Załącznik nr 5 projekt umowy

Podobne dokumenty
Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą lub Stroną

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy. UMOWA nr..

Załącznik nr 6 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 7. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Wzór UMOWA Nr.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

UMOWA nr... Załącznik nr 6 WZÓR UMOWY

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

U M O W A nr.. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 4. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Projekt umowy UMOWA nr..

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

UMOWA nr KB/ /OE/.-W/2018

Załącznik nr 4 do pisma nr OE z dnia r. UMOWA nr..

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 4 Projekt umowy. UMOWA nr.

UMOWA ZLECENIA. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY. Nr /2017 r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:... 1 Przedmiot umowy

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

UMOWA (wzór) 1 Przedmiot umowy

Finansowanie ze środków (nr jednostki/symbol działalności/nr tematu) UMOWA ZLECENIE nr... (nr kolejny umowy/nr jednostki/rok)

WAG-A ZAŁĄCZNIK NR 3 DO ZAPROSZENIA. Umowa - wzór. zawarta w dniu r. w Gdańsku pomiędzy:

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

Wzór UMOWA nr. Do niniejszej umowy nie stosuje się ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 4 pkt.

zwanym dalej Wykonawcą. została zawarta umowa o następującej treści:

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

UMOWA. 1. reprezentowany przy zawieraniu niniejszej umowy przez:... działającego na podstawie pełnomocnictwa dalszego z dnia udzielonego przez

WZÓR UMOWY. UMOWA Nr...

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

Projekt Energia Kompetencji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA WZÓR

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Umowa nr Zleceniobiorca za wykonanie przedmiotu umowy otrzyma wynagrodzenie łącznie w wysokości. zł brutto w całym okresie obowiązywania umowy

UMOWA ZLECENIA WZÓR. posiadającą nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

Miasto Sochaczew UMOWA.../...

Załącznik nr 3. WZÓR UMOWY Nr... zawarta w dniu..., w Starachowicach,

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

UMOWA WZÓR. Posiadającą/ym nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

UMOWA ZLECENIA nr CRU/.../ZL/2016 (wzór)

Umowa nr PN-2/2016/CIS - wzór

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

WZÓR UMOWY dot. świadczenia usług edukacyjnych

WZÓR UMOWY. UMOWA Nr...

UMOWA nr... Załącznik nr 5 WZÓR UMOWY

UMOWA NR... (Wzór) zawarta w dniu... r. pomiędzy:...

-WZÓR- Załącznik nr 3 UMOWA NR..

Projekt realizowany jest w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. UMOWA projekt

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

Umowa zlecenie. zawarta w dniu.2013r. w Myszkowie,

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

Załącznik nr 6. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 2 do Specyfikacjii Istotnych Warunków Zamówienia - Gmina Kołaczkowo. (Projekt) UMOWA NR. Reymonta 3, Kołaczkowo,

WZÓR UMOWY. UMOWA Nr...

UMOWA NR Gminą Sławno. z siedzibą Sławno, ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 31, Sławno

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA NR... zwanym w dalszej części WYKONAWCĄ, zwane łącznie w dalszej części STRONAMI. o następującej treści:

Załącznik nr 5 wzór umowy UMOWA nr..

WZÓR UMOWY. 3 Zlecenie będzie wykonywane w terminie od dnia do dnia r. w Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku.

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG. pomiędzy Gminą Kielce z siedzibą: Rynek 1, Kielce, NIP ; NIP:, REGON:.KRS:..,

Umowa nr - wzór wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa

(ulica, numer domu, numer mieszkania)

tel. (+48 81) /22 fax (+48 81)

Umowa nr CRU/.../Z/2015 (wzór)

UMOWA ZLECENIA Nr. /2012

UMOWA ZLECENIA nr 2012/IP.IN./.

