N r w n i o s k u C 3. /

Transkrypt

1 N r w n i o s k u C 3. / MODUŁ I d o f i n a n s o w a n i e z a k u p u p r o t e z y k o ń c z y n y, w k t ó r e j z a s t o s o w a n o n o w o c z e s n e r o z w i ą z a n i a t e c h n i c z n e Wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu we wniosku należy wypełnić wszyst kie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyc zy. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy : samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... 1

2 STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia Wnioskodawca nie może poruszać się samodzielnie za pomocą wózka o inwalidzkiego o napędzie ręcznym tak nie AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. 2

3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: tak OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE 3

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Specyfikacja zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji: w zakresie ręki przedramienia ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym nie PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji: na poziomie podudzia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały): 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania PROTEZA KOSZTY DOJAZDU NA SPOTKANIE Z EKSPERTEM PFRON ŁĄCZNIE 6. Informacje uzupełniające Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka:... Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: NIE POSIADAM PROTEZY OD ROKU:... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ (rodzaj/opis techniczny): CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE PROTEZY: NIE TAK w... roku w ramach... a także w... roku w ramach... 4

5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j. obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych, w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.) 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia. - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): ) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: wykazując osiągnięcia w nauce średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone. - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):

6 UZASADNIENIE WNIOSKU (Należy wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu ) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10%. ceny brutto),... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy 6

7 Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze z m.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób w e wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 4. Zaświadczenie lekarskie 5. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7

8 ... Stem pel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w j ęzyku polskim 1. Imię i nazwi sko Pacjenta PESEL 3. Stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Amputacja w zakresie ręki pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a Amputacja w zakresie przedramienia pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a Amputacja w zakresie ramienia z wyłuszczeniem w stawie barkowym Amputacja na poziomie podudzia Amputacja na wysokości uda (także przez staw kolanowy) Amputacja w zakresie uda z wyłuszczeniem w stawie biodrowym pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a pi ec z ąt k a, nr i p od p is l ek ar z a Przyczyna amputacji kończyny : uraz inna, jaka: Aktualny stan procesu chorobowego: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku zaopatrzenia w protezę, w której zastosowane zostaną nowoczesne ro , dnia (miejscowość ) (data) pieczątka, nr i podpis lekarza 8

9 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie 9

10 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Średni miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. x RAZEM Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wys ok ości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczon ymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 10

11 Przypis nr 1 (przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia 11

12 Oświadczenie Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na dofinansowanie zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego)...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy 12

13 OCENA MERYTORYCZNA W NIOSKU Wzór karty ocen y meryt or yc znej - pros zę nie wypełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU Nr wniosku.. Imię nazwisko Wnioskodawcy.. KR YT ER IA O C EN Y W N IO SKU - p u n kt ac j a s t ał a Lic z b a pu n kt ów M a ks ym a l n a l i c zb a p u n kt ó w Pu n kt ac j a wn i os k u 1 Sto pi eń n ie p eł no spr a w no ś ci l ub orz ecz en i e r ó wn o w aż n e, z a kr es n i ep eł no sp ra w no ś ci : a) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś ci z n a c z n y ( I g r u p a i n w a l i d z k a ) ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) u m i a r k ow a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) b) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n lu b z b r a k ie m o b u k o ń c z y n g ó r n y c h lu b n i e w id o m e 10 c) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e w y s t ę p u j e n ie p e łn o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z d) p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c 2 Akty w no ść z a w od o wa : b) o s o b a z a t r u d n i o n a (be z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę z a t r u d n i e n i a ) Akt ua ln i e r ea liz o wa ny et ap k sz t a ł c en ia : 15 X 5 X X 40 X 5 X x 5 a) s t u d i u j ą 10 X b) U c z ą s i ę w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5 15 X c) U c z ą s i ę m a j ą c m i ej s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5 X 4 Wy k sz t ał ce ni e b) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5 X 5 M iejs c e z am ie sz ka ni a: x a) W i eś x 6 Inn e kry t er ia : a) b) d) W n i os k o d aw c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m ow e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z ys k a l i 5 W n i os k o d aw c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e ( j e d e n p r z yp a d e k d o w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 X w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a 10 x o s o b a RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-6) Max Minimalny próg punktów umożliwiający bieżące udzielanie dofinansowania X x X Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ r. (o ile dotyczy) 13

14 poz y ty wn a: ne ga ty wn a: L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w złoty c h ) Opinia eksperta ( o il e d ot yc z y) w r a z z m e r y t o r y c z n y m, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń Pieczątka imienna, data, podpis pracownika data i czytelny podpis eksperta DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA poz yt ywna negatywna kwota przyznanego dofinansowania.. 14