca fizycznego. Uszkodzenie tkanek ma charakter bezpośredni, zachodzi bez udziału swoistych przeciwciał lub limfocytów i konieczności wcześniejszego uczulenia, czyli w mechanizmie nieimmunologicznym. Mechanizm ten odróŝnia zapalenie z podraŝnienia od alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (allergic contact dermatitis, ACD), podczas gdy obraz kliniczny tych dwóch dermatoz jest często bardzo podobny. Reakcja z podraŝnienia występuje u większości osób poddanych działaniu substancji draŝniącej pod warunkiem odpowiednio wysokiego stęŝenia i wystarczająco długiej ekspozycji oraz zwykle nie przekracza miejsca działania bodźca. W przypadku przewlekłego procesu istotne 25

znaczenie ma powtarzalność naraŝenia w krótkich odstępach czasu, nie pozwalających na pełną regenerację zmienionego zapalnie naskórka. Zamiennie uŝywane są terminy takie jak toksyczne zapalenie skóry (toksyczny wyprysk) lub dermatoza ze zuŝycia. ZNACZENIE I ROZPOWSZECHNIENIE W latach 80-tych XX wieku w krajach Europy zachodniej ICD stanowiło około 80% wszystkich przypadków kontaktowego zapalenia skóry związanego ze środowiskiem pracy. Aktualnie, w związku z postępem i wzrostem dostępności diagnostyki alergologicznej, w wielu ośrodkach przewaga rozpoznań ICD nad ACD uległa zmniejszeniu. Równocześnie rzeczywiste rozpowszechnienie ICD jest prawdopodobnie większe, gdyŝ umiarkowane podraŝnienie skóry jest traktowane przez wielu pracowników jako nieodłączny element pracy i często nie staje się powodem konsultacji specjalistycznej. W Polsce zawodowe ICD jest orzekane rzadko. Udział tego rozpoznania we wszystkich przypadkach chorób zawodowych skóry wynosił od 2,8% w 2003 r. do 25,1% w latach 1989-1990, a w całym przedziale czasowym 1989-2005 średnio 10,9%. Dane za rok 2008 wskazują na pewien wzrost ICD wśród wszystkich zawodowych dermatoz. Stanowiły one 16,8% wszystkich zgłoszonych do Rejestru przypadków chorób zawodowych skóry. Niektóre zawody ze względu na stałą lub okresową ekspozycję na czynniki draŝniące wiąŝą się z wysokim ryzykiem wystąpienia reakcji z podraŝnienia. NaleŜą do nich fryzjerki i fryzjerzy, piekarze, cukiernicy, kucharze, osoby zatrudnione przy przetwórstwie Ŝywności oraz cateringu, rzeźnicy, mechanicy i mechanicy samochodowi, zatrudnieni w przemyśle metalowym przy obróbce skrawaniem, pracownicy budowlani, murarze, glazurnicy, malarze i lakiernicy, pracownicy 26