UMOWA/UMOWA ZLECENIE Nr 2013 zawarta w dniu 2013 roku w Rawie Mazowieckiej

na podstawie złożonej oferty w dniu.. została zawarta umowa o treści:

Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Wzór umowy dot. części 6

Transkrypt:

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA Nr. zawarta w Gdyni w dniu... 2018 r. pomiędzy Gminą Miasta Gdyni z siedzibą w Gdyni (81-382), Aleja Marszałka Piłsudskiego 52/54, NIP 5862312326, zwaną dalej Zamawiającym lub Stroną, reprezentowaną przez Bartosza Bartoszewicza wiceprezydenta Miasta Gdyni, działającego na podstawie zarządzenia nr 515/14/VII/S Prezydenta Miasta Gdyni z dnia 31 grudnia 2014 roku w sprawie powierzenia wiceprezydentowi Miasta Gdyni prowadzenia spraw Gminy Miasta Gdyni oraz upoważnienia do wydawania decyzji administracyjnych w imieniu Prezydenta Miasta Gdyni, a zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą lub Stroną Zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 ze zm.), zwaną dalej ustawą, po rozstrzygnięciu postępowania przeprowadzonego na podstawie w art. 138o ust 2-4, ww. ustawy, na pełnienie funkcji koordynatora merytorycznego w ramach projektu pn. Laboratorium Edukacji Przyszłości współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej: 1 1. Umowa jest zawarta w związku z realizacją projektu pn. Laboratorium Edukacji Przyszłości, który jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, w ramach którego Zamawiający pełni funkcję Partnera Wiodącego. 2. Wykonawca zobowiązuje się do pełnienia funkcji koordynatora merytorycznego w ramach projektu pn. Laboratorium Edukacji Przyszłości, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 3. Wykonawca oświadcza, że: 1) posiada wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu Umowy oraz zobowiązuje się wykonać przedmiot Umowy z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki w danej dziedzinie, najlepszymi praktykami przyjętymi przy świadczeniu usług tożsamych z przedmiotem Umowy oraz ewentualnymi wytycznymi Zamawiającego, które mieszczą się w ramach przedmiotu Umowy, 2) posiada wymagane kwalifikacje, w tym zwłaszcza przygotowanie pedagogiczne. 2 1. Do obowiązków Wykonawcy należy: 1) opracowanie w uzgodnieniu z Zamawiającym szczegółowego harmonogramu realizacji zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 1

2) nadzór merytoryczny nad działaniami realizowanymi w szkole ćwiczeń tj. XVII Liceum Ogólnokształcącym w Gdyni, ul. 10 Lutego 26, 81-364 Gdynia, 3) koordynowanie pod względem jakości realizowanych form wsparcia w uzgodnieniu z dyrektorami szkół współpracujących tj. Szkoła Podstawowa w Pogórzu, Szkoła Podstawowa z Oddziałami Integracyjnymi w Przerytem, Szkoła Podstawowa im. Tysiąclecia Państwa Polskiego w Dzierzgoniu, V Liceum Ogólnokształcące w Gdyni, Technikum nr 11 Szkoły Ekonomiczno-Handlowe im. Macierzy Szkolnej w Gdańsku, Szkoła Podstawowa z Oddziałami Mistrzostwa Sportowego w Kwidzynie, Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. Krystyny Jankowskiej w Śnicach, 4) wizytowanie i hospitowanie form wsparcia realizowanych w ramach projektu, 5) merytoryczny nadzór nad realizacją praktyk studenckich, 6) opracowywanie kwartalnych sprawozdań z realizacji działań szkoły ćwiczeń, 7) pozyskiwanie dokumentów oraz sprawozdań ze szkół współpracujących i Partnerów projektu tj. Akademii Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte z siedzibą w Gdyni (81-127), ul. inż. J. Śmidowicza 69 oraz Powiatu Wejherowskiego z siedzibą w Wejherowie (84-200), ul. 3 Maja 4, 8) współpraca z Partnerami projektu oraz Wydziałem Edukacji Urzędu Miasta Gdyni, 9) przedkładanie Zamawiającemu miesięcznej ewidencji godzin wykonywania umowy w terminie do ostatniego dnia roboczego danego miesiąca, sporządzonej zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy, 10) ochrona danych osobowych uzyskanych w związku z wykonaniem Umowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami, 11) przekazywanie Zamawiającemu kwartalnego sprawozdania z realizacji działań w terminie do 20 dni od zakończenia kwartału, w zakresie określonym przez Zamawiającego. 2. Zamawiający przekaże Wykonawcy w terminie do 10 dni od zawarcia Umowy dokumenty i inne informacje niezbędne do realizacji niniejszej Umowy. 3. Wykonawca zobowiązany jest do przekazywania Zamawiającemu bieżącej informacji o wszelkich nieprawidłowościach w wykonaniu Umowy. 4. Wykonawca zobowiązany jest do zabezpieczenia i przechowywania wszelkich dokumentów związanych z realizacją umowy w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo, oraz udostępnienia ich instytucjom krajowym i Unii Europejskiej upoważnionym do kontroli. 3 1. Umowa jest współfinansowana ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020. 2. Zgodnie ze złożoną ofertą, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie, płatne po każdym kolejnym miesiącu zrealizowania Umowy w wysokości będącej iloczynem liczby godzin wykonywania Umowy i ceny jednostkowej brutto w wysokości: zł (słownie złotych..). 3. Łączna kwota wynagrodzenia brutto Wykonawcy wynosi zł, słownie:.złotych. 4. Wynagrodzenie obliczone w sposób określony w ust. 2, zostanie wypłacone na wskazane w rachunku/fakturze konto bankowe Wykonawcy po każdym przepracowanym miesiącu kalendarzowym, w terminie 14 dni od doręczenia prawidłowo wystawionego rachunku/faktury oraz po przedstawieniu przez Wykonawcę miesięcznej ewidencji godzin wykonywania Umowy. 5. Zamawiający ma prawo weryfikacji wysokości należnego wynagrodzenia. 6. Dniem zapłaty będzie dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7. Zapłata wynagrodzenia stanowi całość świadczenia wzajemnego Zamawiającego należnego na rzecz Wykonawcy z tytułu wykonania przez Wykonawcę wszystkich zobowiązań wynikających z Umowy. 8. Zobowiązanie Zamawiającego zostanie zatem wykonane z chwilą zapłaty całości wynagrodzenia, a Wykonawca nie otrzyma żadnych dodatkowych świadczeń od Zamawiającego tytułem wynagrodzenia, zwrotu kosztów, wydatków lub nakładów. 9. Rachunek należy wystawić w następujący sposób: NABYWCA: Gmina Miasta Gdyni Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 2

Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54, Gdynia 81-382 NIP 586 231 23 26 ODBIORCA: Urząd Miasta Gdyni Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54, 81-382 Gdynia. 10. Wykonawca będący osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej zobowiązany jest do złożenia wraz z rachunkiem Oświadczenia o zatrudnieniu, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do umowy. 11. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 10 będzie wykorzystane do prawidłowego naliczania wynagrodzenia, zgodnie z obowiązującym prawem. 4 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli w czasie realizowania Umowy przez Wykonawcę, z zastrzeżeniem udostępnienia kontrolującym dokumentów związanych z wykonywaniem Umowy. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli prawidłowości wykonywania Umowy przez Wykonawcę, w ramach którego Zamawiający jest uprawniony do: 1) wyrażania opinii na temat wykonywania Umowy, 2) żądania dostarczenia przez Wykonawcę informacji dotyczących wykonywania Umowy, 3) żądania od Wykonawcy usunięcia nieprawidłowości stwierdzonych w wyniku kontroli prawidłowości wykonywania Umowy, 4) kontroli miesięcznej ewidencji godzin wykonywania Umowy. 5 1. Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron za jednomiesięcznym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Zamawiający ma prawo rozwiązania Umowy w trybie natychmiastowym z ważnych powodów, w szczególności, gdy Wykonawca: 1) zaprzestał wykonywania Umowy, 2) nienależycie wykonuje Umowę. 6 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach i wysokości: 1) z tytułu nienależytego wykonania Umowy w wysokości 10% miesięcznego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w 3 ust. 2, 2) z tytułu rozwiązania Umowy na podstawie 5 ust. 2 lub odstąpienia od Umowy z winy Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia, o którym mowa w 3 ust. 3. 2. Zamawiający ma prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy. 3. W przypadku braku możliwości dokonania potrącenia, o którym mowa w ust. 2, kara umowna zostanie zapłacona w terminie do 14 dni od dnia doręczenia pisemnego wezwania do zapłaty na wskazany w komparycji Umowy adres Wykonawcy. 7 W celu realizacji umowy Zamawiający powierzy Wykonawcy przetwarzanie niezbędnych danych osobowych uczestników projektu. Powierzenie danych osobowych do przetwarzania nastąpi na podstawie odrębnie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 3

