Formularz Ofertowy Wykonawcy

Nr spr. DT/01/2019 r. Załącznik nr 1. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Formularz Ofertowy Wykonawcy Opolskie Centrum Ratownictwa Medycznego Opole, ul. Mickiewicza 2-4 45-369 Opole Ja (My) niżej podpisany/i: imiona i nazwiska osób reprezentujących Wykonawcę działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy: Wykonawca : (pełna nazwa) Adres : Dane kontaktowe : Tel: Fax: Numer REGON/KRS/CEIDG: Numer NIP/PESEL: Email: nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostawa 2 szt. ambulansów Specjalistycznych / S / i 1 szt. ambulansu Podstawowego / P / dla OCRM w Opolu składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 2. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia za całkowitą cenę brutto:. zł. (słownie:.) zgodnie z poniższą kalkulacją (formularzem cenowym): Tabela nr 1. Formularz cenowy L.p Przedmiot zamówienia Ilość szt. Ambulans specjalistyczny S zgodny z siwz ( tj. 1. pojazd bazowy wraz z zabudową medyczną)* 2 2. Zestaw transportowy (nosze + transporter) 2 Ambulans podstawowy P zgodny z siwz ( tj. 3. pojazd bazowy wraz z zabudową medyczną)* 1 4. Krzesełko transportowe 1 RAZEM: Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto *Wykonawca z którym zostanie podpisana umowa na dostarczenie przedmiotu zamówienia zobligowany będzie do przedstawienia szczegółowej faktury zawierającej wykaz wszystkich pozycji składających się na wartość wskazaną w powyższej tabeli. 3. Zobowiązujemy się do zrealizowania przedmiotu zamówienia w terminie do.. dni od daty podpisania umowy jednakże nie później niż do 18 marca 2019 r. 1

4. Punktowane parametry w ramach kryterium oceny ofert- zasady oceny ofert w kryteriach określono w pkt. 14. SIWZ. Tabela nr 2. Punktowane parametry L.p Parametry Punktacja Tak/Nie* Parametr oferowany** Dotyczące ambulansów typu S Napęd na oś przednią TAK 20 pkt NIE 0 pkt Zbiornik paliwa powyżej 100l TAK 10 pkt NIE 0 pkt 1. 2. Fabryczne czujniki cofania (fabryczne czyli montowane w fabryce produkującej pojazd bazowy) System automatycznego ( tj. bez konieczności wyciskania przycisków przez obsługę, zwalniania dźwigni czy też innych mechanizmów odpowiadających za tą funkcję) składania i rozkładania się podwozia w trakcie załadunku i rozładunku noszy do/z ambulansu Napęd na oś przednią Zbiornik paliwa powyżej 100l Fabryczne czujniki cofania (fabryczne czyli montowane w fabryce produkującej pojazd bazowy) Obciążenie dopuszczalne krzesła 250 kg TAK 20 pkt. NIE 0 pkt TAK 20 pkt. NIE 0 pkt Dotyczące ambulansu typu P TAK 10 pkt NIE 0 pkt TAK 5 pkt NIE 0 pkt TAK 10 pkt. NIE 0 pkt TAK 5 pkt NIE 0 pkt * w kolumnie oznaczonej TAK/NIE należy wpisać zgodnie ze stanem faktyczny, kolumnę wypełnia Wykonawca, podanie odpowiedzi NIE spowoduje przyznanie O pkt. ** należy wypełnić kolumnę i podać szczegółowy opis oferowanego wyposażenia. 5. Oświadczamy, że oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. Oferowane ambulanse spełniają wymagania aktualnych wersji norm : PN-EN 1789 dla ambulansu typu C (dotyczy ambulansów typu S ) i typu B (dotyczy ambulansu typu P ) oraz jego wyposażenia specjalistycznego i PN-EN 1865 dla urządzeń do transportu pacjenta, spełnia wymagania określone w przepisach dotyczących warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 (Dz.U. 2016 poz. 2022 ze zm.) oraz spełnia pozostałe wymagania określone przez Zamawiającego. 7. Oferowany sprzęt medyczny spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 211 ze zm.) oraz wymagania określone przez Zamawiającego. 8. Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia termin: 60 dni od daty otrzymania faktury za wykonaną dostawę. 9. Oświadczamy, że Jesteśmy związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 10. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, które wynikają z zapisów siwz oraz aktualnych przepisów prawa. 11. Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. Informuję, że: - wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego* - wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług: - Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to: zł. netto* Dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: - wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, 2

- mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, - importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. 12. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy (projektem), określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy w stosunku do nich żadnych zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego nie później jednak niż do końca okresu związania ofertą. 13. Zostaliśmy poinformowani, że możemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 14. Przewidujemy powierzenie / Nie przewidujemy powierzenia* podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia (o ile jest to wiadome, podać firmy podwykonawców): - (zakres powierzonej części zamówienia) (firma podwykonawcy) 15. Firma, którą reprezentuję jest / nie jest * mikroprzedsiębiorstwem, małym lub średnim przedsiębiorstwem w odniesieniu do Ustawy z dnia 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz. 1829). 16. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 (RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 17. OFERTĘ wraz ze wszelkimi innymi oświadczeniami i dokumentami, składamy na. kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszej oferty są:........ dnia..2019 r *) niepotrzebne skreślić (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 1 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 3

Nr spr. DT/01/2019 r. Załącznik nr 2. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYMAGANE PARAMETRY TECHNICZNO-UŻYTKOWE AMBULANSU TYPU S i P Marka, typ, nazwa handlowa oferowanych ambulansów typu S :.. Lp. Wymagane parametry TAK/NIE* (określić) Oferowane parametry (opisać) ** WYMOGI CO DO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE POJAZDU BAZOWEGO AMBULANSU TYPU S I. NADWOZIE -------------- ----------------------------------------------- 1. Typu furgon do 3,5 t dopuszczalnej masy całkowitej 2. Kabina kierowcy wyposażona w dwa pojedyncze komfortowe fotele z podłokietnikiem: pasażera i kierowcy 3. Wysokość przedziału medycznego min.1,80 m (podać). 4. Długość przedziału medycznego min. 3,25 m (podać). 5. Szerokość przedziału medycznego min. 1,70 m (podać). 6. Drzwi tylne, przeszklone, otwierane na boki o min. 250º z systemem blokowania przy otwieraniu. 7. Drzwi boczne prawe przesuwane do tyłu z odsuwaną szybą, ze stopniem zewnętrznym (obrotowym nie wysuwanym z kasety), zsynchronizowanym z drzwiami oraz możliwością manualnego sterowania poprzez przycisk. Stopień może być zamontowany na etapie adaptacji na ambulans. 8. Drzwi boczne lewe przesuwane do tyłu, (z lub bez szyby). 9. Lakier w kolorze białym. 10. Centralny zamek wszystkich drzwi, sterowany pilotem. 11. Stopień wejściowy tylny, stanowiący zderzak ochronny. II.SILNIK -------------- ----------------------------------------------- 1. Z zapłonem samoczynnym turbodoładowany, z elektronicznym bezpośrednim wtryskiem paliwa typu COMMON RAIL z urządzeniem do podgrzewania silnika, ułatwiającym rozruch silnika w warunkach zimowych 2. Moc silnika minimum 170 KM (125 kw), moment obrotowy nie mniejszy niż 380 Nm 3. Silnik spełniający wymagania emisji spalin Euro VI lub Euro 6 4. Zużycie energii max. 3,0 MJ/km (podać zużycie paliwa w cyklu łączonym, według Świadectwa Zgodności WE dla pojazdu kompletnego N1) III.ZESPÓŁ PRZENIESIENIA NAPĘDU -------------- ----------------------------------------------- 1. Skrzynia biegów manualna min. 6-stopniowa (6 biegów do przodu + bieg wsteczny) lub automatyczna min. 7-stopniowa (7 biegów do przodu + bieg wsteczny) 2. Napęd na jedną oś (przednią lub tylną podać) 3. Elektroniczny system stabilizacji toru jazdy (ESP) lub równoważny 4. System zapobiegający poślizgowi kół osi napędzanej podczas ruszania IV.ZAWIESZENIE -------------- ----------------------------------------------- 1. Gwarantujące dobrą przyczepność kół do nawierzchni, stabilność i manewrowość w trudnym terenie, umożliwiające komfortowy przewóz pacjentów. 4

