ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia dobry start z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI IIwniosku SDS-1. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. 4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X. CZĘŚĆ I 1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie dobry start, zwanej dalej wnioskodawcą". DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (dd mm rrrr ) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 06. Obywatelstwo 07. Stan cywilny (2) (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec. 2. Składam wniosek o świadczenie dobry start na następujące dzieci: (Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start jest większa niż liczba pozycji na formularzu SDS-1 część I, punkt 2) DANE DZIECKA-1 będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, dotychczasowe gimnazjum, szkoła strona: 16 wersja:
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola albo do tzw. zerówki UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-1 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-1 ) Gmina Dzielnica: DANE DZIECKA-2 będzie uczęszczałouczęszcza będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły do nie szkoły będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły Świadczenie przysługuje z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego w następujących szkołach: szkoła podstawowa, dotychczasowe gimnazjum, szkoła ponadpodstawowa, Świadczenie dotychczasowa przysługuje z szkoła tytułu ponadgimnazjalna, rozpoczęcia roku szkolnego z wyjątkiem w szkoły następujących policealnej i szkołach: szkoły dla szkoła dorosłych, podstawowa, szkoła artystyczna, dotychczasowe w której gimnazjum, jest realizowany szkoła obowiązek ponadpodstawowa, szkolny lub nauki, dotychczasowa a także młodzieżowy szkoła ośrodek ponadgimnazjalna, socjoterapii, z specjalny wyjątkiem ośrodek szkoły szkolno-wychowawczy, policealnej i szkoły dla specjalny dorosłych, ośrodek szkoła wychowawczy, artystyczna, ośrodek w której jest strona: 26 wersja:
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola albo do tzw. zerówki UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-2 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-2 ) Gmina Dzielnica: DANE DZIECKA-3 będzie będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły do szkoły nie będzie uczęszczałonie będzie uczęszcza uczęszczałonie do szkoły uczęszcza do szkoły Świadczenie Świadczenie przysługuje przysługuje z tytułu rozpoczęcia z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego roku w szkolnego następujących w następujących szkołach: szkoła szkołach: podstawowa, szkoła dotychczasowe podstawowa, dotychczasowe gimnazjum, szkoła gimnazjum, szkoła ponadpodstawowa, ponadpodstawowa, dotychczasowa dotychczasowa szkoła ponadgimnazjalna, szkoła ponadgimnazjalna, z wyjątkiem szkoły z wyjątkiem policealnej szkoły i szkoły policealnej dla dorosłych, i szkoły szkoła dla dorosłych, artystyczna, szkoła w której artystyczna, jest realizowany w której jest obowiązek realizowany szkolny lub nauki, obowiązek a także szkolny młodzieżowy lub nauki, ośrodek a także socjoterapii, młodzieżowy specjalny ośrodek ośrodek socjoterapii, szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek specjalny szkolno-wychowawczy, ośrodek specjalny ośrodek ośrodek strona: 36 wersja:
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola albo do tzw. zerówki UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-3 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-3 ) Gmina Dzielnica: - DANE DZIECKA-4 będzie uczęszczałouczęszcza będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły do szkoły nie będzie uczęszczałonie będzie uczęszczałonie do szkoły uczęszcza do szkoły Świadczenie przysługuje z tytułu z tytułu rozpoczęcia rozpoczęcia roku szkolnego roku szkolnego w następujących w następujących szkołach: szkołach: podstawowa, szkoła podstawowa, dotychczasowe dotychczasowe gimnazjum, szkoła gimnazjum, szkoła ponadpodstawowa, ponadpodstawowa, dotychczasowa dotychczasowa szkoła szkoła ponadgimnazjalna, ponadgimnazjalna, z wyjątkiem z wyjątkiem szkoły policealnej szkoły policealnej i szkoły dla i szkoły dorosłych, dla szkoła dorosłych, artystyczna, szkoła artystyczna, w której jest realizowany w której jest obowiązek realizowany szkolny obowiązek lub nauki, a szkolny także młodzieżowy lub nauki, ośrodek a także socjoterapii, młodzieżowy specjalny ośrodek ośrodek socjoterapii, szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek specjalny szkolno-wychowawczy, ośrodek wychowawczy, specjalny ośrodek ośrodek strona: 46 wersja:
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola albo do tzw. zerówki UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-4 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-4 ) Gmina Dzielnica: - DANE DZIECKA-5 będzie uczęszczałouczęszcza będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły do szkoły nie będzie uczęszczałonie nie będzie uczęszcza uczęszczałonie do szkoły uczęszcza do szkoły Świadczenie przysługuje z tytułu z tytułu rozpoczęcia rozpoczęcia roku szkolnego roku szkolnego w następujących w następujących szkołach: szkołach: podstawowa, szkoła podstawowa, dotychczasowe dotychczasowe gimnazjum, szkoła gimnazjum, szkoła ponadpodstawowa, dotychczasowa szkoła szkoła ponadgimnazjalna, ponadgimnazjalna, z wyjątkiem z wyjątkiem szkoły policealnej szkoły policealnej i szkoły dla i szkoły dorosłych, dla szkoła dorosłych, artystyczna, szkoła artystyczna, w której jest realizowany w której jest obowiązek realizowany szkolny obowiązek lub nauki, szkolny a także młodzieżowy lub nauki, a ośrodek także socjoterapii, młodzieżowy specjalny ośrodek ośrodek socjoterapii, szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek specjalny szkolno-wychowawczy, ośrodek wychowawczy, specjalny ośrodek ośrodek strona: 56 wersja:
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola albo do tzw. zerówki UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-5 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO-5 ) Gmina Dzielnica: - Oświadczam, że jestem świadomaświadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (Miejscowość) (Data: dd mm rrrr) (Podpis wnioskodawcy) strona: 66 wersja: