Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.

Transkrypt

1 Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4- pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ImięNazwisko.. Data urodzenia..r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu.r. przez.. ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo.. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:.. e mail:... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:... właściwe zaznaczyć Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz 1

2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnika, opiekuna prawnego, rodzica) ImięNazwisko.. Data urodzenia..r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.r. przez.. ważny do r. PESEL... pełnomocnik opiekun prawny rodzic MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy. -.. Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... nr tel. komórkowego:.. e mail :... Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia repet. nr. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R choroby narządu ruchu 08-T choroby układu pokarmowego 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 Dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej Dysfunkcja narządu wzroku obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej porusza się na wózku inwalidzkim nie dotyczy osoba niewidoma osoba niedowidząca nie dotyczy Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy - Osoba głuchoniewidoma AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające) niezatrudniona/y bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:.. Adres miejsca pracy:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr., dokonanego w urzędzie:.. inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia wnioskodawcy Obecnie wnioskodawca jest uczniem studentem słuchaczem inne (np. żłobek, przedszkole) wnioskodawca nie pobiera obecnie nauki Dotychczas zdobyte wykształcenie wnioskodawcy dotyczy nie dotyczy podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne 3

4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku 1) Uzasadnienie wniosku wskazujące, na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez wnioskodawcę (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy na ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON) ) Czy przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub wykształcenia wnioskodawcy? nie tak (proszę wpisać uzasadnienie w jaki sposób przedmiot dofinansowania przyczyni się do podniesienia jakości wykonywanej pracy lub wykształcenia.)

5 3) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna - tak 2 przyczyny niepełnosprawności niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających - tak 3 przyczyny niepełnosprawności samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 4) Czy w przypadku przyznania dofinansowania - tak Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 5) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są - tak także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 6) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną opisane wniosek uzyska dodatkowe punkty w ocenie merytorycznej. dotyczy - tak (proszę opisać) tak (proszę opisać) ) Czy wnioskodawca jest osobą samotnie wychowująca dziecko/podopiecznego i mająca dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? 9) Czy wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018r. lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych - tak - tak 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich: Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Inne, jakie: RAZEM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy: Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON: ŁĄCZNIE 5

6 6. Informacje dodatkowe Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: PROTEZA NOGI, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka:... Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne? NIE TAK - w ramach (np. programu)... w...r. Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął: NIE TAK, w dniu:... r. Posiadana proteza była naprawiana w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu:... r. Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON wdanym roku, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie. 2. Informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 3. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6

7 6. W okresie ostatnich 3 lat nie uzyskałem pomocy ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne. 7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. Posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu Aktywny Samorząd jeśli dotyczy, 9. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania, 10. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON. 11. Przyjmuje do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON może nastąpić na wskazany rachunek bankowy wnioskodawcy lub na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przeze mnie faktury VAT. 12. Nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i Realizatora programu. 13. Bezzwłocznie zgłoszę informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku.... numer rachunku bankowego dnia... /... /20... r.. Miejscowość podpis Wnioskodawcy * *Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać 7. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu 2. W przypadku reprezentowania wnioskodawcy: - kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika, - kserokopia pełnomocnictwa notarialnego oryginały do wglądu - pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg załącznika nr 1) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 7

8 3. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu (PCPR) Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności/niepełnosprawności, zawierające opis schorzenia/ niepełnosprawności, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową wnioskodawcy: - zaświadczenie z PUP lub w przypadku zatrudnienia/staż sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku 7. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu 8. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad wnioskodawcą w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu; 9 Dwie oferty cenowe/dwa kosztorysy naprawy protezy wystawione przez dwie niezależne protezownie, dotyczące przedmiotu dofinansowania wraz ze specyfikacją (sporządzoną wg załącznika nr 6) 10 W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2018r. lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję) 11. Inne załączniki (należy wymienić) 8