2. Fabryczny stabilizator osi przedniej, fabryczny stabilizator osi tylnej lub fabryczne zawieszenie pneumatyczne osi tylnej V. UKŁAD HAMULCOWY -------------- ----------------------------------------------- 1. System ABS zapobiegający blokadzie kół podczas hamowania. 2. Elektroniczny system podziału siły hamowania. 3. System wspomagania nagłego hamowania. 4. Hamulce tarczowe na obu osiach (przód i tył) 5. Asystent ruszania tj. system zapobiegający staczaniu się przy ruszaniu pod górę VI. UKŁAD KIEROWNICZY -------------- ----------------------------------------------- 1. Ze wspomaganiem. 2. Regulowana kolumna kierownicy w co najmniej jednej płaszczyźnie VII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA -------------- ----------------------------------------------- 1. Zespół dwóch akumulatorów o łącznej pojemności min. 180 Ah do zasilania wszystkich odbiorników prądu. Drugi akumulator może być zamontowany na etapie adaptacji na ambulans. 2. Fabrycznie wzmocniony alternator o wydajności min. 180A. VIII. WYPOSAŻENIE POJAZDU -------------- ----------------------------------------------- 1. Fabryczny radioodtwarzacz z USB i Bluetooth w kabinie kierowcy 2. Zbiornik paliwa o pojemności min. 75 L. 3. Poduszki powietrzne: kierowcy i pasażera (czołowe i boczne) 4. Elektryczne otwierane szyby w drzwiach przednich. 5. Klimatyzacja kabiny kierowcy. 6. Dzielone wsteczne lusterka zewnętrzne, elektrycznie podgrzewane i regulowane. 7. Lusterko wewnętrzne. 8. Reflektory przeciwmgłowe przednie z funkcją doświetlania zakrętów 9. Dodatkowe światło hamowania (trzecie). 10. Trójkąt, gaśnica, apteczka, podnośnik. 11. Czujnik deszczu dostosowujący szybkość pracy wycieraczek przedniej szyby do intensywności opadów. 12. Koło zapasowe lub zestaw naprawczy IX. WYMAGANIA OGÓLNE -------------- ----------------------------------------------- 1. Pojazd nowy rok produkcji 2018 /2019 2. Wraz z pojazdem Wykonawca przekaże: a) kartę pojazdu, b) wyciąg ze świadectwa homologacji dla pojazdu bazowego i skompletowanego( po zabudowie) c) instrukcję obsługi pojazdu d) książkę obsług przeglądów ) pojazdu e) kartę gwarancyjną pojazdu f) deklarację zgodności ambulansu z normą g) dokumenty umożliwiające rejestrację oraz eksploatację WYMOGI CO DO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE ADAPTACJI NA AMBULANS SANITARNY TYPU S I. NADWOZIE ------- ------------------------------------ 1. Minimalne wymiary przedziału medycznego w mm po wykonaniu adaptacji (długość x szerokość x wysokość) 3250 x 1700 x 1800 2. Drzwi tylne wyposażone w światła awaryjne, włączające się automatycznie przy otwarciu drzwi. 5

3. Ściany boczne przedziału medycznego mają być przystosowane do zamocowania wyposażenia medycznego, podłoga przystosowana do zamocowania foteli, podstawy pod nosze 4. Zewnętrzny schowek za lewymi drzwiami przesuwnymi (oddzielony od przedziału medycznego i dostępny z zewnątrz pojazdu), z miejscem mocowania min. 2 szt. butli tlenowych 10l, krzesełka kardiologicznego, noszy podbierakowych, materaca próżniowego oraz deski ortopedycznej dla dorosłych. Poprzez drzwi lewe ma być zapewniony dostęp do min. 1 szt. plecaków / toreb medycznych umieszczonych w przedziale medycznym (tzw. podwójny dostęp do plecaków/toreb z przedziału medycznego i z zewnątrz pojazdu) II. OGRZEWANIE,WENTYLACJA, KLIMATYZACJA ------- ------------------------------------ 1. Nagrzewnica w przedziale medycznym wykorzystująca ciecz chłodzącą silnik do ogrzewania przedziału medycznego; (podać markę i model nagrzewnicy) 2. Postojowe grzejnik elektryczny z możliwością ustawienia temperatury termostatem i zabezpieczeniem o mocy min. 2.0 kw zasilany z sieci 230 V (podać markę i model urządzenia) 3. Niezależne od pracy silnika i układu chłodzenia silnika dodatkowe ogrzewanie przedziału medycznego, z możliwością ustawienia temperatury i termostatem o mocy min. 5,0 kw tzw. powietrzne (proszę podać markę i model urządzenia), 4. Wentylacja mechaniczna, nawiewno wywiewna, zapewniająca prawidłową wentylację przedziału medycznego i zapewniająca wymianę powietrza min 20 razy na godzinę w czasie postoju (proszę podać markę, model i wydajność w m3/h), 5. Rozbudowa klimatyzacji fabrycznej kabiny kierowcy na przedział medyczny (klimatyzacja dwuparownikowa). 6. Szyberdach z funkcją wyjścia ewakuacyjnego o wymiarach min. 900x500 mm III. INSTALACJA ELEKTRYCZNA ------- ------------------------------------ 1. Instalacja dla napięcia 230V w kompletacji: 1. minimum trzy gniazda poboru prądu w przedziale medycznym zasilane z gniazda umieszczonego na zewnątrz (na pojeździe ma być zamontowana wizualna sygnalizacja informująca o podłączeniu ambulansu do sieci 230V), 2. dodatkowe gniazdo USB na desce rozdzielczej po stronie pasażera 3. kabel zasilający o długości min. 10m, 4. zabezpieczenie przed uruchomieniem silnika przy podłączonym zasilaniu 230V, 5. wyłącznik przeciwporażeniowy, 6. automatyczna ładowarka służąca do ładowania dwóch akumulatorów działający przy podłączonej instalacji 230V (podać markę i model oraz parametry techniczne), 7. grzałka w układzie chłodzenia cieczą silnika pojazdu, 8. przetwornica 1000W (prąd w sinusie) z wyłącznikiem 2. Instalacja dla napięcia 12V i oświetlenie przedziału medycznego: 1. powinna posiadać co najmniej 4 gniazda 12V zabezpieczonych przed zabrudzeniem / zalaniem wyposażone we wtyki poboru prądu umiejscowione na lewej ścianie, 2. powinna posiadać minimum 6 punktów oświetlenia rozproszonego, 6

