Załącznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 1 - Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego L.p. Nazwa artykułu Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 38 0,00 0,00 0,00 0,00 Trzpień bezcementowy anatomiczny 2. Głowa metalowa o średnicy 28 mm, 32 mm 3. Panewka bezcementowa press-fit 4. Wkład panewki polietylenowy z przeciwutleniaczem OPCJONALNIE Trzpień bezcementowy typu short 2. Trzpień rewizyjny 3. Głowa ceramiczna 4. Głowa metalowa o średnicy 36 mm 5. Panewka bezcementowa z 15 stopniowym okapem 6. Wkład panewki ceramiczny 7. Śruby do panewki 8. ostrza do napędu
Wartość brutto 38 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 2 - Endoproteza cementowa stawu biodrowego z panewką biopolarną L.p. Nazwa artykułu Endoproteza cementowa stawu biodrowego Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 28 0,00 0,00 0,00 0,00 Trzpień cementowy anatomiczny 2. Głowa metalowa 3. Panewka biopolarna Korek 2. Zestaw do płukania 3. ostrze do napędu 4. Cement z gentamecyną 1 x 40 g 5. Cement z gentamecyną 1 x 20 g 6. Mieszalnik do cementu Wartość brutto 28 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 2. Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -.
.... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 3 - System rewizyjny L.p. Nazwa artykułu Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 1 0,00 0,00 0,00 0,00 System rewizyjny Panewka dwumobilna cementowa 2. Wkładka mobilna polietylenowa 3. Głowa metalowa OPCJONALNIE Panewka dwumobilna bezcementowa 2. Panewka bezcementowa tytanowa rewizyjna 3. Wkładka polietylenowa 4. Augment 5. Śruba 6. Kosz Kerboull odbudowy dna panewki 7. cement rewizyjny z 2 antybiotykami 8. spacer kolanowy 9. spacer biodrowy 10. płyta 1 kabel 12. łacznik
13. mieszalnik do cementu Wartość brutto 1 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 3 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załacznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 4 - Endoproteza stawu kolanowego całkowita L.p. Nazwa artykułu Endoproteza stawu kolanowego całkowita Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Komponent udowy cementowany 2. Komponent piszczelowy cementowany 3. Wkładka stawowa polietylenowa Opcjonalnie Komponent udowy bezcementowy 2. Komponent piszczelowy bezcementowany 3. Komponent udowy antyalergiczny 4. Komponent piszczelowy antyalergiczny 5. Ostrze do napędu 6. zestaw do płukania 7. bateryjny jednorazowy zestaw do płukania 8. Cement z gentamecyną 1 x 40 g Wartość brutto 2 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 4 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu.
UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załacznik nr 2 -Formularz Cenowy PAKIET NR 5 - Endoproteza rewizyjna stawu kolanowego L.p. Nazwa artykułu Endoproteza rewizyjna stawu kolanowego Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Komponent udowy cementowany 2. Komponent piszczelowy cementowany 3. Wkładka stawowa polietylenowa 4. Trzpień ( przedłużka ) udowy 5. Trzpień ( przedłużka ) piszczelowy 6. Podkładka ( bloczek) udowa 7. Podkładka (bloczek) piszczelowa 8. Adapter offsetowy 9. Kołnierz piszczelowy 10. Skrzydełka antyrotacyjne cement z dwoma antybiotykami
2. zestaw płuczący 3. Ostrze do napędu. Wartość brutto 1 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 5 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 6 Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego L.p. Nazwa artykułu Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 65 0,00 0,00 0,00 0,00 Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego Trzpień prosty 2. Głowa metalowa o średnicy 28mm, 32 mm 3. Panewka bezcementowa 4. Wkład polietylenowy OPCJONALNIE Głowa ceramiczna 2. Głowa metalowa o średnicy 36 mm 3. Ząślepka do panewki 4. Śruba o długości 20 mm do 50mm 5. Wkładka ceramiczna Wartość brutto 65 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 6 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu.
UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz Cenowy PAKIET NR 7 - Endoproteza cementowa stawu biodrowego L.p. Nazwa artykułu Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 3 0,00 0,00 0,00 0,00 Endoproteza cementowa stawu biodrowego Trzpień prosty 2. Panewka cementowa 4. Głowa metalowa o średnicy 28 mm 5. Korek do zamknięcia kanału szpikowego Opcjonalnie 6. Cement z gentamecyną 1x 40 g Wartość brutto 3 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 7 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -.
.... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz Cenowy PAKIET NR 8 - Endoproteza rewizyjna bezcementowa stawu biodrowego L.p. Nazwa artykułu Endoproteza rewizyjna bezcementowa stawu biodrowego Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Trzpień 2. Głowa metalowa o średnicy 28mm, 32 mm 3. Panewka bezcementowa 4. Wkład polietylenowy Opcjonalnie Głowa ceramiczna 2. Głowa metalowa o średnicy 36 mm 3. Śruba o długości od 20 do 50 mm ze skokiem co 5mm, przeznaczona do mocowania panewki 4. Zaślepka do panewki 5. Wkładka ceramiczna Wartość brutto 1 kompletu stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 8 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu.
UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załacznik nr 2- Formularz Cenowy PAKIET NR 9 - Endoproteza rewizyjna bezcementowa stawu biodrowego, modularna L.p. Nazwa artykułu Endoproteza rewizyjna bezcementowa stawu biodrowego, modularna Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Trzpień 2. Komplet krętarzowy 3. Skrzydło proksymalne 4. Śruba do regulowania trzpienia Wartość brutto 1 kompletu stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 9 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -.
.... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz Cenowy PAKIET NR 10 - Endoproteza całkowita stawu kolanowego L.p. Nazwa artykułu Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 65 0,00 0,00 0,00 0,00 Endoproteza całkowita stawu kolanowego Element udowy 2. Element piszczelowy 3. Wkładka polietylenowa Opcjonalnie Wkładka umożliwiająca półwiązanie 0,00 0,00 protezy szt. 1 0,00 Implant rzepki osadzony na 0,00 0,00 2. cemencie w 4 rozmiarach szt. 1 0,00 3. Cement z gentamecyną 1x 40 g 4. Ostrze do napędu Wartość brutto 65 kompletów stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 10 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -.
.... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załacznik nr 2 - Formularz Cenowy PAKIET NR 11 - Endoproteza rewizyjna całkowita stawu kolanowego L.p. Nazwa artykułu Numer katalogowy Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT C x D =E Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F Endoproteza całkowita stawu kolanowego kpl. 1 0,00 0,00 0,00 0,00 Element udowy 2. Element piszczelowy 3. Wkładka polietylenowa 4. Trzpień przedłużający Opcjonalnie Podkładki udowe 2. Kołnierz udowy 3. Adapter 4. Sruba mocująca 5. Podkładki piszczelowe 6. Cement kostny z 2 antybiotykami 7. Implant rzepki 8. Trzpień przedłużający 30 mm, 60 mm, piszczelowy, cementowy 9. Ostrza do napędu
10. Cement z gentamecyną Wartość brutto 1 kompletu stanowi cenę oferty w Pakiecie nr 11 Pozostałe pozycje należy wycenić w podany sposób. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zakupu w trakcie realizacji umowy pojedyńczych pozycji z kompletu, maksymalnie do wartości pakietu. UWAGA! Brak wypełnienia kolumny -Numer katalogowy-, -Nazwa handlowa- i -Producent- wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: nie stosuje. W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiajacego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego -..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy PAKIET NR 12 - Implanty do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego i system szycia łąkotek L.p. Nazwa artykułu Implanty do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Mocowanie w części piszczelowej wchłanialny lub niewchłanialny dwuelementowy ( śruba interferencyjna i osłonka chroniąca przeszczep przed uszkodzeniem w czasie mocowania ) dający kontakt przeszczepu z kanałem piszczelowym 360 stopni Numer katalogowy Nazwa handlowa i producent J.m. Ilość Cena netto za 1 sztukę Wartość netto stanowiąca iloczyn A x B = C VAT % Kwota VAT Wartość brutto stanowiąca sumę C + E = F A B C D E F kpl. 20 0,00 0,00 0,00 Implanty do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Mocowanie w części udowej: implant udowy biowchłanialny, podwójny, typu rozpierająco - wiszący, dający kontakt przeszczepu z kanałem 360 stopni, mocowanie poprzeczne do długiej osi kanału udowego. kpl. 20 0,00 0,00 0,00 2.
3. Zestaw do szycia łąkotek pozwalający na szycie techniką ALL INSIDE w dowolnej konfiguracji: wertykalnie, skośnie. Podwójny implant wykonany z PEEK, częściowo biowchłanialny, osadzony na igle dostępnej w trzech rozmiarach: 0,12,27 stopni kąta zagięcia. kpl. 8 0,00 0,00 0,00 Aplikator do wprowadzania implantu kpl. 4 0,00 0,00 0,00 4. Razem 0,00 0,00 Brak wypełnienia kolumny "Numer katalogowy" i "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp. W przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: "nie stosuje". W przypadku, gdy nazwa handlowa zaoferowanych artykułów pokrywa się z nazwą podaną przez Zamawiającego należy wpisać zwrot - Jak u Zamawiającego..... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy