data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery transportowej We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Proszę o zaznaczenie tylko jednej z opcji, którego zadania wniosek dotyczy. W przypadku gdy wniosek dotyczy dwóch zadań proszę o wypełnienie drugiego wniosku. Obszar B zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych Obszar B zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Obszar B zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku Obszar B zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16 roku życia ) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy Obszar B zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności Wzrok Kończyny górne CZĘŚĆ I INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email: <2019> 1
B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email:. USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. Repet.Nr... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu: tak nie Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mopr.poznan.pl C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 07-S choroby układu oddechowego, układu krążenia 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby ukł. moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwoju <2019> 2
Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak nie dotyczy Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim) tak nie dotyczy porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) Osoba głuchoniewidoma nie dotyczy nie dotyczy E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu nie dotyczy (dzieci) / niezatrudniona/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy zatrudniona/y forma zatrudnienia: mia zatrudnienia (w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 3) Dane dotyczące pracodawcy: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:... Nr... prowadzący działalność rolniczą miejsce prowadzenia działalności:......... prowadzący działalność gospodarczą nr NIP:... nr REGON:... F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu Obecnie adresat programu jest : uczniem studentem słuchaczem inne. (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 2) Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:...Nr... adresat programu nie pobiera obecnie nauki <2019> 3
G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Wysokość dofinansowania (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi:. zł, tj.. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1) I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak, tj.:... <2019> 4
CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - zgodna ze specyfikacją / kosztorysem wypełnioną przez sprzedawcę/usługodawcę -Specyfikacja zakupu planowanego sprzętu lub jego elementów oraz oprogramowania, dot. Zadania 1, 3, 4, - szkolenie w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania wraz z nazwą podmiotu prowadzącego szkolenie dot. Zadania 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu Zadania 5 Aktywny Samorząd dot. Orientacyjna cena brutto RAZEM: B1/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 1 90% max 9.000 zł (dysfunkcja wzroku) 90% max 15.000 zł (dysfunkcja wzrokuurządzenia brajlowskie) 90% max 5.000 zł (dysfunkcja ruchu przynajmniej obu kończyn górnych) B2/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 2 100% max 2.000 zł (pozostali adresaci) 100% max 3.000 zł (osoba z dysfunkcją narządu słuchu) 100% max 4.000 zł (osoba głuchoniewidoma) <2019> 5
B3/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania Zadanie B 3 70% max 6.000 zł (dysfunkcja wzroku) B4/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 4 90% max 2.500 zł (dysfunkcja słuchu) B5/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 5 90% max 1.500 zł C/ Informacje dodatkowe Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy, (po podpisaniu umowy z realizatorem w przypadku zakupu na odległość (zakupy w sieci/sprzedaż internetowa)) Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)... Nr rachunku: <2019> 6
Dotyczy tylko zadania B 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności Czy adresat programu uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu elektronicznego i oprogramowania: NIE TAK, w.. roku w ramach Okres gwarancyjny w związku z zakupem upłynął: NIE TAK, w:... roku. Posiadany sprzęt był naprawiany w roku:..., Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w roku:... roku. Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym sprzętem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON) CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON. <2019> 7
3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 6. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego zgodnie z zapisami programu. 7. Oświadczam, że środki finansowe na pokrycie udziału własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON 8. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie otrzymałem(am) dofinansowania ze środków PFRON. 9. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) / nie uzyskałam (em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego. 10. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie ( byłem(am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 11. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać się / ubiegam się i będę w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 12. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 13. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. Poznań, dnia... Data Podpis * * Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. zaznaczyć właściwe <2019> 8
Dotyczy Obszaru B CZĘŚĆ IV Potwierdzenie przyjęcia wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Przyjęto dnia Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia Uzupełniono dnia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia (Adresata programu) oryginał/y do wglądu; Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku); Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał/y do wglądu- (dotyczy wyłącznie przy braku nr PESEL) Kserokopia/skan aktu urodzenia lub dowodu osobistego dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnejoryginał/y do wglądu; Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu; Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika oryginał/y do wglądu; Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 2 do wniosku); Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie/staż (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku); 9. Oferta cenowa lub kosztorys / faktura proforma 10. 11. 12. 13. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o rejestracji jako osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy ZAŚWIADCZENIE wydane przez lekarza specjalistę, o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 ważne 120 dni od daty wystawienia); UWAGA! nie dotyczy osób niepełnosprawnych, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności wydane z powodu dysfunkcji narządu wzroku lub słuchu Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej lub rolniczej..... data podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej <2019> 9