N r w n i o s k u A 4. / 2 0 1 9 M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. 1.Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto wieś Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD SŁUCHU 03-L, stopień znaczny stopień umiarkowany Symbol niepełnosprawności ( dotyczy orzeczenia z innym kodem niż 03-L) stopień znaczny stopień umiarkowany AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:..
ZDOBYTE W YKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe tak inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)............................................................... RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął nie SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: RAZEM ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Orientacyjna cena brutto w zł) Wnioskowana kwota dofinansowania Kwota wnioskowana (w zł) Informacje uzupełniające Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok produkcji..., nr rejestracyjny... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu Użytkuję samochód marki... rok produkcji... nr rejestracyjny... na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.). Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka: rok produkcji..., nr rejestracyjny... NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU:..... CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU: NIE TAK w............ r ok u w r a ma ch.............................................................................................. a t a kż e w.................... ro k u w r a m ac h...........................................................................................................
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): UZASADNIENIE WNIOSKU (Należ y wskazać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji cel ów programu)........................ OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto.... dnia... /... /20... r.. podpis Wnioskodawcy Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 4. Zaświadczenie lekarskie dotyczy osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia (lekarz specjalista potwierdza, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. 5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ram ach pilotażowego program u Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu słuchu pacjenta (opis):..................... 4. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy ubytku słuchu powyżej 70 decybeli..., dnia...... (m ie jsco wo ś ć ) ( da ta ) pi e c zą tk a, nr i p o d pi s l ek a r za Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny
samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Średni miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2.
3. 4. 5. RAZEM Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych: ) 2) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 3) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wys ok ości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczon ymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Przypis nr 1 (przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia Oświadczenie Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego)....dnia.. 2019r..
Miejscowość czytelny podpis Wnioskodawcy Program finansowany ze środków PFRON Wzór karty ocen y mer yt or ycznej proszę nie wypełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU Nr wniosku.. Imię Nazwisko Wnioskodawcy.... KR YT ER IA O C EN Y W N IO SKU - p u n kt ac j a s t ał a Lic z b a pu n kt ów M a ks ym a l n a l i c zb a p u n kt ó w Pu n kt ac j a wn i os k u 1 Sto pi eń n ie p eł no spr a w no ś ci l ub orz ecz en i e r ó wn o w aż n e, z a kr es n i ep eł no sp r a w no ś ci : a ) b ) c ) d ) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) z n a c z n y ( I g r u p a i n w a l i d z k a ) 15 u m i a r k ow a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) 5 o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i d o 1 6 r o k u ż y c i a. o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n lu b z b r a k i e m o b u k o ń c z y n g ó r n y c h lu b n i e w id o m e 10 15 o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e 5 w y s t ę p u j e n ie p e łn o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c 2 A kty w no ść z a w od o wa : a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę z a t r u d n i e n i a ) 40 40 3 A kt ua ln i e r ea liz o wa ny et ap k sz t ał c en ia : 10 a ) s t u d i u j ą 10 b ) 10 u c z ą s i ę 10 40
4 Wy k sz t ał ce ni e OCENA MERYTORYCZNA W NIOSKU poz y ty wn a: L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w złoty c h ) Opinia eksperta ( o il e d ot yc z y) w r a z z m e r y t o r y c z n y m, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10 5 M iejs c e z am ie sz ka ni a a ) W i eś 15 15 6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r., w y n i k u d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10 7 Inn e kr y t er ia : a ) b ) c ) W n i os k o d aw c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m ow e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z ys k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10 W n i os k o d aw c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m ow y m W n i os k o d aw c y ( j e d e n p r z yp a d e k d o w yb o r u ) w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 20 w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a o s o b a 10 w yb o r u w y b o r RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-7) Ma. 145. Minimalny próg punktów umożliwiający bieżące udzielanie dofinan sowania - 40
ne ga ty wn a: Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku...... pieczątka i czytelny podpis eksperta DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA poz yt ywna negatywna kwota przyznanego dofinansowania..