8 1. Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie realizacji umowy ze strony Zamawiającego jest: Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 58 761 77 26, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl. 2. Osobami upoważnionymi do kontroli wykonania umowy ze strony Zamawiającego są: 1) Marta Burkiewicz tel. 58 761 77 24, e-mail: m.burkiewicz@gdynia.pl 2) Justyna Giez tel. 58 761 77 23, e-mail: j.giez@gdynia.pl 3) Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 58 761 77 26, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl. 3. Osobą upoważnioną do kontaktów ze strony Wykonawcy jest:.. tel.., e-mail: 9 1. Z uwagi na fakt, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, Wykonawca - na wezwanie podmiotu uprawnionego do przeprowadzania kontroli prawidłowości realizacji Projektu - zobowiązany jest do udostępnienia temu podmiotowi dokumentów, w tym dokumentów finansowych, związanych z wykonaniem Umowy. 2. Strony zobowiązują się do niezwłocznego informowania się na piśmie o zmianie danych adresowych - pod rygorem uznania za doręczoną korespondencji przesłanej na ostatnio wskazany przez Stronę adres. 3. Zmiana Umowy wymaga formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 4. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności Kodeksu cywilnego. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego. 6. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia 31 października 2020 r.. WYKONAWCA. ZAMAWIAJĄCY Załączniki: 1. opis przedmiotu zamówienia, 2. wzór miesięcznej ewidencji godzin, 3. wzór Oświadczenia Wykonawcy, 4. wzór rachunku. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 4

Załącznik nr 2 MIESIĘCZNA EWIDENCJA GODZIN Nr umowy: Nazwisko i imię Wykonawcy: Lp. data Godzina od Godzina do Liczba godzin Razem: Stawka godzinowa: Wartość wykonywania umowy brutto:.. Podpis Wykonawcy.. Akceptacja Zamawiającego Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 5

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. osób nie będących przedsiębiorcami) Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: Nazwisko...Imiona... Nazwisko rodowe... PESEL... Stopień niepełnosprawności... Adres zamieszkania: Ulica... Nr domu/ Nr lokalu... Kod pocztowy... Województwo... Gmina...Miejscowość... Urząd Skarbowy... Oświadczam, że* - jestem, nie jestem pracownikiem z wynagrodzeniem równym lub wyższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę (tj. 2.250,-brutto) w... nazwa zakładu pracy i miejscowość oraz poświadczenie osiągania minimalnego wynagrodzenia, dotyczy również pracujących emerytów) -jestem, nie jestem emerytem (rencistą),nigdzie nie zatrudnionym.. - jestem, nie jestem bezrobotnym (nr emerytury, adres wypłacającego) - podlegam, nie podlegam obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z tytułu innej umowy zlecenia i podstawa wymiaru składek (uzyskane w danym miesiącu wynagrodzenie) jest równa co najmniej minimalnemu wynagrodzeniu - jestem, nie jestem studentem (uczniem) i nie ukończyłem 26 lat** Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 6

.. (podać nazwę uczelni i załączyć ksero legitymacji studenckiej) **Status ucznia ma osoba do 31.08 roku w którym kończy szkołę. Statusu studenta nie ma osoba od ukończenia studiów I stopnia, do 1 października gdy rozpoczyna studia magisterskie lub uzupełniające. Status ten uzyskuje osoba z dniem rozpoczęcia studiów II stopnia -przebywam, nie przebywam na urlopie bezpłatnym -przebywam, nie przebywam na urlopie wychowawczym Nr konta bankowego Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101/02,poz.926). Wykonawca upoważnia Urząd Miasta Gdyni do przetwarzania danych osobowych w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z realizacją zawartej umowy. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić...... (miejscowość i data) ( podpis wykonawcy) Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 7

Załącznik nr 4 - wzór rachunku Nazwisko Imiona Adres zamieszkania PESEL.. Gdynia, dnia.. Urząd Miasta Gdyni Al. Piłsudskiego 52/54 81-382 Gdynia RACHUNEK Za wykonanie prac/dzieła:.... zgodnie z umową. z dnia.. na kwotę słownie złotych:.. Praca/dzieło została/o wykonana/e bez zastrzeżeń.. (podpis osoby upoważnionej do odbioru pracy/dzieła).. (podpis wykonawcy) Naliczenie kwoty netto do wypłaty na podstawie załącznika do rachunku KWOTA: * słownie złotych: * (data i podpis pracownika płac) * nalicza i uzupełnia Zamawiający Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 8