Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...; fax... E-mail... NIP...; Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę rękawiczek medycznych, bielizny oraz zestawów operacyjnych jednorazowego użytku w okresie 2 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:
Zadanie nr Rękawiczki chirurgiczne sterylne: Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m 2 Rękawiczki chirurgiczne lateksowe, szczelnie pakowane parami, zewnętrzne opakowanie papierowe. Rękawice anatomicznie dopasowane do kształtu dłoni, zróżnicowane na prawą i lewa dłoń. Elastyczne, odporne na rozciąganie o wysokiej odporności na uszkodzenia mechaniczne. sterylne, pudrowane z prostym mankietem Rozmiary: 6,5; 7,0; 7,5; 8,0 Rękawiczki chirurgiczne lateksowe, szczelnie pakowane parami, zewnętrzne opakowanie papierowe. Rękawice anatomicznie dopasowane do kształtu dłoni, zróżnicowane na prawą i lewa dłoń. Elastyczne, odporne na rozciąganie o wysokiej odporności na uszkodzenia mechaniczne. sterylne, bezpudrowe z prostym mankietem 6,5; 7,0; 7,5; 8,0 Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 9700 par 5 par 200 par 5 par RAZEM Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 2 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe 2
Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki Rękawiczki nitrylowe bezpudrowe niesterylne, kolorowe, pasujące na prawą i lewą rękę. Powierzchnia rękawic teksturowana na końcach palców lub cała powierzchnia (zapewniająca dobrą chwytność). Wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Opakowanie po 00 szt. lub 200 szt. (z przeliczeniem ilości szt.) Rozmiary: S, M, L,, XL. 2 000 opak. RAZEM 0 szt. rękawiczek Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 3 Bielizna j.u. Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 2 Komplet pościeli z włókniny polipropylenowej j.u. 3- częściowy: poszewka 60-70 x 70-80 cm, poszwa 40-60 x 80-200 cm, prześcieradło 50-60 x 200-20 cm, gramatura min 25g/m2 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący 40-60 x 80-200 cm cm, gramatura 5000 kpl. 2 kpl 000 szt. 2 szt. 3
min 25g/m2 3 4 5 6 7 8 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący 200-20 x 80-90 cm, gramatura min 25g/m2 Fartuch z włókniny polipropylenowej o gramaturze min 25 g/m2 bezpyłowy z rękawem na gumkę rozm min..l,xl Podkład papierowo-foliowy w rolkach szerokości min. 50 cm długości min. 50 mb i perforacją co 38-40 cm Czepek chirurgiczny damski jednorazowego użytku ściągany z tyłu w gumkę z włókniny polipropylenowej o gr. min. 20 g/m² górna powierzchnia perforowana Czepek chirurgiczny męski typu furażerka z włókniny polipropylenowej o gr. min 20g/m² Czepek chirurgiczny, damski jednorazowego użytku wykończony gumką z włókniny polipropylenowej,gramatura min 20 g/m2, 3500 szt. 2 szt. 3 500 szt. 2 szt. 80 rolek rolka 2500 szt. 2 szt. 900 szt. 2 szt. 5600 szt 2 szt 9 Czepek chirurgiczny, z napotnikiem, męski, typu furażerka, gramatura min 20 g/m2, 3500 szt 2 szt 0 Maska chirurgiczna, trójwarstwowa, pełnobarierowa z osłoną na oczy wiązanie na troki, zgodna z N.E. 4683 50 szt. 2 szt. Maska chirurgiczna, wiązana na troki, trójwarstwowa 5600 szt 2 szt 4
,pełnobarierowa stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 4683 2 Maska chirurgiczna trójwarstwowa pełnobarierowa wiązana na gumkę, stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 4683 4300 szt 2 szt 3 4 5 6 Spodenki krótkie j.u. do kolonoskopii z otworem o gr. min. szt. 2 szt. 280 25g/m² Koszula pacjenta j.u. włókninowa, nie pyląca, nieprześwitująca, gramatura min. 35g/m2, rękaw krótki 400 szt. 2 szt. długie rozcięcie z przodu wiązana na troki Koszula pacjenta /sukienka/ x uż z włókniny nie pyląca, nieprześwitująca,z krótkim szerokim rękawem zakładana przez głowę 2000 szt 2 szt wycięcie w kształcie litery V gramatura min. 35g/m2, Fartuch foliowy jednorazowy pakowany pojedynczo 900 szt. 2 szt. 7 Ochraniacze na buty foliowe 4000 RAZEM par Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 4 5