3. powinna posiadać minimum 2 punkty oświetlenia skupionego z regulacją kąta umieszczone nad noszami, 4. oświetlenie skupione blatu roboczego minimum 1 punkt, 3. Przedział medyczny ma być wyposażony w zamontowany na prawej ścianie (przy fotelu obrotowym) panel sterujący: 1. informujący o temperaturze w przedziale medycznym oraz na zewnątrz pojazdu 2. z funkcją zegara (aktualny czas) i kalendarza (dzień, data) 3. informujący o temperaturze wewnątrz termoboxu 4. sterujący oświetleniem przedziału medycznego 5. sterujący systemem wentylacji przedziału medycznego 6. zarządzający system ogrzewania przedziału medycznego i klimatyzacji przedziału medycznego z funkcją automatycznego utrzymania zadanej temperatury Zamawiający nie dopuszcza paneli dotykowych typu touchscreen. 4. Kabina kierowcy ma być wyposażona w panel sterujący 1. informujący kierowcę o działaniu reflektorów zewnętrznych 2. informujący kierowcę o braku możliwości uruchomienia pojazdu z powodu podłączeniu ambulansu do sieci 230 V 3. informujący kierowcę o braku możliwości uruchomienia pojazdu z powodu otwartych drzwi między przedziałem medycznym a kabiną kierowcy 4. informujący kierowcę o poziomie naładowania akumulatora samochodu bazowego i akumulatora dodatkowego 5. ostrzegający kierowcę (sygnalizacja dźwiękowa) o niedoładowaniu akumulatora samochodu bazowego i akumulatora dodatkowego 6. sterujący pracą dodatkowych sygnałów dźwiękowych (awaryjnych) Zamawiający nie dopuszcza paneli dotykowych typu touchscreen. IV. SYGNALIZACJA ŚWIETLNO DŹWIĘKOWA I OZNAKOWANIE ------- ------------------------------------ 1. W przedniej części dachu pojazdu sygnalizacja świetlna niebieska w postaci belki zespolonej ze światłem LED oraz ze światłami roboczymi do oświetlania miejsca akcji i napisem ambulans. W tylnej części dachu pojazdu sygnalizacja świetlna niebieska typu LED w postaci lampy pojedynczej typu kogut. 2. Na wysokości pasa przedniego dwie niebieskie lampy pulsacyjnych typu LED 3. Dwie niebieskie lampy LED na błotnikach przednich 4. Sygnał dźwiękowy modulowany o mocy min. 100 W z możliwością podawania komunikatów głosem zgodny z obowiązującymi przepisami 5. Dodatkowe sygnały dźwiękowe (awaryjne) pneumatyczne podać markę i model. Włączane osobnym przyciskiem w łatwo dostępnym i oznaczonym miejscu na desce rozdzielczej (do uzgodnienia). 6. Oznakowanie pojazdu: - 3 pasy odblaskowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010 r. wykonanych z folii: a) typu 3 barwy czerwonej o szer. min. 15 cm, umieszczony w obszarze pomiędzy linią okien i nadkoli b) typu 3 barwy czerwonej o szer. min. 15 cm umieszczony wokół dachu 7

c) typu 1 lub 3 barwy niebieskiej umieszczony bezpośrednio nad pasem czerwonym (o którym mowa w pkt. a ) - z przodu pojazdu napis: zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010r - oznakowanie symbolem ratownictwa medycznego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010 r. - po obu bokach pojazdu nadruk barwy czerwonej S - nazwa dysponenta jednostki umieszczona po obu bokach pojazdu do ustalenia V. WYPOSAŻENIE W ŚRODKI ŁĄCZNOŚCI ------- ------------------------------------ 1. Na dachu pojazdu antena radiotelefonu spełniająca następującej wymogi: - zakres częstotliwości -168-170 MHz, - współczynnik fali stojącej -1,6, - polaryzacja pionowa, - charakterystyka promieniowania dookólna, - odporność na działanie wiatru min. 55 m/s. Antena typu 3089/1 lub równoważna do radiotelefonu przewoźnego. 2. Wyprowadzenie instalacji elektryczno-antenowej wraz z adapterami do zamocowania stacji dokującej oraz uchwytu do drukarki pod system SWD PRM. Adapter do zamocowania stacji dokującej, stacja dokująca, zasilacz oraz tablet po stronie Wykonawcy, Po zamontowaniu stacji dokującej odpowiednia czytelność i obsługa tabletu przez kierowcę jak i osobę siedzącą na miejscu pasażera w miejscu łatwo dostępnym, nieutrudniającym korzystania z przełączników zamontowanych na desce rozdzielczej, nie utrudniającym widoczności kierowcy przez szybę przednią, nie kolidującym z poduszkami powietrznymi. W przedziale medycznym nad blatem roboczym na ścianie działowej, zamontowana podstawa pod drukarkę (podstawa, uchwyt do drukarki, drukarka oraz zasilacz po stronie Wykonawcy). Dodatkowa antena dachowa dwuzakresowa GPS/GSM (do tabletu) zakończona wtykami kątowymi SMA zlokalizowanymi przy stacji dokującej. Dodatkowa antena dachowa dwuzakresowa GPS/GSM (do modułu FM 3000) zakończona wtykami prostymi GPS MCX oraz GSM SMA zlokalizowanymi w miejscu montażu modułu teltoniki. Przygotowanie instalacji pozwalającej na łatwe wpinanie/wypinanie modułu teltonika (instalacja elektrycznoantenowa). Moduł GPS po stronie Wykonawcy. Wyprowadzenie przewody USB, który ma połączyć stację dokującą z drukarkę. Dodatkowe gniazdo 12 V do drukarki na ścianie działowej. VI. PRZEDZIAŁ MEDYCZNY ------- ------------------------------------ 1. Antypoślizgowa podłoga, wzmocniona, połączona szczelnie z zabudową ścian. 2. Ściany boczne i sufit pokryte tworzywem sztucznym łatwo zmywalnym i odpornym na środki dezynfekujące, w kolorze białym. 3. Na prawej ścianie minimum jeden fotel obrotowy, z wyposażony w bezwładnościowe, trzypunktowe pasy bezpieczeństwa i zagłówek, ze składanym do pionu siedziskiem i regulowanym oparciem pod plecami (regulowany kąt oparcia podać zakres regulacji). 8

4. Przy ścianie działowej u wezgłowia noszy fotel obrotowy tj. umożliwiający jazdę tyłem do kierunku jazdy, ze składanym do pionu siedziskiem, zagłówkiem (regulowanym lub zintegrowanym), bezwładnościowym pasem bezpieczeństwa oraz regulowanym oparciem pod plecami (regulowany kąt oparcia podać zakres regulacji). Podać markę i model oferowanego fotela. 5. Przegroda między kabiną kierowcy a przedziałem medycznym. Przegroda zapewniająca możliwość oddzielenia obu przedziałów oraz komunikację pomiędzy personelem medycznym a kierowcą, przegroda ma być wyposażona w drzwi przesuwne manualnie (minimalna wysokość przejścia 1600 mm podać wartość oferowaną) spełniające normę PN EN 1789. 6. Zabudowa meblowa na ścianach bocznych (lewej i prawej): - zestawy szafek i półek wykonanych z tworzywa sztucznego, zabezpieczone przed niekontrolowanym wypadnięciem umieszczonych tam przedmiotów, z miejscem mocowania wyposażenia medycznego tj. deska pediatryczna, kamizelka typu KED, szyny Kramera, torba opatrunkowa (Zamawiający dopuszcza mocowanie w/w sprzętu w schowku zewnętrznym) - półki podsufitowe z przezroczystymi szybkami i podświetleniem umożliwiającym podgląd na umieszczone tam przedmioty (na ścianie lewej co najmniej 4 szt., na ścianie prawej co najmniej 2 szt.). - na ścianie lewej zamykany schowek na środki psychotropowe z zamkiem szyfrowym. 7. Zabudowa meblowa na ścianie działowej: - szafka z blatem roboczym wykończonym blachą nierdzewną i cokolikiem, z miejscem na pojemniki na zużyte igły, strzykawki i z szufladami (min. 2 szt. szuflad) - kosz na śmieci zamontowany w szufladzie otwieranej/zamykanej stopą 8. Sufitowy uchwyt do kroplówek na min. 4 szt. pojemników. 9. Sufitowy uchwyt dla personelu medycznego. 10. Na ścianie lewej szyny wraz z min. trzema panelami do mocowania uchwytów dla następujące sprzętu medycznego: defibrylator, respirator, pompa infuzyjna,. Panele mają mieć możliwość przesuwania wzdłuż osi pojazdu tj. możliwość rozmieszczenia ww. sprzętu medycznego wg uznania Zamawiającego w każdym momencie eksploatacji. Uwaga - Zamawiający nie dopuszcza mocowania na stałe uchwytów do ww. sprzętu medycznego bezpośrednio do ściany przedziału medycznego 11. Centralna instalacja tlenowa (bez butli): - minimum 2 gniazda poboru tlenu na ścianie lewej, monoblokowe typu panelowego - minimum 1 gniazdo poboru tlenu w suficie, monoblokowe typu panelowego - przepływomierz wpinany do gniazda + nawilżacz - dwie małe butle tlenowe aluminiowe o poj. 2,7-3,0 l - uchwyt do 2 szt. małych butli tlenowych w przedziale medycznym - dwa reduktory z przepływomierzami do małych butli tlenowych 12. Podstawa (laweta) pod nosze główne posiadająca przesuw boczny, możliwość pochyłu o min. 10 stopni do pozycji 9

Trendelenburga i Antytrendelenburga, (pozycji drenażowej), z wysuwem na zewnątrz pojazdu umożliwiającym wjazd noszy na lawetę, (podać markę i model). 13. Termobox stacjonarny do ogrzewania płynów infuzyjnych. 14. Zabudowany np. w szufladzie pojemnik termoizolacyjny o pojemności min. 2,5l zasilany z sieci 12V służący do przewożenia leków wymagających niskich temperatur (ok. 5 stopni C) VII. WYPOSAŻENIE POJAZDU ------- ------------------------------------ 1. Dodatkowa gaśnica w przedziale medycznym, młotek do wybijania szyb, nóż do przecinania pasów bezpieczeństwa. 2. Głośnik w przedziale medycznym podłączony do radia z wyłącznikiem 3. Kamera cofania + kamera w przedziale medycznym 4. Lampka na giętkim przewodzie w kabinie kierowcy po stronie pasażera 5. Dywaniki gumowe w kabinie kierowcy dla kierowcy i pasażera 6. Reflektory zewnętrzne, po bokach oraz z tyłu pojazdu, po 2 z każdej strony, ze światłem rozproszonym do oświetlenia miejsca akcji, włączanie i wyłączanie reflektorów zarówno z kabiny kierowcy jak i z przedziału medycznego. Reflektory typu LED. Reflektory automatycznie wyłączające się po ruszeniu pojazdu i osiągnięciu prędkości 30 km/h. 7. Sygnalizator cofania VIII. SPRZĘT MEDYCZNY ------- ------------------------------------ 1. NOSZE GŁÓWNE 1) podać markę, model 2) wykonane z materiału odpornego na korozję lub z materiału zabezpieczonego przed korozją 3) nosze potrójnie łamane z możliwością ustawienia pozycji przeciwwstrząsowej i pozycji zmniejszającej napięcie mięśni brzucha; 4) przystosowane do prowadzenia reanimacji 5) z możliwością płynnej regulacji kąta nachylenia oparcia pod plecami do 90 stopni; 6) rama noszy pod głową pacjenta umożliwiająca odgięcie głowy do tyłu, przygięcie głowy do klatki piersiowej i ułożenia na wznak; 7) z zestawem pasów zabezpieczających pacjenta, o regulowanej długości, mocowanych bezpośrednio do ramy noszy; 8) wyposażone w cienki nie sprężynujący materac z tworzywa sztucznego umożliwiający ustawienie wszystkich dostępnych pozycji transportowych, o powierzchni antypoślizgowej, nie absorbujący krwi i płynów, odporny na środki dezynfekujące ze składanymi wzdłużnie lub poprzecznie poręczami bocznymi 9) z wysuwanymi rączkami do przenoszenia, umieszczonymi z przodu i z tyłu noszy, z dodatkowymi składanymi lub chowanymi rączkami bocznymi do przenoszenia osób o znacznej wadze tzw. bariatryczny 10) z możliwością wprowadzania noszy na transporter przodem lub tyłem do kierunku jazdy; 11) z możliwością montażu składanego wieszak na pojemniki z płynami infuzyjnymi 12) waga noszy max 23 kg zgodna z wymogami aktualnej normy tj PN EN 1865-1:2010+A1:2015 10

