W N I O S E K MOPR VII

data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405302-2..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie/refundację w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery w poruszaniu się We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email: B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email:. USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. Repet.Nr... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu: tak nie <2019> 1

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mopr.poznan.pl C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 07-S choroby układu oddechowego, układu krążenia 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby ukł. moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwoju Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim) tak porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) Osoba głuchoniewidoma E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu (dzieci) / niezatrudniona/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy zatrudniona/y forma zatrudnienia: podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, zatrudnienia (w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 3) Dane dotyczące pracodawcy: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:... Nr... prowadzący działalność rolniczą miejsce prowadzenia działalności:......... <2019> 2

prowadzący działalność gospodarczą nr NIP:... nr REGON:... F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu Obecnie adresat programu jest : uczniem studentem słuchaczem inne. (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 2) Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:...Nr... adresat programu nie pobiera obecnie nauki G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Wysokość dofinansowania (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi:. zł, tj.. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1) I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak, tj.:... <2019> 3

CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Rodzaj przedmiotu dofinansowania - zgodny ze specyfikacją / kosztorysem wypełnionym przez sprzedawcę/usługodawcę Proponowane do dofinansowania lub refundacji koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny Orientacyjna cena brutto RAZEM: B/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt A w zł) Kwota wnioskowana (w zł) C/ Informacje dodatkowe Naprawa protezy kończyny górnej: w zakresie ręki III POZIOM 90% MAX 2.430 zł, przedramienia III POZIOM 90% MAX 5.400 zł, ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym III POZIOM 90% MAX 7.020 zł, Proteza kończyny dolnej: na poziomie podudzia III POZIOM 90% MAX 3.780 zł, na wysokości uda (także przez staw kolanowy) III POZIOM 90% MAX 5.400 zł, uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym III POZIOM 90% MAX 6.750 zł, Uzyskałem/ Adresat programu * uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej protezy kończyny? NIE TAK w. roku w ramach Użytkuję/ Adresat programu * użytkuje protezę kończyny? NIE TAK Okres gwarancyjny posiadanej protezy upłynął: NIE DOTYCZY NIE TAK Posiadana proteza była naprawiana NIE DOTYCZY NIE TAK, w dniu. roku Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE DOTYCZY NIE TAK kiedy?... Jakie problemy techniczne występują w związku z użytkowaniem protezy? Jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON: * - należy zaznaczyć właściwe <2019> 4

Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy, (na który zostaną przekazane środki w przypadku, gdy naprawy dokonano przed złożeniem wniosku oraz po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku) Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)... Nr rachunku: D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez adresata programu (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON) CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON. 3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 6. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie ( otrzymałem(am dofinansowania ze środków PFRON. <2019> 5

7. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego zgodnie z zapisami programu. 8. Oświadczam, że środki finansowe na pokrycie udziału własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON 9. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie ( byłem(am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 10. Oświadczam, że upłynął/ nie upłynął okres gwarancji udzielonej na użytkowaną przeze mnie protezę kończyny dolnej/górnej. 11. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać / ubiegam się i będę w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 12. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 13. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 14. Oświadczam, że uzyskałem(am) / nie ( uzyskałem(am w danym roku dofinansowana, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty dofinansowaniem. Poznań, dnia... Data Podpis * * Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. zaznaczyć właściwe <2019> 6

Obszar C zadanie 4 CZĘŚĆ IV Potwierdzenie przyjęcia wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Przyjęto dnia Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia Uzupełniono dnia 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego - oryginał/y do wglądu; 2. 3. 4. Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku); Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał/y do wglądu- (dotyczy wyłącznie przy braku nr PESEL) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu; 6. 7. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika oryginał/y do wglądu; Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 2 do wniosku); 8. Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie/staż (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku); 9. Oferta cenowa lub kosztorys / faktura proforma 10. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: 11. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o rejestracji jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy 12. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (jeśli dotyczy) 13. 14. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do formularza wniosku) Zaświadczenie lekarskie złożone przez wnioskodawcę do wniosku w 2017 roku, zachowuje ważność dla weryfikacji formalnej wniosku do dnia 31 grudnia 2018 roku Dokument potwierdzający prowadzenie działalność gospodarcza lub rolniczą. data.... podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej <2019> 7