N r w n i o s k u A1. / M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu DANE PERSONALNE

Transkrypt

1 N r w n i o s k u A1. / M O D U Ł I - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu, we wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. 1.Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto wieś Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):...

2 STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:..

3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: tak OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... nie Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) RAZEM Orientacyjna cena brutto w zł) Wnioskowana kwota dofinansowania Kwota wnioskowana (w zł) Informacje uzupełniające Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...rok produkcji..., nr rejestracyjny... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu Użytkuję samochód marki... rok produkcji... nr rejestracyjny... na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.). Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)...jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka: rok produkcji..., nr rejestracyjny... NIE POSIADAM OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU POSIADAM NASTĘPUJĄCE OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU:... CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W ZAKUPIE OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU: NIE TAK w... roku w ramach a ta kże w roku w ramach

5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j. obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych, w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.) 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia. - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): ) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: wykazując osiągnięcia w nauce średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone. - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):

6 UZASADNIENIE WNIOSKU (Należy wskazać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto.... dnia... /... /20... r.. podpis Wnio skod awcy

7 Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 4. Zaświadczenie lekarskie dotyczy osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia (lekarz specjalista potwierdza, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. 5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

8 .. Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE w ydane do w niosku o dofinansow anie w ramach pilotażow ego programu Akt yw n y samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że następstwem schorzeń stanowiąc ych podstawę orzeczenia o niepełnoprawności jest dysfunkcja narządu ruchu. Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych pieczątka, nr i podpis lekarza Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych pieczątka, nr i Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej pieczątka, nr i Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:... pieczątka, nr i Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:... pieczątka, nr i Inne schorzenia:... pieczątka, nr i..., dnia......

9 ( mi e jscowość ) (d a ta ) p i eczątka, nr i pod p i s lek arza ort op ed y Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul. Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie

10 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Średni miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. x RAZEM Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości

11 określon ej jak dla zaległości podatko wych, liczon ymi od dnia przekazania do fin anso wania przez Realizato ra programu. Przypis nr 1 (przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

12 Oświadczenie Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego)..dnia r. Miejscowość. czytelny podpis Wnioskodawcy

13 Wzór karty oceny mery torycznej- proszę nie w ypełniać wzór karty o cen y merytoryczn ej- pro szę nie wyp ełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU Nr wniosku.. Imię nazwisko Wnioskodawcy.. KRYTERIA OCENY W NIOSKU - pu nktacja s t ała Liczb a punktów M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w Punktacja wniosku 1 Stopień niepełno spr aw ności lub orzeczeni e rów now ażne, zakres niep ełnosp raw ności: a ) s t o p i eń niepełn o s p r a w n ośc i z n a c z n y ( I g r u p a 15 X i n w a l i d z k a ) 5 X b ) ( j e d e n s t o p i eń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) o s o b y z d y s f u n k c ją 2 n k oń c z y n l u b z b r a k i e m o b u k oń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e X c ) o s o b y p o r u s z a ją c e s ię na w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e w y s tępu j e n i e p e ł n o s p r a w n ość s p r zęż o n a ( w ięce j n iż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n oś c i w y n i k a jąca z d ) p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n iż wy m i e n i o n a w l i t a - c 2 Ak t yw ność z aw odow a: b ) 5 X o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g lędu n a o k r e s i f o r mę z a t r u d n i e n i a ) X 3 Ak tu alnie realizow an y et a p kształ cenia: a ) s t u d i u ją 10 X b ) U c zą s ię w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5 15 X c ) U c zą s ię m a ją c m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5 4 W yk ształcenie b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5 X 5 M i ejsce zamiesz kania: x a ) W i eś x o s o b y p o s z k o d o w a n e w l u b r., w y n i k u 6 d z i a ł a n i a ży w i o ł u l u b z d a r z eń l o s o w y c h x 7 I nne kr yt e ria: a ) b ) d ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c iągu osta t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i 5 x 10 W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e ( j e d e n p r z y p a d e k d o w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 X w p r z y p a d k u w ięce j n iż j e d n a 10 o s o b a RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-6) Max Minimaln y próg punktów umożliw iając y bieżące udzielanie dofinansowania X x X x x

14 OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU poz yt yw n a: negat yw n a: L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w zł o t y c h ) Opinia eksperta (o ile dotyc zy ) w r a z z m e r yt o r yc z n ym, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z yc h z a s t r z eż eń Pieczątka imienna, data, podpis pracownika data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 2017 r. (o ile dotyczy) DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOW ANIA pozytywna negatywna kwota przyznanego dofinanso wania..