13) trwałe oznakowanie, najlepiej graficzne elementów związanych z obsługą noszy 14) z możliwością montażu dodatkowego zestawu pasów lub uprzęży służący do transportu małych dzieci na noszach w pozycji siedzącej lub leżącej 15) obciążenie dopuszczalne noszy powyżej 200 kg (podać obciążenie dopuszczalne w kg); 16) wyposażone w składany statyw na płyny infuzyjne 17) wyposażone w dodatkowy komplet pasów/uprzęży do przewożenia małych dzieci na noszach TRANSPORTER NOSZY GŁÓWNYCH podać markę, model 1) wyposażony w system niezależnego składania się goleni przednich i tylnych przy wprowadzaniu i wyprowadzaniu noszy z/do ambulansu, pozwalający na bezpieczne wprowadzenie/wyprowadzenie noszy z pacjentem 2) transporter zabezpieczony przed niekontrolowanym złożeniem się podwozia wraz z noszami i swobodnym (bez kontroli) opadnięciem na lawetę w trakcie załadunku do ambulansu w przypadku gdy przednie kółka najazdowe nie opierają się na lawecie wyposażony w system szybkiego i łatwego łączenia noszy z transporterem 3) regulacja wysokości w min siedmiu poziomach; 4) odbojniki na goleniach chroniące transporter przed uszkodzeniem w trakcie załadunku do karetki 5) wyposażony w 4 kółka jezdne i skrętne w zakresie o 360 stopni, min. 2 kółka wyposażone w hamulce 6) możliwość ustawienia pozycji drenażowych Trendelenburga i Fowlera na minimum trzech poziomach pochylenia 7) wszystkie 4 kółka jezdne skrętne w zakresie 360 stopni, o średnicy powyżej 150 mm umożliwiające prowadzenia noszy bokiem do kierunku jazdy przez 1 osobę z dowolnej strony transportera, z blokadą przednich kółek do jazdy na wprost; kółka umożliwiające jazdę zarówno w pomieszczeniach zamkniętych jak i poza nimi na utwardzonych nawierzchniach (na otwartych przestrzeniach). Podać średnicę kółek w mm; 8) obciążenie dopuszczalne transportera powyżej 230 kg (podać dopuszczalne obciążenie w kg); 9) waga całego zestawu transportowego max.51 kg zgodnie z wymogami aktualnej normy tj PN EN 1865-1:2010+A1:2015 (podać wagę transportera w kg) 10) mocowanie transportera do lawety ambulansu zgodne z wymogami aktualnej normy PN EN 1789+A2:2015 11) do oferty załączyć Certyfikat potwierdzający zgodność z wszystkimi punktami aktualnej normy PN EN 1865-1:2010+A1:2015 i PN EN 1789+A2:2015 lub normy równoważnej (nosze i transporter). IX. DODATKOWE UWAGI -------- ------------------------------------ Gwarancja na samochód bazowy min. 24 miesiące, na perforację min. 72 miesiące, na powłokę lakierniczą min 24 miesiące Gwarancja na zabudowę medyczną min. 24 miesiące Gwarancja na sprzęt medyczny min. 24 miesiące Odbiór w siedzibie Zamawiającego lub w miejscu uzgodniony z Zamawiającym (Zamawiający dopuszcza przyjazd ambulansem na kołach) 11

Przy składaniu oferty Zamawiający wymaga świadectwa homologacji na ambulans bez załączników oraz deklaracji zgodności na ambulans typu C (załączyć do oferty), Folder ambulansu - pojazdu skompletowanego (załączyć do oferty), Zapewniamy pełny serwis gwarancyjny zabudowy specjalistycznej oraz pełny serwis gwarancyjny pojazdu bazowego w autoryzowanych stacjach obsług i napraw gwarancyjnych położonych nie dalej niż 150 km od siedziby Zamawiającego. *wypełnia Wykonawca Marka, typ, nazwa handlowa oferowanego ambulansu typu P :.. Lp. Wymagane parametry TAK/NIE* (określić) Oferowane parametry (opisać) * WYMOGI CO DO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE POJAZDU BAZOWEGO AMBULANSU TYPU P I. NADWOZIE -------------- ----------------------------------------------- 1. Typu furgon do 3,5 t dopuszczalnej masy całkowitej 2. Kabina kierowcy wyposażona w dwa pojedyncze komfortowe fotele z podłokietnikiem: pasażera i kierowcy 3. Wysokość przedziału medycznego min.1,80 m (podać). 4. Długość przedziału medycznego min. 3,0 m (podać). 5. Szerokość przedziału medycznego min. 1,70 m (podać). 6. Drzwi tylne, przeszklone, otwierane na boki o min. 250º z systemem blokowania przy otwieraniu. 7. Drzwi boczne prawe przesuwane do tyłu z odsuwaną szybą, ze stopniem zewnętrznym (obrotowym nie wysuwanym z kasety), zsynchronizowanym z drzwiami oraz możliwością manualnego sterowania poprzez przycisk. Stopień może być zamontowany na etapie adaptacji na ambulans. 8. Drzwi boczne lewe przesuwane do tyłu, (z lub bez szyby). 9. Lakier w kolorze białym. 10. Centralny zamek wszystkich drzwi, sterowany pilotem. 11. Stopień wejściowy tylny, stanowiący zderzak ochronny. II.SILNIK -------------- ----------------------------------------------- 1. Z zapłonem samoczynnym turbodoładowany, z elektronicznym bezpośrednim wtryskiem paliwa typu COMMON RAIL z urządzeniem do podgrzewania silnika, ułatwiającym rozruch silnika w warunkach zimowych 2. Moc silnika minimum 170 KM (125 kw), moment obrotowy nie mniejszy niż 380 Nm 3. Silnik spełniający wymagania emisji spalin Euro VI lub Euro 6 4. Zużycie energii max. 3,0 MJ/km (podać zużycie paliwa w cyklu łączonym, według Świadectwa Zgodności WE dla pojazdu kompletnego N1) III.ZESPÓŁ PRZENIESIENIA NAPĘDU -------------- ----------------------------------------------- 1. Skrzynia biegów manualna min. 6-stopniowa (6 biegów do przodu + bieg wsteczny) lub automatyczna min. 7-stopniowa (7 biegów do przodu + bieg wsteczny) 2. Napęd na jedną oś (przednią lub tylną podać) 12

3. Elektroniczny system stabilizacji toru jazdy (ESP) lub równoważny 4. System zapobiegający poślizgowi kół osi napędzanej podczas ruszania IV.ZAWIESZENIE -------------- ----------------------------------------------- 1. Gwarantujące dobrą przyczepność kół do nawierzchni, stabilność i manewrowość w trudnym terenie, umożliwiające komfortowy przewóz pacjentów. 2. Fabryczny stabilizator osi przedniej, fabryczny stabilizator osi tylnej lub fabryczne zawieszenie pneumatyczne osi tylnej V. UKŁAD HAMULCOWY -------------- ----------------------------------------------- 1. System ABS zapobiegający blokadzie kół podczas hamowania. 2. Elektroniczny system podziału siły hamowania. 3. System wspomagania nagłego hamowania. 4. Hamulce tarczowe na obu osiach (przód i tył) 5. Asystent ruszania tj. system zapobiegający staczaniu się przy ruszaniu pod górę VI. UKŁAD KIEROWNICZY -------------- ----------------------------------------------- 1. Ze wspomaganiem. 2. Regulowana kolumna kierownicy w co najmniej jednej płaszczyźnie VII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA -------------- ----------------------------------------------- 1. Zespół dwóch akumulatorów o łącznej pojemności min. 180 Ah do zasilania wszystkich odbiorników prądu. Drugi akumulator może być zamontowany na etapie adaptacji na ambulans. 2. Fabrycznie wzmocniony alternator o wydajności min. 180A. VIII. WYPOSAŻENIE POJAZDU -------------- ----------------------------------------------- 1. Fabryczny radioodtwarzacz z USB i Bluetooth w kabinie kierowcy 2. Zbiornik paliwa o pojemności min. 75 L. 3. Poduszki powietrzne: kierowcy i pasażera (czołowe i boczne) 4. Elektryczne otwierane szyby w drzwiach przednich. 5. Klimatyzacja kabiny kierowcy. 6. Dzielone wsteczne lusterka zewnętrzne, elektrycznie podgrzewane i regulowane. 7. Lusterko wewnętrzne. 8. Reflektory przeciwmgłowe przednie z funkcją doświetlania zakrętów 9. Dodatkowe światło hamowania (trzecie). 10. Trójkąt, gaśnica, apteczka, podnośnik. 11. Czujnik deszczu dostosowujący szybkość pracy wycieraczek przedniej szyby do intensywności opadów. 12. Koło zapasowe lub zestaw naprawczy IX. WYMAGANIA OGÓLNE -------------- ----------------------------------------------- 1. Pojazd nowy rok produkcji 2018 /2019 2. Wraz z pojazdem Wykonawca przekaże: a) kartę pojazdu, b) wyciąg ze świadectwa homologacji dla pojazdu bazowego i skompletowanego( po zabudowie) c) instrukcję obsługi pojazdu d) książkę obsług przeglądów ) pojazdu e) kartę gwarancyjną pojazdu f) deklarację zgodności ambulansu z normą g) dokumenty umożliwiające rejestrację oraz eksploatację 13

WYMOGI CO DO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE ADAPTACJI NA AMBULANS SANITARNY TYPU P I. NADWOZIE ------- ------------------------------------ 5. Minimalne wymiary przedziału medycznego w mm po wykonaniu adaptacji (długość x szerokość x wysokość) 3000 x 1700 x 1800 6. Drzwi tylne wyposażone w światła awaryjne, włączające się automatycznie przy otwarciu drzwi. 7. Ściany boczne przedziału medycznego mają być przystosowane do zamocowania wyposażenia medycznego, podłoga przystosowana do zamocowania foteli, podstawy pod nosze 8. Zewnętrzny schowek za lewymi drzwiami przesuwnymi (oddzielony od przedziału medycznego i dostępny z zewnątrz pojazdu), z miejscem mocowania min. 2 szt. butli tlenowych 10l, krzesełka kardiologicznego, noszy podbierakowych, materaca próżniowego oraz deski ortopedycznej dla dorosłych. Poprzez drzwi lewe ma być zapewniony dostęp do min. 1 szt. plecaków / toreb medycznych umieszczonych w przedziale medycznym (tzw. podwójny dostęp do plecaków/toreb z przedziału medycznego i z zewnątrz pojazdu) II. OGRZEWANIE,WENTYLACJA, KLIMATYZACJA ------- ------------------------------------ 7. Nagrzewnica w przedziale medycznym wykorzystująca ciecz chłodzącą silnik do ogrzewania przedziału medycznego; (podać markę i model nagrzewnicy) 8. Postojowe grzejnik elektryczny z możliwością ustawienia temperatury termostatem i zabezpieczeniem o mocy min. 2.0 kw zasilany z sieci 230 V (podać markę i model urządzenia) 9. Niezależne od pracy silnika i układu chłodzenia silnika dodatkowe ogrzewanie przedziału medycznego, z możliwością ustawienia temperatury i termostatem o mocy min. 5,0 kw tzw. powietrzne (proszę podać markę i model urządzenia), 10. Wentylacja mechaniczna, nawiewno wywiewna, zapewniająca prawidłową wentylację przedziału medycznego i zapewniająca wymianę powietrza min 20 razy na godzinę w czasie postoju (proszę podać markę, model i wydajność w m3/h), 11. Rozbudowa klimatyzacji fabrycznej kabiny kierowcy na przedział medyczny (klimatyzacja dwuparownikowa). 12. Szyberdach z funkcją wyjścia ewakuacyjnego o wymiarach min. 900x500 mm III. INSTALACJA ELEKTRYCZNA ------- ------------------------------------ 1. Instalacja dla napięcia 230V w kompletacji: 1. minimum trzy gniazda poboru prądu w przedziale medycznym zasilane z gniazda umieszczonego na zewnątrz (na pojeździe ma być zamontowana wizualna sygnalizacja informująca o podłączeniu ambulansu do sieci 230V), 2. dodatkowe gniazdo USB na desce rozdzielczej po stronie pasażera 3. kabel zasilający o długości min. 10m, 4. zabezpieczenie przed uruchomieniem silnika przy podłączonym zasilaniu 230V, 5. wyłącznik przeciwporażeniowy, 6. automatyczna ładowarka służąca do ładowania dwóch akumulatorów działający przy podłączonej instalacji 230V (podać markę i model oraz parametry techniczne), 7. grzałka w układzie chłodzenia cieczą silnika pojazdu, 8. przetwornica 1000W (prąd w sinusie) z wyłącznikiem 2. Instalacja dla napięcia 12V i oświetlenie przedziału medycznego: 14

1. powinna posiadać co najmniej 4 gniazda 12V zabezpieczonych przed zabrudzeniem / zalaniem wyposażone we wtyki poboru prądu umiejscowione na lewej ścianie, 2. powinna posiadać minimum 6 punktów oświetlenia rozproszonego, 3. powinna posiadać minimum 2 punkty oświetlenia skupionego z regulacją kąta umieszczone nad noszami, 4. oświetlenie skupione blatu roboczego minimum 1 punkt, 3. Przedział medyczny ma być wyposażony w zamontowany na prawej ścianie (przy fotelu obrotowym) panel sterujący: 1. informujący o temperaturze w przedziale medycznym oraz na zewnątrz pojazdu 2. z funkcją zegara (aktualny czas) i kalendarza (dzień, data) 3. informujący o temperaturze wewnątrz termoboxu 4. sterujący oświetleniem przedziału medycznego 5. sterujący systemem wentylacji przedziału medycznego 6. zarządzający system ogrzewania przedziału medycznego i klimatyzacji przedziału medycznego z funkcją automatycznego utrzymania zadanej temperatury Zamawiający nie dopuszcza paneli dotykowych typu touchscreen. 4. Kabina kierowcy ma być wyposażona w panel sterujący 7. informujący kierowcę o działaniu reflektorów zewnętrznych 8. informujący kierowcę o braku możliwości uruchomienia pojazdu z powodu podłączeniu ambulansu do sieci 230 V 9. informujący kierowcę o braku możliwości uruchomienia pojazdu z powodu otwartych drzwi między przedziałem medycznym a kabiną kierowcy 10. informujący kierowcę o poziomie naładowania akumulatora samochodu bazowego i akumulatora dodatkowego 11. ostrzegający kierowcę (sygnalizacja dźwiękowa) o niedoładowaniu akumulatora samochodu bazowego i akumulatora dodatkowego 12. sterujący pracą dodatkowych sygnałów dźwiękowych (awaryjnych) Zamawiający nie dopuszcza paneli dotykowych typu touchscreen. IV. SYGNALIZACJA ŚWIETLNO DŹWIĘKOWA I OZNAKOWANIE ------- ------------------------------------ 1. W przedniej części dachu pojazdu sygnalizacja świetlna niebieska w postaci belki zespolonej ze światłem LED oraz ze światłami roboczymi do oświetlania miejsca akcji i napisem ambulans. W tylnej części dachu pojazdu sygnalizacja świetlna niebieska typu LED w postaci lampy pojedynczej typu kogut. 2. Na wysokości pasa przedniego dwie niebieskie lampy pulsacyjnych typu LED 3. Dwie niebieskie lampy LED na błotnikach przednich 4. Sygnał dźwiękowy modulowany o mocy min. 100 W z możliwością podawania komunikatów głosem zgodny z obowiązującymi przepisami 5. Dodatkowe sygnały dźwiękowe (awaryjne) pneumatyczne podać markę i model. Włączane osobnym przyciskiem w łatwo dostępnym i oznaczonym miejscu na desce rozdzielczej (do uzgodnienia). 6. Oznakowanie pojazdu: 15

