NAFLD globalna epidemia? 1,2 Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest najczęstszą przyczyną przewlekłego uszkodzenia tego narządu, jest pierwszym etapem NAFLD i może przejść w kolejne stadia prowadząc do marskości lub raka wątrobowo-komórkowego. NAFLD to poważne wyzwanie medyczne, które zyskuje miano globalnej epidemii i mimo, że jest rozpowszechnione nie powinno być lekceważone, ponieważ od prostego stłuszczenia nie tak daleko do przeszczepienia. NAFLD jest już teraz trzecią najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby w USA i Europie Zachodniej z wyraźną tendencją rosnącą. Przewiduje się, że do 2030 roku NAFLD będzie głównym wskazaniem do transplantacji wątroby. Dlatego tak ważna zarówno z punktu widzenia pacjenta jak i klinicysty jest identyfikacja grup ryzyka. 1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75 2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019.
NAFLD globalna epidemia? 3-5 ŚWIAT POLSKA NAFLD występuje u 20-40% ogólnej populacji 3 20-40% 6 mln Przyjmuje się, że osób z NAFLD może być ok. 6 mln 4 NAFLD występuje u 50% osób z cukrzycą typu 2 3 50% 3 mln Szacuje się, że jest 3 mln chorych na cukrzycę, ale tylko 2 mln jest zdiagnozowanych 5 NAFLD występuje u 70% osób z otyłością 3 70% 56,7% 31,2% Nadwaga lub otyłość w Polsce 3 Zmiana masy ciała w ciągu 5 lat 3 3.Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9. 4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418. 5. Cukrzyca Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf,dostęp dnia: 14.06.2018.
Częstość występowania NAFLD zwiększa się wraz ze wzrostem częstości występowania Zespołu Metabolicznego (ZM) 6,7 Kryteria diagnostyczne ZM Wystarczą trzy do rozpoznania RR 130/85 mmhg lub leczenie TG > 150 mg/dl lub leczenie Glukoza na czczo 100 mg/dl lub leczenie Obwód w talii K 80 cm M 94 cm HDL < 40M/50K mg/dl lub leczenie 6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh. v9. i 16. 715 7. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL EASD EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.
NAFLD jako predyktor T2DM 8,9 USG ALT GGTP Cukrzyca typu 2 (T2DM) Metaanaliza 17 badań prospektywnych (60,359 uczestników i 3,890 nowych rozpoznań T2DM) Na każde 5 IU/l wzrostu ALT względne ryzyko T2DM zwiększało się o 16% 8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-171 9. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44): 9674-9693.
Patogeneza NAFLD: Interakcja czynników genetycznych, hormonalnych i żywieniowych (środowiskowych) 10,11 Opracowano na podstawie: https://www.fxmedicine.com.au/content/non-alcoholic-fatty-liver-disease-nafld 10. Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4):384 393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.00013 11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447.
Essentiale MAX pomaga w leczeniu objawów związanych ze stłuszczeniem wątroby 12-14 NAFLD EPL W leczeniu NAFLD istotna jest ochrona komórek wątroby przed uszkodzeniem. Uważa się że przyjmowanie EPL działa protekcyjnie na hepatocyty i nazmniejszenie stresu oksydacyjnego. 12. ChPL Essentiale Max 02.2019. 13. Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329. 14. Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117.
w NASH lub NAFLD Przeprowadzono 28 badań z udziałem ponad 2300 pacjentów z NAFLD lub NASH Typ badania Ilość badań Ilość pacjentów biorących udział w badaniu Randomizowane badania kontrolowane 16 1536 Badania kontrolowane 3 152 Badania obserwacyjne 9 616 Całość 28 2304 Punkty końcowe oceniane w tych badaniach to: Badania biochemiczne (enzymy wątrobowe ALT, AST, γ-gt) Badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczny) Sztywność wątroby (elastrografia) Liczba respondentów Objawy ogólne i ze strony przewodu pokarmowego Preferencje pacjenta Status lipemiczny Status glikemiczny
w NASH lub NAFLD Ocena kliniczna EPL w NAFLD lub w NASH 7 głównych randomizowanych i kontrolowanych badań 9 wspierających randomizowanych i kontrolowanych badań 3 wspierające kontrolowane badania 9 wspierających obserwacyjnych badań Gonciarz Z et al. 1988 Yin D et al. 2000 Arvind N et al. 2006 Li Z et al. 2013 Sas E et al. 2013 Dajani A et al.2015 Wein-Jin S. 2012 Li JH ae al. 2000 Du Q. 2004 Liang H et al. 2006 Qian H et al. 2007 Sun C et al. 2008 Guo S. 2008 Wu Y. 2009 Sas E et al. 2012 Li Z. 2013 Watanabe A et al. 1998 Zeng J et al. 2006 Buyeverov AO et al. 2008 Koga S et al. 1991 Turecky L et al. 1996 Szantova M et al. 1996 Dinakoran N. 2003 Ohbayashi H. 2004 Poongothai S et al. 2005 Ohbayashi H et al. 2006 Dezhou H. 2012 Padma L et al. 2013
IV Interdyscyplinarne Forum Lekarza Praktyka 31.11-01.12.2018 Centrum Konferencyjne Hotel Warszawianka, Jachranka Wykład: Możliwości przesiewowej oceny w kierunku NAFLD propozycja dla lekarzy rodzinnych. Formularz przesiewowy pod patronatem PTMR. WYWIAD W KIERUNKU CHORÓB WĄTROBY Wiek:... Waga:... Wzrost:... BMI = waga (kg)/wzrost (m) 2 :... Obwód talii:... Objawy ze strony układu pokarmowego wzdęcia bóle brzucha / uczucie dyskomfortu dolegliwości po posiłku Objawy ogólne brak energii przewlekłe zmęczenie osłabienie nudności / wymioty brak apetytu biegunki zaburzenia koncentracji i uwagi senność w ciągu dnia/zaburzenia snu w nocy zmniejszenie libido
