^płynetotiobirurahaey Miasta Zgierza * Dziennik Ustaw Nr 34 2219,..,, r /jf,,,(a,j!lm 2 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U, z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2, Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282} Załącznik nr 1 radnego gminy jz^^ dn\»<*t*:..*?.?,t (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyezv". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową, 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ^ A ^ ^ S ^ ^ d ^ ^ C. w 4»<**> *?CX3 *7J S<ŁOty /^ryo^/o. lmiejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym <Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz, 282 Zasoby pieniężne: ^ środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:..^?,...f?,s.?..a..*:c.<^. ^ ^ 7.... ^. ^. ^....!! ^ ^....... środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ~ papiery wartościowe:...^p.?!.^?.^ '^&Z:*f*Ś&l na kwotę: S^s^ *...6r?^ II. 1. Dom 8&?&$ł^\m*Ą$-7 m 2, o wartości: A^.Ay?^\.^^^.Z^Z%^ fytut prawny; ^^^.^^Xf^n.^k.\..,.7Tm^f!.r.^,^.fh,. 2. Mieszkano powie/zchni:.,.^3./...'t.9..., m 2, o wartości: ^S(SS./JĄ.A. *?5^^^.f. tytut prawny:.t^!7r3w*łęrjit?f?^. ę^rtm?'.?t...j^^f!?.*!^?^..f^rf^?! Ifr?.ję?^r.ięT,... fe?^^sfr.t'?^.'^r^r?,'ti7.ff^'.*.?.*..t^t? i > 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: powierzchnia:...źł.f.2...fz3; o wartości: rodzaj zabudowy:.. fc!s3ctttk...^ tytut prawny: t^/^tft/:,^.r?.^tl^.^y.z^^.. Z tego tytułu osiągnąłem (ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:,..m,.!tt&t...?..?.fy.,.. < 4. Inne nieruchomości: ^oty^^y*. oio^oj-m. <&*y><sv,a^.c 9 St^c *c/& A U P U, t/~syy, powierzchnia:.&.?.q..tt..^.,j&jl ^ o wartości:..^.^ f^.v?.'...4^.9.<3^^ tytuł prawny:...f^/j.?^.^.f7.??^i..^.^ś^.^. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów:.^.?.../!l?:.?f^.,?..( l S^f!! udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:, Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów:., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: /V/ e yc> OO iq.of<t\ nrt akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:, Z tego tytułu osiągnąłemłęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: V. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości:, /źfe...!=*!!z??,2. Nabyłem(am) inabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo;,<^,«r,...,,^5^q.&,^/t?. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście...!^zzzzz^zz7.. wspólnie z innymi osobami.cf.^,..., <&te.?.z%. Z tego tytułu osiągnąłemłęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..ć '.....,Sf.P.f!3?.yt.. 2, Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście, wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłemłęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. W spółkach handlowych {nazwa, siedziba spółki): ^^T...-^/^.^^ ^-7/C7^~ 0 0 - *0 ć*'<-vrr 'Oto m^>' t_» ć<2 a>"?/ jestem członkiem zarządu (od kiedy):...<yr.*.«^.?.^,^...s?^~fr^
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):..f.^.^^^^ d c 2e. 11. 2e/*r, c* r7/c7~sp» «««& tzco*?, o<v 25~. 03. oio ef.ff.zci jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.m&^jtśjz*^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości;..^?<^^^ff?..^..^^...^f?....fi!fi?... ^ ; c ^» «^ / ^» ^ <^*>-y A «r^^o «* o - ;? ^ ' ^ S*"S? zt?eo,t Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia łub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: r?..t.3.,3t& /.. (^sth»nrt^. O?ŚD a*?/src^atoiił/* /^y-i^"^ Ofmto/crrre**»^gfl/f»7T*»^***V^* w^'" *f*/ica) IX. Składniki mienia ruchomego o wartościpowyżej 10000 złotych (w przypadjw pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): łjs&^.ff.c.^«.^...fa.^.9^ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): "^""iśissis Z J Z Z Z Z Z Z Z Z Z
Dziennik Ustaw Nr 34-2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. A-7 ćst (miejscowość, data) (podpis)