Zestawy operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z dwuwarstwowej pełno barierowej włókniny (zgodność z normą 3 795), klej na serwetach hipoalergiczny, gramatura min 54g/m2, na opakowaniu min 2 naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności i numerem serii. Serweta powinna posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramu. Serweta powinna posiadać oznaczenia kierunku. Skład zestawu: a.) x serweta na stolik instrumentariuszki z warstwą absorbcyjną 50/55 x 90/200 cm b). x serweta na stolik Mayo 78/80 x 40/45 cm (ze wzmocnieniem) c.)2 x serwety operacyjne 70/75x90/00 cm wyposażone w taśmę samoprzylepną na całej długości boku serwety d.) x serweta operacyjna 75/80 x 75/80 cm wyposażona w taśmę samoprzylepną e). x serweta operacyjna 50/55x240/245 cm wyposażona w taśmę samoprzylepną min 2 x ręczniki 30x40 cm 800 szt. 2 zest. 2 Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z trójwarstwowej pełnobarierowej włókniny (zgodność z normą 3 795), klej na serwetach hipoalergiczny, gramatura części podstawowej min 58g/m2 w części łaty chłonnej min 80g/m2, na opakowaniu min 2 naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności i numerem serii. Serweta powinna posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w 60 szt 2 zest. 6
3 postaci piktogramu. Skład zestawu a).min 2 x ręczniki 30x40 cm b) x osłona na stolik Mayo o wymiarach 75/80 cm x 40/45 cm ze wzmocnieniem c) x włókninowa taśma samoprzylepna 9/0 cm x 50 cm d.)2 x samoprzylepne serwety operacyjne70/75 x 90/00 cm e) x samoprzylepna serweta operacyjna 75/80 cm x 75/80 cm f.) x samoprzylepna serweta operacyjna 50/60 x 240/250cm, wyposażona w zintegrowane organizatory przewodów g). x serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 x 90/200 cm Serweta powinna posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramu. Zestaw do artroskopii kolana, jałowy, wykonany z minimum dwuwarstwowej włókniny, spełniający normy PN EN 3795, gramatura min 58g/m2, na opakowaniu min dwie naklejki samoprzylepne z data ważności i numerem serii lub LOT. Serwety powinny posiadać oznaczenia kierunku otwierania w postaci piktogramów. Skład zestawu : a)min 2 ręczniki 30x40cm b)x osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/80 cm x 40/45cm c)x taśma samoprzylepna 0x50 cm d.)x osłona na kończynę 30/55 cm x55/80cm e)x serweta z laminatu dwuwarstwowego 00/50cm x 45/80cm f.)x serweta 200/225cm x 295/320cm z samo uszczelniającym się otworem i zintegrowanym zbiornikiem do 50 szt. 2 zest. 7
4 przechwytywania płynów wyposażonym w zawór do odpływu płynów, g.)-min trzy organizatory przewodów h).x serweta na stolik instrumentariuszki 50/55cm x 90/200cm Zestaw do cięcia cesarskiego, jałowy, wykonany z trójwarstwowej, pełnobarierowej włókniny, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 58g/m2, na opakowaniu minimum dwie naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii i datą ważności. Skład zestawu a)serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 x 90/200 - szt, b)osłona Mayo ze wzmocnieniem 78/80cm x 40/45cm - szt, c )serweta dla noworodka 60/90 x 80/00cm min2 szt, ręcznik 30x40cm d) serweta do cięcia 60/200 x 290/335 z organizatorami przewodów otoczonym zbiornikiem do przechwytywania płynów, posiadającym zawory do odpływu. 200 szt. 2 zest. 5 Zestaw ginekologiczny jałowy, wykonany z dwuwarstwowej włókniny (zgodność z normą 3 795) o min gramaturze min.43g/m2, na opakowaniu min dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające numer serii i datę ważności. Serwety powinny posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramów. Skład zestawu; a) serweta na stolik instrumentariuszki 50/55 cm x 90/200 cm b)min 2 ręczniki 30 cm x 40 cm c) samoprzylepna serweta 50/02 cm x 50/20 cm d) serweta na stolik Mayo 78/80 cm x 45 60 szt 2 zest. 8