przemysłu chemicznego, zatrudnieni w ochronie zdrowia, szczególnie pielęgniarki i lekarze o specjalnościach zabiegowych, personel sprzątający oraz kwiaciarki. naraŝenie na czynniki draŝniące w róŝnych zawodach przedstawia Tabela 1. Tabela 1. NaraŜenie na czynniki draŝniące w zaleŝności od zatrudnienia. Zatrudnienie Czynniki draŝniące rolnictwo, ogrodnictwo oleje i smary, rozpuszczalniki, nawozy sztuczne i pestycydy, środki czyszczące i detergenty, środki odkaŝające, soki roślin, sierść, ślina i wydzieliny zwierząt, praca w środowisku mokrym przemysł samochodowy i mechanika oleje i chłodziwa, smary, lakiery, samochodowa rozpuszczalniki, środki czyszczące i budownictwo: murarze, malarze, glazurnicy sprzątanie i praca w gospodarstwie domowym: personel sprzątający, gospodynie domowe przemysł elektryczny i elektroniczny przetwórstwo Ŝywności, gastronomia: piekarze, cukiernicy, rzeźnicy, zatrudnieni przy przetwórstwie Ŝywności, kucharze, pomocnicy kuchenni fryzjerstwo i kosmetyka słuŝba zdrowia: pielęgniarki, lekarze, dentyści, technicy dentystyczni, weterynarze, laboranci przemysł metalowy: zatrudnieni przy obróbce skrawaniem, operatorzy maszyn produkcja tworzyw sztucznych przemysł gumowy przemysł drzewny, obróbka drewna: drwale, pracownicy tartaków, stolarze, produkcja mebli detergenty cement, środki konserwujące do drewna, farby, rozpuszczalniki, oleje, smary, kwasy i alkalia, włókno szklane, kleje praca w środowisku mokrym, środki czyszczące i detergenty, środki odkaŝające, Ŝywność rozpuszczalniki, pasty do lutowania, środki czyszczące i detergenty, kwasy i alkalia praca w środowisku mokrym, mydła, środki czyszczące i detergenty, warzywa i owoce (soki), ryby, mięso, przyprawy, mąka, kwasy, enzymy praca w środowisku mokrym, szampony, płyny do trwałej, farby do włosów, środki utleniające i rozjaśniające, środki odkaŝające, mydła mydła, środki czyszczące i detergenty, praca w środowisku mokrym, alkohole, środki odkaŝające, leki oleje i chłodziwa, rozpuszczalniki, środki czyszczące i detergenty, kleje i spoiwa tworzywa sztuczne, rozpuszczalniki, włókno szklane, kwasy, kleje rozpuszczalniki, środki czyszczące i detergenty, czynniki mechaniczne, tarcie rozpuszczalniki, kleje, środki konserwujące do drewna, detergenty, trociny przemysł skórzany, garbarstwo środki redukujące i utleniające, kwasy i alkalia, praca w środowisku mokrym Occupational issues of iritant contact dermatitis. International Archives of Occupational and Environmental Health, 2003, Vol.76, s.339-346. 27

CZYNNIKI DRAśNIĄCE Czynniki wywołujące ICD zwane są związkami pierwotnie draŝniącymi skórę lub podraŝniaczami. Określenie to odnosi się przede wszystkim do związków chemicznych, chociaŝ równieŝ czynniki fizyczne, mechaniczne i powietrznopochodne mogą powodować podraŝnienie skóry. Ich uszkadzające działanie zaleŝy od zdolności do wywołania zmian w zewnętrznych warstwach naskórka pełniących rolę bariery ochronnej. Wśród substancji chemicznych wyróŝnia się silne (absolutne) i względne (łagodne) podraŝniacze. Do silnych podraŝniaczy naleŝą kwasy i zasady, niektóre metale i związki organiczne. Działają one cytotoksycznie na komórki naskórka i skóry właściwej. Wynikiem ekspozycji jest cięŝkie uszkodzenie skóry, zwykle przypominające oparzenie chemiczne, ograniczone do miejsca działania czynnika uszkadzającego. Kwasy powodują denaturację białek i tzw. martwicę skrzepową w obrębie tkanek. Ma ona zazwyczaj charakter powierzchowny, wyjątek stanowi działanie kwasu fluorowodorowego penetrującego głęboko do skóry. W wyniku działania zasad na skórę powstaje martwica rozpływna, wnikająca w głąb tkanek, a gojenie następuje z wytworzeniem blizny. Bardzo wiele związków chemicznych, pod warunkiem wystarczająco wysokiego stęŝenia i długiej ekspozycji moŝe stanowić względne podraŝniacze dla skóry, wywołujące przewlekłe zmiany o charakterze wyprysku wskutek powtarzającego się działania. Zalicza się do nich mydła i środki czystości, detergenty, oleje, rozpuszczalniki organiczne, inne związki organiczne (np. formaldehyd, akroleina, styren, epichlorohydryna), utleniacze, związki redukujące (np. fenole, tioglikole, hydrazyny), substancje pochodzenia roślinnego (np. soki owoców cytrusowych i innych roślin), produkty pochodzenia zwierzęcego (enzymy, wydzieliny), leki zewnętrzne (np. dziegcie, cygnolina, pochodne kwasu retinowego), niektóre związki nieorganiczne (np. sole rtęci, cynku, kobaltu, bromki, chlorki), a nawet wodę i wiele 28

innych. Obecnie za jeden z najwaŝniejszych czynników ryzyka zawodowego ICD zarówno w krajach,, starej Unii Europejskiej jak i Stanach Zjednoczonych uwaŝa się pracę w środowisku mokrym (wet work), czyli zawodową ekspozycję na wodę, detergenty i inne płyny lub stosowanie nieprzepuszczalnych rękawic stanowiących okluzyjne środowisko dla skóry rąk. W Polsce problem ten jest mało poznany a nasz ośrodek jest pierwszym i jak dotąd jedynym, który rozpoczął badanie w tej dziedzinie. Zgodnie z niemieckimi dokumentami TRGS 531 i TRGS 401, zawierającymi wytyczne postępowania z substancjami stwarzającymi zawodowe ryzyko dla zdrowia, praca w środowisku mokrym oznacza czynności związane z: 1) ekspozycją skóry rąk na mokre środowisko przez ponad ¼ dziennego czasu pracy, tj. powyŝej 2 godzin dziennie lub 2) noszeniem wodoodpornych rękawic ochronnych w tym samym wymiarze czasu lub 3) koniecznością częstego i intensywnego mycia lub dezynfekcji rąk. Zwykle za krytyczne uznaje się co najmniej 15 lub 20 epizodów mycia rąk dziennie. Opisane naraŝenie moŝe mieć charakter stały lub okresowy. Praca w środowisku mokrym to równieŝ najczęstszy czynnik zaostrzający przebieg wyprysku rąk, bez względu na jego pierwotną przyczynę, jednakowo często u męŝczyzn i kobiet. Mechanizm uszkadzającego działania róŝnych związków na elementy naskórka zaleŝy od ich właściwości fizycznych i chemicznych i polega na bezpośrednim działaniu toksycznym na struktury naskórka lub uszkodzeniu elementów bariery naskórkowej. WyŜej opisano cytotoksyczne działanie kwasów i zasad, woda moŝe wywoływać efekt cytotoksyczny poprzez obrzęk komórek, rozpuszczalniki powodują ekstrakcję lipidów warstwy rogowej i działają toksycznie na błony komórkowe, detergenty zaburzają organizację dwuwarstwowych struktur lipidowych warstwy rogowej, uszkadzają płaszcz lipidowy skóry i błony komórkowe, a oleje powodują 29

zaburzenie organizacji lipidów warstwy rogowej. Podczas równoczesnej lub następującej po sobie ekspozycji skóry na róŝne bodźce draŝniące obserwuje się efekt addycyjny (suma odpowiedzi na dwa czynniki), synergistyczny (silniejszy niŝ suma działania dwóch składników) lub efekt stłumienia (słabszy niŝ suma oczekiwanych odpowiedzi). Poza substancjami chemicznymi przyczynę reakcji z podraŝnienia mogą stanowić takŝe czynniki fizyczne (promieniowanie ultrafioletowe, zimno, ciepło), mechaniczne (tarcie, okluzja, ciśnienie, wibracja) oraz powietrznopochodne (pyły, pary). Rola tych ostatnich jest niedoceniana. Powtarzający się uraz mechaniczny skóry moŝe pierwotnie wywołać zapalenie skóry lub wtórnie przyczyniać się do nasilenia zmian o innej etiologii (łuszczycy, ACD, wyprysku atopowego). Czynniki fizyczne, w tym warunki klimatyczne, częściej są rozpatrywane jako elementy środowiska modyfikujące przebieg reakcji z podraŝnienia, a nie jako jej pierwotna przyczyna ICD. Czynniki środowiskowe Niska temperatura otoczenia i niska wilgotność bezwzględna, tj. zimne i suche powietrze, sprzyjają wystąpieniu reakcji z podraŝnienia. Z kolei nadmierna wilgotność (praca w środowisku mokrym) poprzez macerację, naprzemienne wysychanie i moczenie skóry powoduje uszkodzenie bariery naskórkowej, dodatkowo równieŝ pocenie wywołane wysoką temperaturą przyczynia się do rozwoju podraŝnienia skóry. Podatność na działanie draŝniące O odporności skóry na działanie draŝniące decyduje integralność bariery naskórkowej. Składają się na nią elementy strukturalne warstwy rogowej, czyli korneocyty (komórki warstwy rogowej naskórka), lipidy macierzy międzykomórkowej (ceramidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe) oraz płaszcz lipidowy na powierzchni skóry. Bariera ta zapobiega swobodnemu przenikaniu substancji z 30