UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia... r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR III/42/2018 RADY GMINY MASŁÓW

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

Lublin, dnia 26 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/96/16 RADY GMINY MILEJÓW. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/94/2015 RADY GMINY SOCHOCIN. z dnia 18 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

Uchwała Nr XIII/121/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 23 czerwca 2015 r.

Białystok, dnia 10 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY GMINY ŚNIADOWO. z dnia 7 czerwca 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/194/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Uchwała Nr XLIX/480/2013 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 czerwca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR IV/38/15 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR 85/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR 50/X/2015 RADY GMINY ŁĄCKO. z dnia 3 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 2 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/178/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 44/V/2019 RADY GMINY LESZNOWOLA. z dnia 15 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR III/14/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SGO5. z dnia 4 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/603/13 RADY MIASTA OLSZTYNA. z dnia 7 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XVIII/93/16 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR 74/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W ŻUROMINIE. z dnia 17 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXI/142/2016 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVI/246/2013 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 18 grudnia 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/16 RADY MIEJSKIEJ W SKWIERZYNIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

UCHWAŁA NR XXXV/329/2018. z dnia 25 kwietnia 2018 r

UCHWAŁA NR XLII/462/ 2014 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Lublin, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/93/16 RADY GMINY WOJCIECHÓW. z dnia 29 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/84/2016 RADY GMINY RACHANIE. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/197/16 RADY GMINY NAWOJOWA

Wrocław, dnia 6 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/215/2013 RADY GMINY KONDRATOWICE. z dnia 29 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XIV/132/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2015 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 16 listopada 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 27 października 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR X/90/2015 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 21 września 2015 r.

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII/164/2016 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 19 maja 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XX/247/13 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR.../2013 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH. z dnia r.

PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

UCHWAŁA NR VI-29/2015 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Wrocław, dnia 7 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/279/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR X/89/2015 RADY MIEJSKIEJ TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO. z dnia 28 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/193/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIELCU z dnia...... r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 506) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1454 z późn. zm.) Rada Miejska w Mielcu uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości w brzmieniu określonym w załączniku do niniejszej uchwały. 2. Deklarację, o której mowa w 1 właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w Urzędzie Miejskim w Mielcu przy ul. Żeromskiego 23 w pokoju nr 14 lub 15 w terminach: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, 2) 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. 3. Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji, o której mowa w 1 za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) dopuszcza się składanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 r. w sprawie sporządzenia pism w formie dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 206, poz. 1216), 2) układ informacji i powiązań między nimi jest zgodny ze wzorem deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonym w załączniku do niniejszej uchwały, 3) deklarację należy przesłać za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej Urzędu Miejskiego w Mielcu założonej na elektronicznej Platformie Usług Administracji Publicznej, zwanej dalej epuap lub portalu e-usług Urzędu Miejskiego w Mielcu, 4) deklaracja przesyłana za pomocą środków komunikacji elektronicznej musi być opatrzona: a) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r. usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz.U. z 2019 r., poz. 162), lub b) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 7 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 700). Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 1

4. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Mielca. Nadzór nad wykonaniem uchwały powierza się Komisji Gospodarki i Finansów. 5. 6. Traci moc uchwała Nr XV/135/2015 Rady Miejskiej w Mielcu z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, zmieniona uchwałą Nr XVII/158/2015 Rady Miejskiej w Mielcu z dnia 30 grudnia 2015 r. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego, z mocą obowiązującą od 1 dnia miesiąca następującego po miesiącu wejścia w życie niniejszej uchwały. Przewodniczący Rady Miejskiej Bogdan Bieniek Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 2

Załącznik do uchwały nr. Rady Miejskiej w Mielcu z dnia POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUN NIEBIESKIM KOLOREM 1. Data wpływu do urzędu 2. Numer ewidencyjny 3. Numer nieruchomości DO Podstawa prawna: Składający: Termin składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1454 z późn. zm.). właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, znajdujących się w granicach administracyjnych miasta Mielca (właściciele, współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością). - w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, - w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Prezydent Miasta Mielca ul. Żeromskiego 23, 39-300 Mielec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja - data obowiązywania od - - Nowa (kolejna) deklaracja - data obowiązywania od - - Korekta deklaracji - data obowiązywania od - - Przyczyny złożenia nowej/korekty deklaracji:.. C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 8. Numer PESEL* 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)* 10. Numer NIP** 11. Identyfikator REGON** 12. Polska klasyfikacja działalności PKD** 13. Telefon kontaktowy*/** 14. Adres poczty elektronicznej*/** 15. Numer KRS** 16. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel współwłaściciel użytkownik wieczysty inny podmiot 17. Wyrażam zgodę na otrzymywanie komunikatów drogą: elektroniczną telefoniczną nie wyrażam zgody C.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta 24. Gmina 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 1