6 cm e) serweta główna 240 /260 cm x 200/230 cm ze zintegrowanymi osłonami na kończyny dolne, z samoprzylepnym otworem w okolicach krocza 8,5/0 cm x 4,5/5 cm i zbiornikiem na płyny Sterylny zestaw do amputacji kończyn. Skład zestawu: a) min 2 x ręczniki 30x40 cm b) x osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/ 80 cm x 40/45 cm z warstwa chłonna c) taśma samoprzylepna 0 cm x 50 cm, nieprzemakalna d) x osłona ortopedyczna na kończynę 33/35 cm x 55/80 cm wykonana z nieprzemakalnego laminatu dwuwarstwowego e) x serweta operacyjna (pod pacjenta) o wymiarach 50 x 80 cm wykonana z laminatu dwuwarstwowego f) serweta operacyjna o wymiarach 320 cm x 225/230 cm z samouszczelniającym otworem o średnicy 7 cm, chłonna na całej powierzchnni, wyposażona w dodatkową warstwę chłonną wokół otworu oraz zintegrowane uchwyty do przewodów i drenów. g) x serweta na stolik instrumentariuszki 50x 90cm/200 Dotyczy pozycji f: serweta powinna być wykonana z laminatu 3-warstwowego (strefa krytyczna) (włóknina polipropylenowa + włóknina polipropylenowa + folia polietylenowa) o min. gramaturze 74 g/m2, oraz strefa mniej krytyczna laminat dwuwarstwowy o gramaturze 54 g/m2. Materiał obłożenia spełniający wymagania 2 zest. 9
7 normy PN EN 3795 Serwety powinny posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramów. Opakowanie jednostkowe powinno posiadać min. dwie samoprzylepne etykiety umożliwiające wklejenie do dokumentacji medycznej, zawierające następujące informacje: LOT lub seria, data ważności Sterylna osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/80x40/45 cm wzmocniona chłonną włókniną 70 2 szt RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Wymagania dodatkowe:.dla potwierdzenia wymaganych parametrów,wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 3795 2.Dołączenia próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. 3.Obłożenia zostaną zaakceptowane wyłącznie w przypadku pozytywnej oceny uzyskanej w czasie prób praktycznych Zadanie 5 Fartuchy chirurgiczne, serweta pod pacjenta Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki
Fartuch chirurgiczny, jałowy, włóknina SMS, gramatura min 40/m2.Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne i zewnętrzne z kartonikiem i z tyłu w okolicach szyi zapięcie na rzep, posiadać miękki poliestrowy mankiet. Szwy powinny być wykonane metodą ultradźwiękową. Oznakowanie rozmiaru na fartuchu pozwalające na identyfikację rozmiaru przed rozłożeniem. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 3795. Na opakowaniu zewnętrznym min dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające datę ważności numer serii lub LOT. Fartuch może ale nie musi posiadać dodatkowych ręczników chłonnych. Rozm.fart. M-XL 3000 szt. 2 szt. 2 Fartuch chirurgiczny, jałowy, ze wzmocnieniem części przedniej, włóknina SMS gramatura min 40/m2.Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne i zewnętrzne z kartonikiem i z tyłu w okolicach szyi zapięcie na rzep, posiadać miękki poliestrowy mankiet. Szwy powinny być wykonane metodą ultradźwiękową. Oznakowanie rozmiaru na fartuchu pozwalające na identyfikację rozmiaru przed rozłożeniem. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 3795 Na opakowaniu zewnętrznym min dwie etykiety 200 szt 2 szt.
samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające datę ważności numer serii lub LOT. Fartuch może ale nie musi posiadać dodatkowych ręczników chłonnych. Rozm.fartucha M-XL 3 Sterylna serweta 00/05 cm x 75/5 cm ( pod pacjenta) wykonana z laminatu dwuwarstwowego o minimalnej gramaturze 54 g/m2 posiadająca zakładkę do aseptycznej aplikacji serwety pod pacjenta oraz torbę do zbiórki płynów w kształcie trójkąta ze sztywnikiem.laminat spełniający wymagania normy EN 3795. Na opakowaniu min dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające datę ważności oraz numer serii lub LOT. 00 szt 2 szt RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Wymagania dodatkowe:.dla potwierdzenia wymaganych parametrów,wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 3795 2.Dołączenia próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. 3.Obłożenia i fartuchy zostaną zaakceptowane wyłącznie w przypadku pozytywnej oceny uzyskanej w czasie prób praktycznych
Zadanie 6 Zestawy operacyjne 2 Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki Sterylny zestaw do resekcji jelita grubego. Skład zestawu: a)4 x ręczniki 30x40 cm b) x osłona na stolik Mayo o wymiarach 80 cm x 45 cm c) x serweta pod pośladki o wymiarach 75 x 20 z wywinięciem pozwalającym na aseptyczną aplikację. d.) x serweta główna o wymiarach 260 cm x 30 cm, wyposażona w zintegrowane osłony na kończyny dolne, organizatory przewodów (min. Samoprzylepny otwór w okolicy jamy brzusznej o wymiarach 28 cm x 32 cm otoczony folią chirurgiczną, oraz samoprzylepny otwór w okolicach a krocza o wymiarach 0 cm x 5 cm, zabezpieczony klapką o min. wymiarach 27 x 47 cm. Serweta powinna także posiadać zintegrowane dwukomorowe kieszenie (2 szt.) e. x serweta na stolik instrumentariuszki 50 x 90 cm (owinięcie zestawu), min. rozmiary warstwy chłonnej 70 x 90 cm Dopuszcza się tolerancję wymiarów serwet +/- 3% Dotyczy pozycji c, d serwety powinny być wykonane z laminatu 2-warstwowego o gramaturze min 54 g/m2. Serwety powinny spełniać wymagania normy PN EN 3795 20 szt. 2 szt.
2 Serwety powinny posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramu. Zestaw powinien posiadać naklejki (min 2 szt.) pozwalające na identyfikację zużytego produktu z możliwością wklejenia np. do protokołu operacyjnego. Naklejka powinna zawierać: datę ważności numer serii lub LOT. Sterylny zestaw serwet do operacji naczyniowych skład zestawu: a) serweta na stolik instrumentariuszki 50 cm x 90 (owinięcie zestawu) b)min 2 ręczniki 30 cm x 40 cm, c) serweta na stolik Mayo 80 cm x 45 cm. d) x serweta główna do zabiegów na naczyniowych na kończynach, w kształcie litery "T" 370/75 cm x 365 cm, posiadająca obszar wzmocniony w strefie krytycznej samouszczelniający otwór o średnicy 3-4 cm uchwyty do mocowania przewodów i drenów Dopuszcza się tolerancje wymiarów serwet +/- 2% Serweta główna wykonana z laminatu 2- warstwowego o gramaturze 58 g/m2.( +/- g/m²) Serwety powinny posiadać oznaczenia kierunku rozkładania w postaci piktogramów Materiał obłożenia spełniający wymagania normy PN EN 3795. Na opakowaniu min dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające datę ważności oraz numer serii. 70 szt. 2 szt. RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Wymagania dodatkowe:.dla potwierdzenia wymaganych parametrów,wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 3795 2.Dołączenia próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. 3.Obłożenia zostaną zaakceptowane wyłącznie w przypadku pozytywnej oceny uzyskanej w czasie prób praktycznych Zadanie 7 Serwety operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 2 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy ( zgodność z norma 3 795 ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 70/75 x 90/95, otwór 6x8 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 50/60 x 50/60 200 szt. 2 szt. 2700 szt. 2 szt. 3 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 50/60 x 50/60, otwór 6 x8 950 szt. 2 szt. 4 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ) gramatura min 54g/m2, z przylepcem na jednym boku - rozmiar 75/80 x75/ 90 320 szt 2 szt
5 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 3 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 90/00 x 50 260 szt 2 szt 6 7 Jałowa, polietylenowa, dwukomorowa kieszeń z przylepcem pakowane pojedynczo, rozmiar min 30x40 Jałowa, foliowa osłona na przewody, złożona teleskopowo, z taśmami do mocowania, końcówka perforowana, rozmiar 4/5 x 240/250 20 szt 2 szt 60 szt 2 szt 8 Jałowa, nieprzemakalna osłona na kończynę z taśmą do mocowania, rozmiar 30/35 x 60/65 20 RAZEM szt 2 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 8 Prześcieradło ochronne na stół operacyjny Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Pięciowarstwowe, wysokochłonne, ochronne prześcieradło na stół operacyjny, powierzchnia chłonna lekko pikowana, rozmiar 225/230 x 05/0 wyposażone w Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 2000 szt. 2 szt.
dodatkową, miękką, bawełnopodobną, serwetę w rozmiarze 80/85 x 60/65 służącą np. do przykrycia pacjenta RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej