UCHWAŁA NR XII/6/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU

UCHWAŁA NR XII/6/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1) (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.), na wniosek Burmistrza Miasta Bierunia, RADA MIEJSKA W BIERUNIU uchwala: 1. Wzory formularzy informacji i deklaracji podatkowych: 1) Załącznik Nr 1 - Wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości; 2) Załącznik Nr 2 - Wzór informacji w sprawie podatku rolnego; 3) Załącznik Nr 3 - Wzór informacji w sprawie podatku leśnego; 4) Załącznik Nr 4 - Wzór deklaracji na podatek od nieruchomości; 5) Załącznik Nr 5 - Wzór deklaracji na podatek rolny; 6) Załącznik Nr 6 - Wzór deklaracji na podatek leśny. 2. Wykonanie uchwały powierzyć Burmistrzowi Miasta Bierunia. 3. Traci moc uchwała Rady Miejskiej w Bieruniu Nr XIII/11/2011 z dnia 24 listopada 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych oraz uchwała Rady Miejskiej w Bieruniu Nr VI/11/2015 z dnia 25 czerwca 2015 r. w sprawie zmiany uchwały Rady Miejskiej w Bieruniu Nr XIII/11/2011 z dnia 24 listopada 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 1.01.2016 r. Przewodniczący Rady Miejskiej w Bieruniu Adam Rozmus 1) Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1/ dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992 r.), 2/ dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za użytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy ciężarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999 r.). Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 1

Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 1. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 3. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 4. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) B.1 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 6. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 7. Numer PESEL/REGON 8. Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL* 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta B.2 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 18. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 19. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 20. Numer PESEL/REGON 21. Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL* 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Numer domu / Numer lokalu 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 31. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji 3. zmiana okoliczności podatkowych powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 3 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m²) 1. grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. grunty pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777) i położonych na terenach, na których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. budynki mieszkalne ogółem, w tym; - kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m 32.... m 2 33.... ha 34.... m 2 35. m² 36...... m²... m 2 - kondygnacja o wysokości powyżej 2,20 m... m 2 * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. budynki związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki 37. mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej, - ogółem,... m 2 - kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m... m 2 - kondygnacja o wysokości powyżej 2,20 m 3. budynki o pow. do 250 m 2 lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne o pow. do 250 m 2 lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie: handlu detalicznego, gastronomii, usług świadczonych na rzecz ludności objętej wpisem do CEIDG - ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. budynki zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. budynki związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 6. budynki pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem, -kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m -kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m... m 2 38.... m 2... m 2... m 2 39.... m 2... m 2... m 2 40....m 2... m 2... m 2 41.... m 2... m 2....m 2 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 4 2

D.3 BUDOWLE - wartość 1. budowle - ogółem, - budowle sieci kanalizacji sanitarnej - pozostałe budowle 42....zł.....zł.....zł E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 43. Imię i nazwisko / podpis 44. Imię i nazwisko / podpis 45. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 46. Podpis osoby reprezentującej składających Numer telefonu kontaktowego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 47. Uwagi organu podatkowego 48. Identyfikator przyjmującego formularz 49. Data i podpis przyjmującego formularz Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 5 3

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 1. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B. DANE IDENTYFIKACYJNE GRUNTÓW 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 3. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 4. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) B.1 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 6. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 7. Numer PESEL/REGON 8. Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL* 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta B.2 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 18. nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 19.Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 20.Numer PESEL/REGON 21. Identyfikator podatkowy- NIP lub PESEL* 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Numer domu / Numer lokalu 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 31. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji 3. Zmiana okoliczności podatkowych powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. 1 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 6

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnię gruntu należy podać w hektarach fizycznych według ich rodzajów, zgodnie z danymi zawartymi w ewidencji gruntów i budynków. Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Użytki zielone I II III IV V VI Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb lub niezarybione Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na użytkach rolnych I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI RAZEM 2 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 7

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 32. Imię i nazwisko / podpis 33. Imię i nazwisko / podpis 34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok), telefon 35. Podpis osoby reprezentującej składających G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 36. Uwagi organu podatkowego 37. Identyfikator przyjmującego formularz 38. Data i podpis przyjmującego formularz 3 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 8

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 1. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B. DANE IDENTYFIKACYJNE GRUNTÓW LEŚNYCH 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 3. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 4. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) B.1 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 5. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 6. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 7. Numer PESEL/REGON 8. Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL* 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu/nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta B.2 DANE OSOBOWE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 18. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 19. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 20. Numer PESEL/REGON 21. Identyfikator podatkowy NIP lub PESEL* 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu/nr lokalu 28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 31. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji 3. zmiana okoliczności podatkowych powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 9 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych Wyszczególnienie sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako las. 1 2 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 4. Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 32. Imię i nazwisko / podpis 33. Imię i nazwisko / podpis 34. Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 35. Podpis osoby reprezentującej składających G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 36. Uwagi organu podatkowego 37. Identyfikator przyjmującego formularz 38.Data i podpis przyjmującego formularz Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 10 2