C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż wpisany w części C.2.) 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta 34. Gmina 35. Kraj 36. Województwo 37. Powiat D. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI Należy wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności. W przypadku więcej niż dwóch współwłaścicieli należy wypełnić Załącznik DO-A. D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 39. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 40. Numer PESEL* 38. Ilość współwłaścicieli 41. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)* 42. Numer NIP** 43. Identyfikator REGON** 44. Polska klasyfikacja działalności PKD** 45. Telefon kontaktowy*/** 46. Adres poczty elektronicznej*/** 47. Numer KRS** D.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 48. Ulica 49. Nr domu 50. Nr lokalu 51. Miejscowość 52. Kod pocztowy 53. Poczta 54. Gmina 55. Kraj 56. Województwo 57. Powiat D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, jeżeli jest inny niż wpisany w części D.2.) 58. Ulica 59. Nr domu 60. Nr lokalu 61. Miejscowość 62. Kod pocztowy 63. Poczta 64. Gmina 65. Kraj 66. Województwo 67. Powiat E. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA 68. Imię, nazwisko, adres zamieszkania, telefon, seria i nr dowodu osobistego, telefon 69. Podstawa umocowania 1 70. Imię, nazwisko, adres zamieszkania, telefon, seria i nr dowodu osobistego, telefon 71. Podstawa umocowania F. DANE O NIERUCHOMOŚCI (dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację) F.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 72. Ulica/numer działki, obręb 73. Numer domu 74. Numer lokalu 75. Adres punktu wywozowego (jeżeli jest inny niż adres nieruchomości na której powstają odpady) należy wskazać dokładne miejsce ustawienia pojemników na odpady zmieszane oraz odpady zbierane w sposób selektywny 1 Podstawa umocowania: pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Należy wpisać, czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy posiadają pełnomocnictwo łączne. Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 2

76. Czy wskazany punkt wywozowy jest wspólny dla więcej niż jednej nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK F.2. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 77. Rodzaj nieruchomości zamieszkała niezamieszkała mieszana w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała 78. Rodzaj zabudowy części zamieszkałej 79. Deklaracja dotyczy jednorodzinna wielorodzinna nie dotyczy całej nieruchomości części nieruchomości G. OPŁATA ZA GOSPODAROWNIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 80. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady: zbierane są w sposób selektywny zbierane są w sposób nieselektywny G.1 NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE: Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części F.1: - do czterech osób zamieszkałych na danej nieruchomości - każda kolejna osoba zamieszkała na danej nieruchomości 82. LICZBA OSÓB osób 85. LICZBA OSÓB osób 83. STAWKA 2 zł/osobę 86. STAWKA 2 zł/osobę MIESIĘCZNA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCIACH ZAMIESZKAŁYCH (suma pozycji 84 i 87) 81... osób, w tym: 84. KWOTA OPŁATY (pozycja 82 pomnożona przez pozycję 83) zł 87. KWOTA OPŁATY (pozycja 85 pomnożona przez pozycję 86) 88. zł. zł/miesiąc G.2 NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁE, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE: POJEMNIKI NA ODPADY KOMUNALNE (pojemność pojemników, ich liczbę oraz minimalną częstotliwość wywozu należy ustalić na podstawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miejskiej Mielec) A B C D E Pojemność pojemnika [l] Liczba pojemników [szt.] x Liczba 3 odbiorów w miesiącu x Stawka opłaty za odbiór jednego pojemnika 4 x x = 89. x x = 90. x x = 91. x x = 92. x x = 93. x x = 94. x x = 95. x x = 96. x x = 97. x x = 98. MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA NIERUCHOMOŚCIACH, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (suma pozycji 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98) = Kwota opłaty za pojemniki (E = B x C x D) 99. zł/miesiąc 2 Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Mielcu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności. 3 Należy wpisać: 4,3 przy odbiorze pojemnika jeden raz w tygodniu, 8,6 przy odbiorze pojemnika dwa razy w tygodniu, 12,9 przy odbiorze pojemnika trzy razy w tygodniu, 17,2 przy odbiorze pojemnika cztery razy w tygodniu, 21,5 przy odbiorze pojemnika pięć razy w tygodniu (wartość 4,3 jest uśrednioną ilością tygodni w miesiącu tj. 52 tygodnie w roku podzielone przez 12 miesięcy daje 4,3). W przypadku odbioru pojemników jeden, dwa, trzy razy w miesiącu należy wpisać odpowiednio 1, 2, 3 itd. Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 3

G.4 NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (mieszane) MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (suma pozycji 88 i 99) 100....zł/miesiąc H. POUCZENIE W przypadku nie dokonania płatności w określonych terminach kwoty należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1314 z późn. zm.) I. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: RODO), informuje, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Mielcu jest: Prezydent Miasta Mielca, 39-300 Mielec, ul. Żeromskiego 26. 2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Mielcu, a także pytania dotyczące przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Mielcu za pomocą adresu iod@um.mielec.pl, tel. 17 7874033. 3. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu wypełnienia obowiązku prawnego, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, wynikającego z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz.U z 2018 r. poz. 1454). 4. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane odpowiednim odbiorcom, w tym podmiotom realizującym zadania w zakresie odbioru i zagospodarowania odpadów komunalnych, na podstawie zawartej z Gminą Miejską Mielec umowy, a także podmiotom zajmującym się obsługą informatyczną lub prawną administratora, instytucjom uprawnionym do kontroli działalności administratora, instytucjom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, przez okres, w którym będzie istniał obowiązek uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym do celów archiwalnych w interesie publicznym przez 5 lat. 6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c) prawo do żądania usunięcia, d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych. 7. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miejskim w Mielcu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłanką przetwarzania danych osobowych jest przepis prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie określenie przez Prezydenta Miasta Mielca, w drodze decyzji, wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub do organizacji międzynarodowej. J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 109. Załącznik DO-A, liczba załączników. 110. Pełnomocnictwo, w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika. 111. Dokumenty wskazujące upoważnienie do złożenia deklaracji. 112. Inne. 113. Inne. K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ 114. Miejscowość, data 115. Czytelny podpis właściciela nieruchomości lub osoby reprezentującej 1 L. ADNOTACJE URZĘDU 2 3 116. Osoba przyjmująca/sprawdzającej deklarację 117. Data i podpis osoby weryfikującej 118. Uwagi Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 4

POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUN NIEBIESKIM KOLOREM INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (Wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności więcej niż dwóch współwłaścicieli, wypełnia DO-A podmiot składający DEKLARACJĘ DO. UWAGA: załącznika nie wypełniają zarządy Wspólnot Mieszkaniowych i zarządy Spółdzielni Mieszkaniowych, w stosunku do nieruchomości pozostających w ich zarządzie 1.) A.DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 2. Numer PESEL* Załącznik do deklaracji GO Numer załącznika 3. Numer NIP** 4. Identyfikator REGON** A.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta 14. Gmina B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 15. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 16. Numer PESEL* 17. Numer NIP** 18. Identyfikator REGON** B.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta 28. Gmina C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 29. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 30. Numer PESEL* 31. Numer NIP** 32. Identyfikator REGON** C.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat 36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu 39. Miejscowość 40. Kod pocztowy 41. Poczta 42. Gmina Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 1

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 43. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 44. Numer PESEL* 45. Numer NIP** 46. Identyfikator REGON** D.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 47. Kraj 48. Województwo 49. Powiat 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. Gmina E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 57. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 58. Numer PESEL* 59. Numer NIP** 60. Identyfikator REGON** E.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 61. Kraj 62. Województwo 63. Powiat 64. Ulica 65. Nr domu 66. Nr lokalu 67. Miejscowość 68. Kod pocztowy 69. Poczta 70. Gmina F.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 71. Nazwisko, pierwsze i drugie imię*/pełna nazwa** 72. Numer PESEL* 73. Numer NIP** 74. Identyfikator REGON** F.2. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 75. Kraj 76. Województwo 77. Powiat 78. Ulica 79. Nr domu 80. Nr lokalu 81. Miejscowość 82. Kod pocztowy 83. Poczta 84. Gmina 1 Zgodnie z art.2 ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2018 r. poz. 1454, z późn. zm.). Id: 7A5610C0-18B4-48F7-A80C-38A8DC97FD48. Projekt Strona 2