- 3 pasy odblaskowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010 r. wykonanych z folii: a) typu 3 barwy czerwonej o szer. min. 15 cm, umieszczony w obszarze pomiędzy linią okien i nadkoli b) typu 3 barwy czerwonej o szer. min. 15 cm umieszczony wokół dachu c) typu 1 lub 3 barwy niebieskiej umieszczony bezpośrednio nad pasem czerwonym (o którym mowa w pkt. a ) - z przodu pojazdu napis: zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010r - oznakowanie symbolem ratownictwa medycznego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.10.2010 r. - po obu bokach pojazdu nadruk barwy czerwonej S - nazwa dysponenta jednostki umieszczona po obu bokach pojazdu do ustalenia V. WYPOSAŻENIE W ŚRODKI ŁĄCZNOŚCI ------- ------------------------------------ 1. Na dachu pojazdu antena radiotelefonu spełniająca następującej wymogi: - zakres częstotliwości -168-170 MHz, - współczynnik fali stojącej -1,6, - polaryzacja pionowa, - charakterystyka promieniowania dookólna, - odporność na działanie wiatru min. 55 m/s. Antena typu 3089/1 lub równoważna do radiotelefonu przewoźnego. 2. Wyprowadzenie instalacji elektryczno-antenowej wraz z adapterami do zamocowania stacji dokującej oraz uchwytu do drukarki pod system SWD PRM. Adapter do zamocowania stacji dokującej, stacja dokująca, zasilacz oraz tablet po stronie Wykonawcy, Po zamontowaniu stacji dokującej odpowiednia czytelność i obsługa tabletu przez kierowcę jak i osobę siedzącą na miejscu pasażera w miejscu łatwo dostępnym, nieutrudniającym korzystania z przełączników zamontowanych na desce rozdzielczej, nie utrudniającym widoczności kierowcy przez szybę przednią, nie kolidującym z poduszkami powietrznymi. W przedziale medycznym nad blatem roboczym na ścianie działowej, zamontowana podstawa pod drukarkę (podstawa, uchwyt do drukarki, drukarka oraz zasilacz po stronie Wykonawcy). Dodatkowa antena dachowa dwuzakresowa GPS/GSM (do tabletu) zakończona wtykami kątowymi SMA zlokalizowanymi przy stacji dokującej. Dodatkowa antena dachowa dwuzakresowa GPS/GSM (do modułu FM 3000) zakończona wtykami prostymi GPS MCX oraz GSM SMA zlokalizowanymi w miejscu montażu modułu teltoniki. Przygotowanie instalacji pozwalającej na łatwe wpinanie/wypinanie modułu teltonika (instalacja elektrycznoantenowa). Moduł GPS po stronie Wykonawcy. Wyprowadzenie przewody USB, który ma połączyć stację dokującą z drukarkę. Dodatkowe gniazdo 12 V do drukarki na ścianie działowej. VI. PRZEDZIAŁ MEDYCZNY ------- ------------------------------------ 1. Antypoślizgowa podłoga, wzmocniona, połączona szczelnie z zabudową ścian. 16

2. Ściany boczne i sufit pokryte tworzywem sztucznym łatwo zmywalnym i odpornym na środki dezynfekujące, w kolorze białym. 3. Na prawej ścianie minimum jeden fotel obrotowy, z wyposażony w bezwładnościowe, trzypunktowe pasy bezpieczeństwa i zagłówek, ze składanym do pionu siedziskiem i regulowanym oparciem pod plecami (regulowany kąt oparcia podać zakres regulacji). 4. Przy ścianie działowej u wezgłowia noszy fotel obrotowy tj. umożliwiający jazdę tyłem do kierunku jazdy, ze składanym do pionu siedziskiem, zagłówkiem (regulowanym lub zintegrowanym), bezwładnościowym pasem bezpieczeństwa oraz regulowanym oparciem pod plecami (regulowany kąt oparcia podać zakres regulacji). Podać markę i model oferowanego fotela. 5. Przegroda między kabiną kierowcy a przedziałem medycznym. Przegroda zapewniająca możliwość oddzielenia obu przedziałów oraz komunikację pomiędzy personelem medycznym a kierowcą, przegroda ma być wyposażona w drzwi przesuwne manualnie (minimalna wysokość przejścia 1600 mm podać wartość oferowaną) spełniające normę PN EN 1789. 6. Zabudowa meblowa na ścianach bocznych (lewej i prawej): - zestawy szafek i półek wykonanych z tworzywa sztucznego, zabezpieczone przed niekontrolowanym wypadnięciem umieszczonych tam przedmiotów, z miejscem mocowania wyposażenia medycznego tj. deska pediatryczna, kamizelka typu KED, szyny Kramera, torba opatrunkowa (Zamawiający dopuszcza mocowanie w/w sprzętu w schowku zewnętrznym) - półki podsufitowe z przezroczystymi szybkami i podświetleniem umożliwiającym podgląd na umieszczone tam przedmioty (na ścianie lewej co najmniej 4 szt., na ścianie prawej co najmniej 2 szt.). - na ścianie lewej zamykany schowek na środki psychotropowe z zamkiem szyfrowym. 7. Zabudowa meblowa na ścianie działowej: - szafka z blatem roboczym wykończonym blachą nierdzewną i cokolikiem, z miejscem na pojemniki na zużyte igły, strzykawki i z szufladami (min. 2 szt. szuflad) - kosz na śmieci zamontowany w szufladzie otwieranej/zamykanej stopą 8. Sufitowy uchwyt do kroplówek na min. 4 szt. pojemników. 9. Sufitowy uchwyt dla personelu medycznego. 10. Na ścianie lewej szyny wraz z min. trzema panelami do mocowania uchwytów dla następujące sprzętu medycznego: defibrylator, respirator, pompa infuzyjna,. Panele mają mieć możliwość przesuwania wzdłuż osi pojazdu tj. możliwość rozmieszczenia ww. sprzętu medycznego wg uznania Zamawiającego w każdym momencie eksploatacji. Uwaga - Zamawiający nie dopuszcza mocowania na stałe uchwytów do ww. sprzętu medycznego bezpośrednio do ściany przedziału medycznego 11. Centralna instalacja tlenowa (bez butli): - minimum 2 gniazda poboru tlenu na ścianie lewej, monoblokowe typu panelowego - minimum 1 gniazdo poboru tlenu w suficie, monoblokowe typu panelowego 17