1.Identyfikator podatkowy składającego deklarację NIP lub PESEL *... 2. Klasa rodzaju działalności PKD... Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI na rok... 3. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 7. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 9.Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 10. Nazwa skrócona 11. Identyfikator REGON 12. Numer KRS B.1 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer domu / Numer lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP- wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 11 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m²) 1. grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. grunty pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3.pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz.1777) i położonych na terenach, na których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 23. Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Kwota podatku Miejskiej w Bieruniu 24. 25.... m 2...,... 26. 27. 28.... ha...,... 29. 30. 31.... m 2 32....m² D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. budynki mieszkalne ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20...,... 33. 34....,. 35. 36. 37.... m 2...,......m²...,......m 2...,... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 38. 39. 40. 2. budynki związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 3. budynki o pow. do 250 m² lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne o pow. do 250 m² lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie: handlu detalicznego, gastronomii, usług świadczonych na rzecz ludności, objętej wpisem do CEIDG, ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 4. budynki zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 5. budynki związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 6. budynki pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m...m²... m 2....m 2 41....m².....m².......m² 44....m 2... m 2... m 2 47....m 2... m 2... m 2 50.... m 2... m 2... m 2...,....,......,... 42. 43....,.......,......,.. 45. 46....,......,......,... 48. 49....,......,......,... 51. 52....,......,......,... Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 12 2

D.3 BUDOWLE 1. budowle sieci kanalizacji sanitarnej, 2. budowle pozostałe, (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych lub wartość rynkowa) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 53....zł 56...zł 54. 55....,. 57.,.. 58.... Obliczony w niniejszej deklaracji podatek należy wpłacać bez wezwania na indywidualny numer rachunku nadany podatnikowi w odrębnym zawiadomieniu lub rachunek budżetu gminy w 12 ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego, w terminach ustawowych. F. INFORMACJA O WYSOKOŚCIACH RAT PODATKU DEKLAROWANEGO DO ZAPŁATY NUMER RATY WYSOKOŚĆ RATY NUMER RATY WYSOKOŚĆ RATY I VII II VIII III IX IV X V XI VI XII G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 13 3

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 59. Imię 60. Nazwisko 61.Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 62. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego Osoba upoważniona do roboczych kontaktów z organem podatkowym / Nazwisko i imię, Numer telefonu/ I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 63. Uwagi organu podatkowego 64.Identyfikator przyjmującego formularz 65. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia podatku w ustawowych terminach deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.) Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 14 4

1. Identyfikator podatkowy składającego deklarację NIP lub PESEL *... Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na rok... 2. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 9. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON / Numer PESEL B.1 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 15 1

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych, zgodnie z danymi z ewidencji gruntów. Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Użytki zielone I II III IV V VI Grunty rolne zabudowane Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb lub niezarybione Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł / gr Wymiar podatku rolnego Rowy Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 16 2

Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI Razem (bez zwolnień) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych) Obliczony w niniejszej deklaracji podatek należy wpłacać bez wezwania w ratach proporcjonalnych, w terminach do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada na indywidualny numer rachunku nadany podatnikowi w odrębnym zawiadomieniu lub rachunek budżetu gminy. Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 17 3

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego Osoba upoważniona do roboczych kontaktów z organem podatkowym - nazwisko i imię, Nr telefonu I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmującego formularz 27.Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia podatku w ustawowych terminach deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.) Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 18 4

1.Identyfikator podatkowy składającego deklarację NIP lub PESEL*.... Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr XII/6/2015 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 26 listopada 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na rok... 2.Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. BURMISTRZ MIASTA BIERUNIA 43-150 BIERUŃ, RYNEK 14 B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Pełna nazwa podatnika / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 9. Nazwa skrócona Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby * Identyfikator podatkowy PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu z ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. 1 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 19

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazuje się powierzchnię gruntów w hektarach fizycznych / m², sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako las.) D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 x średnia cena drewna) z ha w zł/gr Ogólną kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych złotych (rubr. 2 x rubr.3) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe 3. Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. Imię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego osoba upoważniona do roboczych kontaktów z organem podatkowym / nazwisko i imię, nr telefonu/ G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Obliczony w niniejszej deklaracji podatek należy wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego do dnia 15 każdego miesiąca na indywidualny numer rachunku nadany podatnikowi w odrębnym zawiadomieniu lub na rachunek budżetu gminy. Pouczenie: W przypadku niewpłacenia podatku w ustawowych terminach deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn.zm.) 2 Id: 314263B9-890F-423B-B037-9983741F2270. Podpisany Strona 20