DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Program finansowany ze środków PFRON N r w n i o s k u B 1. / W niosek O - po m o c w z a k u p i e s p e c j a l i s t y c z n e g o s p r z ę t u k o m p u t e r o w e g o w r a z z o p r o g r a m o w a n i e m Wypełnia Wnioskoda wca na rzecz podopi ecznego we wniosku należ y wypełnić wsz ystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dot ycz y. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):...

2 Program finansowany ze środków PFRON DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ PODOPIECZNYM DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma tak nie znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia

3 Program finansowany ze środk ów PFRON dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO nie dotyczy niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. ZDOBYTE WYKSZT AŁCENIE PODOPIECZNEGO podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe tak inne, jakie: OBECNIE PODOPIECZNY POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:...

4 Program finansowany ze środków PFRON INFORMACJE O KORZYST ANIU ZE ŚRODKÓW PFRON PRZEZ PODOPIECZNEGO Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA B1 Specyfikacja zakupu - p roszę wymienić sprzęt komputerowy, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania: Specjalistyczny sprzęt komputerowy i oprogramowanie: ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) RAZEM

5 Program finansowan y ze środków PFRON Informacje uzupełniające POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: NIE POSIADAM/PODOPIECZN Y NIE POSIADA* SPRZĘTU KOMPUTEROW EGO Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe:..... CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO i OPROGRAMOWANIA: NIE TAK w r ok u w r am a ch a t ak ż e w r ok u w r am ac h należy podkreślić właściwe Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł) INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):

6 Program finansowany ze środków PFRON UZASADNIENIE WNIOSKU Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto),... dnia... /... /20... r.. podpis Wniosk odawcy

7 Program finansowan y ze środków PFRON Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym- w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny. 3. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 4. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. Zaświadczenie lekarskie W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

8 Program finansowany ze środków PFRON... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) dysfunkcja narządu wzroku Pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) Pacjent ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy w oku lewym do:... stopni w oku prawym do:... stopni c) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): nie dotyczy w oku lewym wynosi:... w oku prawym wynosi:... d) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą: tak nie.., dnia ( mie jsco wo ś ć ) ( da t a) pi e c zą tk a, nr i po d p i s l ek a r za

9 Program finansowany ze środków PFRON Stem pel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ram ach pilotażowego program u Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 4. Imię i nazwi sko Pacjenta PESEL 6. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej st wierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych pieczątka, nr i Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej pieczątka, nr i

10 Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:... Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się: Inne schorzenia: pieczątka, nr i pieczątka, nr i pieczątka, nr i., dnia (m ie jsco wo ś ć ) ( d at a) pi e c zą tk a, nr i p o d pi s l ek a r za

11 Program finansowany ze środków PFRON Stem pel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ram ach pilotażowego program u Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu słuchu pacjenta (opis): Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy ubytku słuchu powyżej 70 decybeli..., dnia (m ie jsco wo ś ć ) ( d at a) p i e c zą tk a, nr i po d p i s l ek a r za

12 Program finansowany ze środków PFRON Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie

13 Pr ogr am f i n ans ow an y z e ś r od k ów PFR O N OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Przez średni miesięczny dochód brutto należy rozumieć średni miesięczny dochód brutto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Jeśli Podopieczny prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, Wnioskodawca składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie dochodów Podopiecznego. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Podopieczny mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. U wa ga! W pr z y pa dk u o s ó b sa m o d zi e l ni e g o s p o da ru ją c y c h, w o ś wia d c z e niu na l e ż y u w z gl ę d n ić da n e d ot y c zą c e ty lk o Po d o pi e c z n e g o. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): Średni miesięczny dochód brutto 1. Wnioskodawca/Podopieczny Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: RAZEM x niepotrzebne skreślić Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie....) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wys ok ości określonej jak dla zaległości podatkowyc h, liczon ymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

14 Program finansowan y ze środków PE RON Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia Program finansowan y ze środków PE RON

15 Wzór karty ocen y mer yt or ycznej proszę nie wypełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU Nr wniosku.. Imię Nazwisko Wnioskodawcy.... KR YT ER IA O C EN Y W N IO SKU - p u n kt ac j a s t ał a Lic z b a pu n kt ów M a ks ym a l n a l i c zb a p u n kt ó w Pu n kt ac j a wn i os k u 1 Sto pi eń n ie p eł no spr a w no ś ci l ub orz ecz en i e r ó wn o w a ż n e, z a kr es n i ep eł no sp r a w no ś ci : a ) b ) c ) d ) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) z n a c z n y ( I g r u p a i n w a l i d z k a ) 15 u m i a r k ow a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) 5 x o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i d o 1 6 r o k u ż y c i a. o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n lu b z b r a k i e m o b u k o ń c z y n g ó r n y c h lu b n i e w id o m e x o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e 5 x w y s t ę p u j e n ie p e łn o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c 2 A kty w no ść z a w od o wa : a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę z a t r u d n i e n i a ) x 3 A kt ua ln i e r ea liz o wa ny et ap k sz t ał c en ia : 10 a ) s t u d i u j ą 10 b ) x 10 u c z ą s i ę 10 x 4 Wy k sz t ał ce ni e b ) p o n a d g i m n a z j a l n e x 5 M iejs c e z am ie sz ka ni a a ) W i eś x 6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w l u b r., w y n i k u d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h x 7 Inn e kr y t er ia : a ) b ) c ) W n i os k o d aw c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m ow e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z ys k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10 W n i os k o d aw c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m ow y m W n i os k o d aw c y ( j e d e n p r z yp a d e k d o w yb o r u ) 20 w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 x w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a o s o b a 10 RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-7) Max Minimalny próg punktów umożliwiający bieżące udzielanie dofinansowania x x x x x x

16 OCENA MERYTORYCZNA W NIOSKU poz y ty wn a: ne ga ty wn a: L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w złoty c h ) Opinia eksperta ( o il e d ot yc z y) w r a z z m e r y t o r y c z n y m, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku pieczątka i czytelny podpis eksperta DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA poz yt ywna negatywna kwota przyznanego dofinansowania..