- przepływomierz wpinany do gniazda + nawilżacz - dwie małe butle tlenowe aluminiowe o poj. 2,7-3,0 l - uchwyt do 2 szt. małych butli tlenowych w przedziale medycznym - dwa reduktory z przepływomierzami do małych butli tlenowych 12. Podstawa (laweta) pod nosze główne posiadająca przesuw boczny, możliwość pochyłu o min. 10 stopni do pozycji Trendelenburga i Antytrendelenburga, (pozycji drenażowej), z wysuwem na zewnątrz pojazdu umożliwiającym wjazd noszy na lawetę, (podać markę i model). 13. Termobox stacjonarny do ogrzewania płynów infuzyjnych. 14. Zabudowany np. w szufladzie pojemnik termoizolacyjny o pojemności min. 2,5l zasilany z sieci 12V służący do przewożenia leków wymagających niskich temperatur (ok. 5 stopni C) VII. WYPOSAŻENIE POJAZDU ------- ------------------------------------ 1. Dodatkowa gaśnica w przedziale medycznym, młotek do wybijania szyb, nóż do przecinania pasów bezpieczeństwa. 2. Głośnik w przedziale medycznym podłączony do radia z wyłącznikiem 3. Kamera cofania + kamera w przedziale medycznym 4. Lampka na giętkim przewodzie w kabinie kierowcy po stronie pasażera 5. Dywaniki gumowe w kabinie kierowcy dla kierowcy i pasażera 6. Reflektory zewnętrzne, po bokach oraz z tyłu pojazdu, po 2 z każdej strony, ze światłem rozproszonym do oświetlenia miejsca akcji, włączanie i wyłączanie reflektorów zarówno z kabiny kierowcy jak i z przedziału medycznego. Reflektory typu LED. Reflektory automatycznie wyłączające się po ruszeniu pojazdu i osiągnięciu prędkości 30 km/h. 7. Sygnalizator cofania VIII. SPRZĘT MEDYCZNY ------- ------------------------------------ 1. KRZESEŁKO TRANSPORTOWE Z SYSTEMEM ZJAZDOWYM podać markę i model Wykonane z materiału odpornego na korozje i na działanie płynów dezynfekujących Wyposażone w min. 4 kółka jezdne przy czym przednie koła obrotowe, a tylne wyposażone w hamulce Wyposażone w składany system trakcyjny umożliwiający zjazd po schodach z tzw. hamulcem obciążeniowym tzn. im pacjent cięższy tym krzesło wolniej jedzie po schodach. Wyposażony w tylną ramę o regulowanej dł. i/wys. służącą do znoszenia i zjazdu po schodach Wyposażone w uchwyty przednie z regulacją długości Wyposażone w składane tylne rączki transportowe Wyposażone w składany podnóżek pod nogi pacjenta Z możliwością złożenia do transportu w ambulansie Ze stabilizatorem głowy pacjenta z możliwością dopasowania do wzrostu pacjenta Siedzisko i oparcie wykonane z mocnego materiału, odpornego na bakterie, grzyby, zmywalnego, dezynfekowanego. Wyposażone w min 2 pasy zabezpieczające umożliwiające szybkie ich rozpięcie, plus 1 kpl. pasów zapasowych waga max 15 kg z systemem zjazdu po schodach dopuszczalne obciążenie min 225 kg (podać max. obciążenie). 18

do oferty załączyć dokument potwierdzający zgodność z wszystkimi punktami aktualnej normy PN EN 1865-4 lub normy równoważnej IX. DODATKOWE UWAGI -------- ------------------------------------ Gwarancja na samochód bazowy min. 24 miesiące, na perforację min. 72 miesiące, na powłokę lakierniczą min 24 miesiące Gwarancja na zabudowę medyczną min. 24 miesiące Gwarancja na sprzęt medyczny min. 24 miesiące Odbiór w siedzibie Zamawiającego lub w miejscu uzgodniony z Zamawiającym (Zamawiający dopuszcza przyjazd ambulansem na kołach) Przy składaniu oferty Zamawiający wymaga świadectwa homologacji na ambulans bez załączników oraz deklaracji zgodności na ambulans typu B (załączyć do oferty), Folder ambulansu - pojazdu skompletowanego (załączyć do oferty), Zapewniamy pełny serwis gwarancyjny zabudowy specjalistycznej oraz pełny serwis gwarancyjny pojazdu bazowego w autoryzowanych stacjach obsług i napraw gwarancyjnych położonych nie dalej niż 150 km od siedziby Zamawiającego. *wypełnia Wykonawca * W kolumnie oznaczonej TAK/NIE należy wpisać zgodnie ze stanem faktyczny, kolumnę wypełnia Wykonawca, podanie odpowiedzi NIE spowoduje odrzucenie oferty ** Należy wypełnić kolumnę i podać szczegółowy opis oferowanego wyposażenia Zaoferowanie urządzenia o parametrach gorszych, niższych niż opisane powyżej parametry wymagane, niezbędne spowoduje odrzucenie oferty, jako niezgodnej z wymaganiami SIWZ. dnia..2019 r.... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 19

Nr spr. DT/01/2019 r. Załącznik nr 3. Oświadczenie Wykonawcy o braku przesłanek wykluczenia z postępowania składane na podstawie art. 25a ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (dalej ustawa P.z.p.)... (Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa) uczestniczący w postępowaniu w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawa 2 szt. ambulansów Specjalistycznych / S / i 1 szt. ambulansu Podstawowego / P / dla OCRM w Opolu oświadczam, że: 1. nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12 23 ustawy P.z.p. oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy P.z.p... (miejscowość), dnia. r.... LUB* Podpis przedstawiciela Wykonawcy upoważnionego do jego reprezentowania 2. zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy P.z.p. (należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13 14, 16 20 lub art. 24 ust. 5 ustawy P.z.p.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy P.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze:.. (miejscowość), dnia. r.... Podpis przedstawiciela Wykonawcy upoważnionego do jego reprezentowania * Wykonawca zobowiązany jest złożyć oświadczenie, zgodnie z pkt 1 (w przypadku, gdy nie podlega wykluczeniu) LUB złożyć oświadczenie, zgodnie z pkt 2 (w przypadku, gdy podlega wykluczeniu). Zamawiający uprzejmie informuje Wykonawców, iż nie należy podpisywać dokumentu jednocześnie w pkt 1 i pkt 2 20