Wzór wyliczenia wskaźnika APRI i FIB-4 APRI = AST ( U ) l GGN ( U ) l PLT ( 109 ) l x 100 Fib-4 = wiek (lata) x AST ( U ) 10 l liczba płytek ( ) x ALT ( ) 9 l U l GGN górna granica normy dla AST Jeśli APRI > 1 wskazane sprawdzenie stanu wątroby. Jeśli APRI > 1,5 wskazana pilna konsultacja z hepatologiem. 15 Jeśli FIB-4>2,67 wskazana pilna konsultacja z hepatologiem. Istnieje duże prawdopodobieństwo zaawansowanego włóknienia. 16 JeśliALT > 150 IU/L należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD. 17 JeśliALP > norma należy rozważyć inną przyczynę niż NAFLD. 18 Jeśli ALT > 300-400 IU/L wskazana hospitalizacja. Jeśli PLT < 150 tys. należy rozważyć diagnostyki w kierunku marskości. 19 Jeśli MCV powyżej normy i/lub GGTP i/lub AST > > ALT należy myśleć o stłuszczeniu alkoholowym. 20 15. Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, Godos J. J Clin Med. 2018 Aug 15;7(8). 16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-12. 17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017. 18. Sherlock s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548. 19. Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T. Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 3142 20. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012 Aug; 57(2): 399-420.Hepatology. A Clinical Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Praca zbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.
Ocena poziomu ryzykownego picia alkoholu 21 Poziom picia ryzykownego Kobiety > 12 g/dobę (> 84 g tydzień) Mężczyźni > 24 g/dobę (> 168 g na tydzień) 1 butelka piwa 500 ml (4,5%) = 18 g alkoholu 1 butelka wina 700 ml (13%) = 72 g alkoholu 100 ml wódki (40%) = 32 g alkoholu 21. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010; 29: 437-445.
Wzór wyliczenia wskaźnika HOMA /
Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego (spełnione min. 3 kryteria) 7 Obwód talii: Kobiety 80 cm, Mężczyźni 94 cm RR 130/85 mmhg lub leczenie Glukoza na czczo 100 mg/dl lub leczenie TG > 150 mg/dl lub leczenie HDL Kobiety < 50 mg/dl, Mężczyźni < 40 mg/dl lub leczenie 7.. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the study of diabetes (EASD), European Association for the study of obesity (EASO), EASL EASD EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402.
Podsumowanie Wybór formy formularza Wersja papierowa vs. elektroniczna Temat kolejnej prezentacji Zasady postępowania terapeutycznego w stłuszczeniu wątroby Materiały Elektroniczne kalkulatory opracowane pod patronatem PTMR dla oceny ryzyka progresji NAFLD w kierunku włóknienia
Piśmiennictwo 1. Czarnecka K. i in. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby od prostego stłuszczenia do transplantacji wątroby. Hepatologia 2018; 18; 74-75. 2. Gietka J. Klapaczyński J. Stłuszczenie wątroby diagnostyka i leczenie. https://podyplomie.pl/medycyna/23439,stluszczenie-watroby-diagnostyka-i-leczenie 29.03.2019 3. Gietka J., Chlebus M., Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 03/2018: 1-9. 4. Kargulewicz A et al. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby etiopatogeneza, epidemiologia, leczenie. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 410-418. 5. Cukrzyca Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2013. http://www.stopacukrzycowa.com/cukrzyca_ukryta_pandemia_polska_raport_2013.pdf,dostęp dnia: 14.06.2018. 6. Mark Benedict, Xuchen Zhang. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. doi: 10.4254/wjh.v9.i16.715 7. EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL), EuropeanAssociation for the study of diabetes (EASD), EuropeanAssociation for the study of obesity (EASO), EASL EASD EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol., 64 (6) (2016): 1388-1402 8. Kunutsor SK et al. Am J Epidemiol 2013; 178(2): 159-171. 9. Lonardo A et al. World J Gastroenterol 2016 November 28; 22(44):9674-9693. 10.Pappachan JM, Babu S, Krishnan B, Ravindran NC. Non-alcoholic fatty liver disease: A clinical update. J Clin Transl Hepatol 2017;5(4): 384-393. doi: 10. 14218/JCTH.2017.0 11. Iser D. Ryan M. Fatty liver disease a practical guide for GPs. Aust Fam Physican 2013, 42(7): 444-447. 12. ChPL Essentiale Max 02.2019. 13. Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329. 14.Gundermann KJ et al, Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117. 15.Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, GodosJ. J Clin Med. 2018 Aug 15;7(8). 16. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10): 1104-1 17. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017. 18.Sherlock s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548. 19.Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T. Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 3142. 20.EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012 Aug; 57(2): 399-420. Hepatology. A Clinical Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Praca zbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686. 21.Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010; 29: 437-445.
ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: (Phospholipidum essentiale), fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-snfosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Oczyszczony olej sojowy może zawierać białko orzeszków ziemnych. W Farmakopei Europejskiej nie podano testu wykrywającego białko resztkowe. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę dobową. Działania niepożądane: Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): może wystąpić reakcja alergiczna np. rumień, wysypka, pokrzywka i świąd skóry. Zaburzenia żołądka i jelit Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, luźne stolce, biegunka, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku. Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa. Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 20844. {ChPL 02/2019} SAPL.PCH.19.03.0400