UCHWAŁA NR XXXIX/277/2017 RADY MIEJSKIEJ W BUKOWNIE. z dnia 28 marca 2017 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLIII/434/2014 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 25 września 2014 r.

WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ STAROSTA ŁOWICKI WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY...

UCHWAŁA NR XV/121/2016 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 21 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

ZARZĄDZENIE Nr 243/17 WÓJTA GMINY BOLESŁAWIEC z dnia 22 marca 2017 roku

Wrocław, dnia 1 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/232/12 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIX/162/16 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 26 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/393/2014 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 13 marca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXXVII/236/2014 RADY GMINY SADKOWICE z dnia 05 sierpnia 2014 r.

Uchwała Nr XXVI/132/09

UCHWAŁA NR 28/IV/15 RADY GMINY POCZESNA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LIV/424/14 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 29 października 2014r.

I. Postanowienia wstępne

Uchwała Nr 412/16 Zarządu Powiatu Krotoszyńskiego z dnia 25 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Stare Pole na dofinansowanie kosztów inwestycji usuwania pokryć dachowych zawierających azbest

Załącznik Nr 1 do Komunikatu Burmistrza Miasta Zakopane z dnia r. REGULAMIN

UCHWAŁA NR IX/88/11 RADY MIEJSKIEJ W ZABRZU. z dnia 16 maja 2011 r.

z dnia 12 stycznia 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/58/2016 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 29 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYBORZU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Łabunie

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. Rzeszów, dnia 12 czerwca 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/260/2012 RADY MIEJSKIEJ W BOGUCHWALE

UCHWAŁA NR XVIII/147/2017 RADY MIEJSKIEJ W BIEŻUNIU. z dnia 14 lutego 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

.../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia... (numer telefonu)

UCHWAŁA NR XXVII/220/13 RADY MIEJSKIEJ W LIPSKU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA Nr XX/85/2012 Rady Gminy Ceków-Kolonia z dnia 23 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/152/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

KOMUNIKAT BURMISTRZA MIASTA ZAKOPANE z dnia 26 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/265/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

UCHWAŁA NR XXVIII/203/2013 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 27 lutego 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 23 czerwca 2003 r.

UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).

UCHWAŁA NR XXI/232/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 29 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY TRZEBIECHÓW z dnia 25 kwietnia 2016 r.

UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

Regulamin realizacji i finansowania projektu pn. Usuwanie azbestu z terenu gminy Krzeszowice na lata

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 83/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 9 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarząd Powiatu w Rybniku

Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.

UCHWAŁA NR DO 16 RADY GMINY SIERAKOWICE

UCHWAŁA NR XIV/92/15 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 26 listopada 2015 r.

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

UCHWAŁA NR LI/363/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU z dnia 8 lutego 2010 r.

UCHWAŁA NR LX/442/2010 RADY MIEJSKIEJ W OGRODZIEŃCU. z dnia 9 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR XVII/81/16 RADY GMINY W KIERNOZI. z dnia 15 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

UCHWAŁA NR XVII/117/2012 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 27 lutego 2012 roku

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Zarządzenie nr 7/2017. Burmistrza Susza. z dnia r.

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Szczecin, dnia 2 października 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/267/2013 RADY MIEJSKIEJ W MIROSŁAWCU. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XII/152/2015 RADY GMINY BARTOSZYCE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/223/2017 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 26 września 2017 r.

REGULAMIN. Przyznania dofinansowania do zadań związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Strzelce Krajeńskie. I.

UCHWAŁA NR IV/29/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 25 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 Wójta Gminy Osiek z dnia 22 lutego 2013 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 23 stycznia 2013 r. Poz. 469 UCHWAŁA NR XXXIV/153/2012 RADY MIEJSKIEJ W MILICZU. z dnia 19 grudnia 2012 r.

Białystok, dnia 24 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/77/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH. z dnia 18 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

WNIOSEK o dofinansowanie działań polegających na usuwaniu z terenu gminy Nakło n.not. pokryć dachowych/elewacji i innych odpadów zawierających azbest

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXXIII/213/2009 Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą z dnia 6 marca 2009 roku

UCHWAŁA NR V/38/11 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 24 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR V/37/15 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 25 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY CIELĄDZ. z dnia 21 marca 2016 r.

Wrocław, dnia 26 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XL/4/2013 RADY MIEJSKIEJ ZĄBKOWIC ŚLĄSKICH. z dnia 23 stycznia 2013 r.

Uchwała nr XXXH/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009

UCHWAŁA NR X/65/15 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 26 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR XV/125/2015 RADY MIEJSKIEJ W ALWERNI. z dnia 15 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 25 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/192/16 RADY MIEJSKIEJ W BYSTRZYCY KŁODZKIEJ. z dnia 18 marca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 11 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII RADY GMINY ZIELONA GÓRA. z dnia 30 listopada 2012 r.

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 06 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

Gdańsk, dnia 26 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/281/18 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 5 września 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII/223 /2009 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 czerwca 2009 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXIX/277/2017 RADY MIEJSKIEJ W BUKOWNIE z dnia 28 marca 2017 r. w sprawie zatwierdzenia Regulaminu rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno Na podstawie art. 18 ust. 1, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446) oraz art. 400a ust. 1 pkt 8 i art. 403 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2017 r. poz. 519) Rada Miejska w Bukownie uchwala co następuje: 1. Zatwierdzić Regulamin rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie kosztów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno, stanowiący Załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Bukowno. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Edmund Gmitruk Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XXXIX/277/2017 Rady Miejskiej w Bukownie z dnia 28 marca 2017 r. Regulamin rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno 1 1. Środki z budżetu Miasta Bukowno przekazuje się na dofinansowanie kosztów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, pochodzących z wymiany lub demontażu pokryć dachowych i elewacji budynków mieszkalnych i gospodarczych, a także zgromadzonych na nieruchomościach, położonych na terenie Miasta Bukowno. 2. Dofinansowanie do unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, o którym mowa w ust. 1 mogą uzyskać osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe oraz podmioty wymienione w art. 3 ust. 1 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 z późn,. zm.), za wyjątkiem podmiotów wymienionych w ust. 4 tej ustawy, posiadające tytuł prawny do nieruchomości zabudowanej, położonej na terenie Miasta Bukowno, na której znajdują się wyroby lub odpady zawierające azbest. Wyroby i odpady zawierające azbest muszą pochodzić z tej nieruchomości. 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach może być przyznane dofinansowanie do unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest odbieranych z nieruchomości niezabudowanej. 4. Odpady zawierające azbest przeznaczone do odbioru winny być zgromadzone na nieruchomości, do której wnioskodawca posiada tytuł prawny, w miejscu gdzie istnieje możliwość dojazdu samochodem ciężarowym. 2 1. Dofinansowanie obejmuje pokrycie w całości lub części kosztów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, o których mowa w 1 ust. 1. 2. Dofinansowanie, o którym mowa w ust. 1 polega na ponoszeniu przez Miasto Bukowno kosztów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest. Kwota dofinansowania będzie odpowiadać faktycznie poniesionym kosztom transportu i unieszkodliwiania, jednak nie może przekroczyć: 1) 1 500,00 zł dla osób fizycznych oraz podmiotów wymienionych w 1 ust. 2, 2) 4 000, 00 zł dla wspólnot mieszkaniowych. 3 1. Transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest odbywać się będzie na podstawie umowy zawartej przez Miasto Bukowno z podmiotem posiadającym stosowne zezwolenia, wyłonionym w trybie ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Dofinansowanie będzie wypłacane Wykonawcy, o którym mowa w ust. 1 po wykonaniu usługi oraz przedłożeniu faktury (rachunku), wraz z protokołem odbioru zgodnym ze Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 1

wzorem określonym w Załączniku Nr 3 do Regulaminu, potwierdzonym przez Wnioskodawcę. 4 Wnioskodawcy ubiegający się o dofinansowanie powinni złożyć w Urzędzie Miejskim w Bukownie wniosek, wg wzoru określonego w Załączniku Nr 1 do Regulaminu. 5 Do wniosku, o którym mowa w 4 należy dołączyć oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością, zgodne ze wzorem określonym w Załączniku Nr 2 do Regulaminu. 6 Wnioski o dofinansowanie będą rozpatrywane pod względem formalnym przez 3 osobową Komisję, powołaną przez Burmistrza Miasta Bukowno. 7 Wnioski rozpatrywane będą nie rzadziej niż raz na kwartał, wg. kolejności zgłoszeń. 8 W przypadku wpłynięcia większej liczby wniosków na kwotę przekraczającą wielkość środków przewidzianych w danym roku na ten cel w budżecie, wnioski o dofinansowanie będą rozpatrywane w pierwszej kolejności w następnym roku kalendarzowym, w którym przewidziano dofinansowanie. Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno. WNIOSEK o dofinansowanie z budżetu Miasta Bukowno kosztów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest CZĘŚĆ I WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Informacja o Wnioskodawcy: a) - osoba fizyczna*; (* niepotrzebne skreślić) - wspólnota mieszkaniowa*; - podmiot wymieniony w art. 3 ust. 1 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 z późn,. zm.), za wyjątkiem podmiotów wymienionych w ust. 4 tej ustawy* b) imię i nazwisko / nazwa wspólnoty lub podmiotu... c) adres do korespondencji ulica. nr domu. telefon... miejscowość. kod pocztowy.. 2. Informacja o nieruchomości, rodzaju i szacunkowej ilości odpadów zawierających azbest a) nieruchomość zabudowana / nieruchomość niezabudowana - (* niepotrzebne skreślić) b) adres (położenie) nieruchomości: Bukowno, ulica......... nr domu... c) numer ew. działki. obręb ewidencyjny - nr księgi wieczystej KW (lub wymienić inny tytuł prawny do nieruchomości) d) szacunkowa ilość odpadów zawierających azbest (w m 2 lub Mg):.. e) rodzaj odpadów..... (płyty faliste/płaskie lub inny rodzaj odpadu) f) pochodzące z demontażu dachu / wcześniej zgromadzone - (* niepotrzebne skreślić) 3. Proponowany termin wywozu odpadów zawierających azbest. Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 3

4. Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, że odpady zawierające azbest znajdujące się na terenie mojej nieruchomości zlokalizowanej w Bukownie powstały przez usunięcie wyrobów budowlanych zawierających azbest po dniu 06.05.2004 r. tj. po dniu wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 71 poz. 649). Prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137), potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych powyżej... dnia (miejscowość) (data) (podpis składającego oświadczenie) WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W URZĘDZIE MIEJSKIM W BUKOWNIE, UL. KOLEJOWA 16 (BIURO PODAWCZE LUB SEKRETARIAT), EWENTUALNIE PRZESŁAĆ POCZTĄ 5. Załączniki: 1) Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością zgodny ze wzorem określonym w Załączniku Nr 2 do Regulaminu. 2) W przypadku składania wniosku przez podmioty wymienione w art. 3 ust. 1 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, za wyjątkiem podmiotów wymienionych w ust. 4 tej ustawy, do wniosku należy dołączyć aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z CEIDG albo inny dokument prawny potwierdzający prowadzenie działalności pożytku publicznego. CZĘŚĆ II WYPEŁNIA KOMISJA 6. Opinia Komisji.. dnia..... (podpisy członków Komisji) 7. Zatwierdzam / odmawiam zatwierdzenia - (* niepotrzebne skreślić). (Burmistrz Miasta) Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 4

Załącznik Nr 2 do Regulaminu rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością Ja niżej podpisany(a).. (imię i nazwisko / nazwa podmiotu, jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane) legitymujący(a) się. (numer dowodu osobistego i nazwa organu wydającego / nr KRS) PESEL:.. zamieszkały(a) (adres).. oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr w obrębie ewidencyjnym... w jednostce ewidencyjnej Bukowno wynikające z tytułu: 1) własności* (* niepotrzebne skreślić ) 2) współwłasności*.. (wskazanie współwłaścicieli oraz ich adresów)) oraz posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli na usunięcie wyrobów zawierających azbest 3) użytkowania wieczystego* (należy wskazać właściciela nieruchomości) 4) trwałego zarządu* (należy wskazać właściciela nieruchomości) 5) ograniczonego prawa rzeczowego*.. (należy wskazać właściciela nieruchomości) 6) inne (np. najem, dzierżawa, użyczenie)*... (należy wskazać podstawę prawną dysponowania nieruchomością oraz właściciela nieruchomości) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Bukowno (data). (podpis) Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 3 do Regulaminu rozdziału środków z budżetu Miasta Bukowno na dofinansowanie koszów transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Miasta Bukowno. Protokół odbioru odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... adres: 2. Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest: Bukowno, ul.. nr domu... nr działki.. obręb ewidencyjny... 3. Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny rodzaj odpadu) 4. Ilość usuniętych odpadów zawierających azbest (w m 2 lub Mg):.. w tym zdemontowanych wyrobów zawierających azbest (w m 2 lub Mg): 5. Informacja czy na nieruchomości pozostały / znajdują się jeszcze wyroby zawierające azbest (jeżeli tak to podać ilość w m 2 lub Mg)... rodzaj pozostałych wyrobów zawierających azbest:.. (płyty faliste/płaskie lub inny rodzaj odpadu) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą. Oświadczam, że prace związane z usunięciem odpadów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów zawierających azbest. (pieczęć, data i podpis przedstawiciela Wykonawcy).. (data i podpis Wnioskodawcy) Protokół został sporządzony w dwóch egzemplarzach, jeden dla odbierającego odpady celem przekazania go do Urzędu Miejskiego w Bukownie, drugi dla Wnioskodawcy. Id: 8D62143E-4E7C-465D-B516-DF71CCB8576E. Podpisany Strona 6