Wnefoóofciurafiaci, Dziennik Ustaw Nr 34 _ 2219 Poz. 282 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sek r e t a r z a g m i n y, s k a r b n i k a g m i n y, k i e r o w n i k a j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j g m i n y, o s o b y z a r z ą d z a j ą c e j i c z t o n k a organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 mar- wójta osoby zarządzającej i cztonka organu zarządzająceca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L. Miller Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy y J /r&wy..^..(l dnia /miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie doty czy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A (4kk^OM.dc^. hjkkfad to* JL (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ^jm&aca. /SlJx. w Ą.i Ec^ók^ faijjh^jfa Lf^saa^ J^l^l^k^MAi^iS LO&dh& '. Ja, niżej podpisany(a), urodzony(a) W t&.\.!*3rrf..l^\j! (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: \.J.:!^P.^..^Ó. środki pieniężne zgromadzone w walucre obcej: papiery wartościowe:...!l3$a^.&mja OJ^Jtó6^..r^$.«, na kwotę:. II. 1. Dom o powierzchni:...ą.w.ł?..*!q.zł m 2, o wartości: (&.i!^..qqq...'kt. tytuł prawny:...k^.^.^^bkj^ tó.>^^.t..v.v.srf.w.os..^ 2. Mieszkanie o powierzchni: rr. m 2, o wartości:.7. tytuł prawny: TT. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: 77. powierzchnia: o wartości: 777 rodzaj zabudowy: tytuł prawny:.7 Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w 77 4. Inne nieruchomości: r, powierzchnia:. C...pć.<^.Y}.<Ą^: d&^js&jj:. L I o wartości: /.7?...V?v2s2.7W^ tytuł prawny: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: M e. Oćry.siy. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: MEuiacim
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.777 2. I. Posiadam akcie w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:..?s.^/f.^.l...^.y. / l....(h^.ffuju^n...^a... V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): A....D.aC..Y..Ul osobiście 7777. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): i/el~j%s /&y. osobiście ^r. wspólnie z innymi osobami VII.., W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):...uu^frjr l^jjs^...x!))pa.9.^^jd.o..}^.. jestem członkiem zarządu (od kiedy):..a:.$..%...s..?.a.ą.
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w..^?.!s..g?./.h.^3..ę...7ił VIII. uzy Inne dochody osiągane z tytułu,zatrudnienia lub innebdziatalności zarobkowej lub zajęć. Zjjpodaniem kwot skiwanych z każdego tytułu:. ^. ^... / W f c a k ł ^ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych podać markę, model i rok produkcji): należy X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): fajć Q$Tin±
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)